Диетотерапия больных хроническим диффузным гломерулонефритом

Диетотерапия проводится в сочетании с медикаментозной терапией, особенно если имеют место признаки активности патологического процесса, а также с общими воздействиями на организм, влияющими преимущественно на нервную систему.

Диетический режим при этом строится по тому же принципу, что и при лечении больных острым гломерулонефритом, т. е. в диете ограничивается содержание поваренной соли, белка и жидкости, однако степень ограничения зависит от преобладания того или иного синдрома и уровня хронической почечной недостаточности.

При хроническом нефрите с преобладанием нефритического синдрома и выраженными явлениями азотемии целесообразно назначать больным рацион, содержащий 20-30 г белка, 2-3 г поваренной соли, около 1 л жидкости. С учетом этих требований применяется картофельная диета, получившая широкое применение, хотя она и не отвечает полностью требованиям, предъявляемым к рациону этих больных. Основной особенностью этой диеты является малое содержание белка, достаточное количество незаменимых аминокислот, особенно необходимых для нормального хода обменных процессов и репаративных реакций в клетках и тканях. Содержание белка в диете колеблется от 18 до 20 г при достаточном количестве жиров, углеводов и поваренной соли.

Диета состоит из 1 кг картофеля (нетто), 300 г овощей и фруктов (набор определяется временем года), 120 г жиров (50 г растительного и 70 г сливочного масла) и 50 г сахара.

И. А. Пронченко и В. Т. Сахатвалиева предложили смешанный вариант картофельной диеты.

В Клинике лечебного питания (Ю. Ф. Куликов) был разработан вариант малобелковой диеты для больных с выраженными явлениями хронической недостаточности почек. Приводим примерное меню (табл. 101).

Длительность пребывания больных хроническим нефритом с выраженными признаками почечной недостаточности на рационе, содержащем 20 г белка, определяется скоростью наступления лечебного эффекта. Иногда приходится 1-2 и более месяцев держать больных на этом варианте диеты, а затем по мере снижения азотемии, нормализации электролитного состава крови и повышения экскреторной функции почек переводить их на рацион, содержащий 40-60 г белка.

Меню этого рациона напоминает меню диеты № 7а, в которой в два раза увеличено содержание белка путем включения в рацион белковых блюд на завтрак или ужин и увеличения количества белка в обед.

Диета № 7б, содержащая 40-60 г белка, для больных хроническим нефритом с нефротическим синдромом и признаками хронической почечной недостаточности является основной и ее следует назначать на продолжительное время.

В терминальной стадии хронического нефрита с резко нарушенной азотовыделительной функцией почек и нарастающей азотемией сохраняется принцип ограничения до 20-30 г белка в рационе, но допускаются почти нормальное содержание в нем поваренной соли (10-12 г) и несколько повышенное количество ; жидкости (до 2-2,5 л).

Диетическое лечение больных хроническим нефритом с нефротическим синдромом и больных амилоидной и липоидной дистрофией, которые, особенно последняя, часто сочетаются с нефритом, строится с учетом их патогенеза и клинических проявлений болезни.

Ведущими симптомами при амилоидно-липоидной дистрофии являются: отеки, порой массивные, изолированные или в виде общей водянки, протеинурия, достигающая 60‰, т. е. до 30-50 г в сутки, постепенно нарастающая кахексия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия и гиперхлоремия (выделение поваренной соли из организма резко снижается).

Поэтому диета для больных с липоидно-амилоидной дистрофией без выраженных явлений почечной недостаточности строится на следующих принципах:

1. высокое содержание полноценного белка;
2. резкое ограничение натриевых солей и прежде всего поваренной соли;
3. менее строгое ограничение жидкости, жира, пряностей и острой пищи;
4. введение солей антагонистов натрия (мочегонных препаратов и особенно солей калия в виде продуктов);
5. повышенное введение добавочных факторов питания - прежде всего витаминов.

Целесообразно включать в диету 1,5-2 г белка на 1 кг веса тела (без отеков). Наиболее полноценным является белок молока, мяса, творога и яиц. Молоко содержит мало натриевых соединений и значительное количество ионов калия и кальция. Для повышения питательной ценности диеты 50% белка должно быть животного происхождения.

Витамины, особенно A, группы B и C, вводятся в повышенном, по сравнению с общепринятой нормой, количестве.

Повышение протеинурии не должно быть причиной для отмены белковой диеты.

Поваренной соли в рационе должно содержаться 2-3 г (это количество содержится в продуктах).

Для сдабривания пищи следует применять кислые фруктовые соки, лимоны, горчицу, хрен, перец, уксус, томаты, а также тмин, мак, укроп, петрушку, каперсы и др.

Количество жидкости около 1 л.

В силу того, что гиперхолестеринемия преимущественно эндогенного генеза, нет большой необходимости значительно уменьшать квоту жира в диете. Однако целесообразно включать в нее липотропные факторы.

Временное повышение альбуминурии под влиянием белковой диеты не должно вызывать особой тревоги, так как, почти как правило, после уменьшения в рационе белка протеинурия снижается. Е. М. Тареев указывает, что при достаточном введении белка и калорий в организме больных липоидной дистрофией задерживается большое количество азота без повышения содержания остаточного азота крови.

Весь рацион, в том числе и хлеб, готовится без добавления соли. Вкус малосоленой пищи улучшается путем добавления различных соков (лимонный, апельсиновый, сливовый, томатный) или зелени (укроп, петрушка).

В настоящее время широко рекламируются заменители поваренной соли в виде смеси хлорида калия, аммония, холина и трикальций-фосфата ("Co-salt"). Но можно с успехом применять хлористый калий, если нет явлений почечной недостаточности. При задержке в организме жидкости можно назначать на несколько (3-4) дней калиевую диету или разгрузочные тыквенные, арбузные, банановые и другие дни.

Хронические заболевания почек, не сопровождающиеся азотемией, отеками и гипертонией, не требуют особых ограничений. Диета таких больных должна быть полноценной, разнообразной, содержать физиологические нормы белков, жиров, углеводов, поваренной соли, минеральных веществ и витаминов.

Диетотерапия больных, страдающих почечнокаменной болезнью, заключается в менее строгом ограничении содержания основных пищевых веществ. Так как при этом заболевании в клинической картине доминирует не почечная недостаточность, а нарушение липидно-минерального обмена, диету составляют с учетом особенностей метаболических нарушений, в частности химического состава камней и реакции мочи.

Если отмечается мочекислый диатез, в диету рекомендуется включать преимущественно растительные продукты - овощи, фрукты, ягоды, бобовые, а из животных продуктов - молоко и молочные продукты с тем, чтобы изменить реакцию внутренней среды в щелочную сторону. Необходимо при этом ограничивать в рационе количество мяса, рыбы (особенно морской), мясных бульонов. В случае оксалатурии нужно исключать из рациона продукты, содержащие щавелевую кислоту и кальций (петрушка, салат, щавель, шпинат). При фосфатурии, когда с помощью диеты необходимо изменить реакцию внутренней среды организма в кислую сторону, целесообразно включать в рацион мясо, яйца, крупу, хлеб, в которые входят сера, фосфор и хлор. Количество овощей и фруктов, содержащих большое количество кальция, наоборот, нужно ограничивать.

Следует иметь в виду, что построение диеты для больных острым или хроническим нефритом, как и другими заболеваниями почек, необходимо согласовать со всем комплексом лечебных мероприятий. При болезнях почек широко применяются антибиотики и особенно гормональные препараты, обладающие широким спектром действия на организм, которые требуют соответствующих коррекций в диете этих больных. Существенно влияют гормональные препараты и на соотношение глюкокортикоидов и минералокортикоидов, и на изменение равновесия в организме калия и натрия. Поэтому в рацион включают продукты, богатые солями калия. Под влиянием кортикостероидов быстро наступает диуретический эффект при нефротическом синдроме. Этот эффект особенно велик, когда гормональные препараты назначают на фоне диеты с высоким уровнем белка.

В этом разделе изложены основные принципы диетотерапии наиболее часто встречающихся заболеваний почек, при которых перечисленные выше диетические режимы необходимо применять дифференцированно с учетом стадии и фазы болезни, степени и характера почечной недостаточности, а также сопутствующих заболеваний и особенностей медикаментозной терапии. Естественнно, врач в каждом отдельном случае может и должен внести соответствующие уточнения и дополнения в общие рекомендации по диетотерапии больных, страдающих заболеваниями почек, не нарушая основных принципов построения диетического режима.