XVI. Лечебное питание при заболеваниях почек

Учение о болезнях почек в последнее время обогатилось значительными достижениями в области изучения как физиологии, так и особенно патофизиологии, клиники и диагностики различных почечных синдромов. Значительно углубилось и расширилось понимание механизма развития почечной недостаточности при воспалительных и дистрофических поражениях почек.

Принципиально новым представляется аутоиммунный генез воспалительных заболеваний почек. Существенно углубилось понимание патогенеза поражения почек при гипертонической болезни, атеросклерозе, различных инфекционных заболеваниях, а также интоксикациях.

Достижения современной нефрологии способствовали усовершенствованию классификационной схемы заболеваний почек. Разработанная в СССР под руководством Е. М. Тареева классификация болезней почек построена по клинико-патогенетическому принципу. По этой классификации все заболевания почек делятся на аутоиммунно-аллергические, дистрофические, инфекционные, токсикоинфекционные, канальцевые (метаболические) поражения, поражения почек при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сердечная недостаточность.

В классификацию включены урологические заболевания почек и окклюзионные поражения главных почечных артерий, как врожденные, так и приобретенные. Естественно, что в этой схеме нашли отражение наиболее изученные в клинико-патогенетичееком отношении заболевания почек.

Однако практическому врачу чаще приходится встречаться с наиболее распространенными формами заболеваний почек. К ним следует отнести диффузный и очаговый гломерулонефрит, васкулиты, чаще всего при коллагеновых заболеваниях, амилоидоз почек, пиелонефрит, острые токсикоинфекционные поражения почек, патологию почек при гипертонической болезни и атеросклерозе, диабете, почечнокаменную болезнь и др.

Диффузный гломерулонефрит - наиболее распространенная и тяжелая по своим последствиям болезнь почек. Различают острый, подострый и хронический диффузный гломерулонефрит.

Болезнь поражает лиц преимущественно молодого возраста, чаще до 30 лет, и особенно часто встречается у детей. Началу заболевания, почти как правило, предшествует очаговая инфекция и воздействие параллергических факторов в виде переохлаждения, перенапряжения, травм и различных стрессовых воздействий.

Спустя 2-3 недели после очаговой инфекции бурно или подостро развивается клинический синдром острого диффузного гломерулонефрита, имеющий инфекционно-аллергический, аутоиммунный генез. Болезнь характеризуется отечным, гипертоническим и мочевым синдромами.

У большинства больных острым диффузным гломерулонефритом наблюдаются отеки, прежде всего на лице. При скоплении жидкости в подкожножировой клетчатке и в полостях отмечается значительная прибавка в весе.

Вторым важным симптомом острого нефрита является гипертония, приводящая к раннему развитию сердечной недостаточности. Гипертония имеет ренальный генез. В острый период болезни артериальное давление обычно не достигает очень высоких цифр.

Мочевой синдром наиболее патогномоничен для острого нефрита и проявляется в виде протеинурии и гематурии. Отек и набухание фильтрующей мембраны капилляров клубочков приводят к олигурии, суточный диурез резко падает.

В типичных случаях заболевание начинается остро, появлением отеков на лице, одышки, сердцебиения, головной боли и болей в пояснице. Отеки быстро нарастают и держатся 10-20 дней. Исследование мочи обнаруживает гематурию и альбуминурию. При своевременной диагностике и правильном лечении на 3-й неделе, а иногда и раньше основные клинические симптомы болезни быстро идут на убыль. Снижается артериальное давление, появляется полиурия. Дольше всего держится небольшая гематурия и альбуминурия, которые нередко сохраняются и при клиническом выздоровлении больного. Азотемия при остром нефрите, как правило, невысокая, относительная и только иногда наблюдается острая уремия. У части больных заболевание приобретает хроническое течение.

Иногда, к счастью нечасто, диффузный гломерулонефрит протекает латентно, исподволь начинаясь и клинически проявляясь небольшой одышкой и отеками на ногах. Неоднократное исследование мочи позволяет выявить мочевой синдром, характерный для нефрита. Эта форма нефрита часто переходит в хроническую.

Подострый диффузный гломерулонефрит встречается реже, чем острый, и характеризуется менее острым началом и крайне злокачественным течением, почти всегда приводящим к летальному исходу.

Клиническая картина болезни сочетается со стойкой и выраженной альбуминурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, гематурией и олигурией. Отеки, как правило, выраженные и стойкие; значительной и упорной бывает гипертония.

Хронический нефрит клинически может протекать с преобладанием нефротического компонента, гематурического или гипертонического синдрома и, наконец, в виде смешанной формы.

Нефротическая форма хронического нефрита, которая раньше обозначалась как липоидный нефроз, характеризуется высокой альбуминурией, значительной гипопротеинемией и снижением онкотического давления, способствующим развитию отеков. Как правило, наблюдается гиперлипемия и гиперхолестеринемия. Уровень холестерина может достигать 2000 мг%.

Отеки при этой форме болезни бывают значительными и распространенными.

При гематурическом синдроме ведущим симптомом является гематурия. Заболевание протекает волнообразно. Суточное количество эритроцитов в моче колеблется в широких пределах - от нескольких до сотен миллионов. Гематурия может сопровождаться протеинурией и лейкоцитурией. Концентрационная способность почек и клубочковая фильтрация заметно не нарушаются.

Хронический нефрит с гипертензионным синдромом характеризуется наличием весьма устойчивой гипертонии; мочевой симптомокомплекс, наоборот, слабо выражен и проявляется чаще небольшой гематурией и альбуминурией.

В клинической картине смешанной формы хронического нефрита имеют место как симптомы нефротической формы, так и гипертензионный синдром.

Все формы хронического нефрита завершаются развитием вторично сморщенной почки, клиническим эквивалентом которой является хроническая почечная недостаточность, хроническая азотемическая уремия.

Ряд заболеваний (коллагенозы, малярия, сифилис, туберкулез, нагноительные процессы в легких, хронический остеомиелит и др.) ведет к развитию диффузных или очаговых поражений почек. При ревматизме, системной красной волчанке, узелковом пери артериите, системной склеродермии наблюдаются диффузные или очаговые хронические нефриты как частное проявление генерализованных васкулитов. При туберкулезе, малярии, нагноительных процессах, остеомиелите развивается амилоидоз почек, который характеризуется наличием постепенно нарастающих протеинурии и отеков, а также наличием микрогематурии, гиперхолестеринемии и сниженной фильтрационной способности почек. Артериальное давление, как правило, нормальное, но иногда повышено.

Клинические проявления амилоидоза почек соответствуют этапу развития болезни. В начальном - предотечном - периоде единственным наиболее частым симптомом является протеинурия. Затем появляются отеки гипопротеинемического типа и заболевание приобретает характерные для него черты. Отеки быстро или постепенно нарастают, могут достигать степени анасарки и в конечном итоге приводят к общей кахексии, являющейся финальной фазой течения амилоидоза почек.

Весьма часто встречающейся формой почечной патологии является пиелонефрит, возникающий в результате проникновения инфекции в почку.

Различают острый, хронический пиелонефрит и пиелонефритически сморщенную почку. Воспалительный процесс может локализоваться в одной почке или быть двусторонним, развиваться первично или являться осложнением какого-либо заболевания. В зависимости от путей попадания инфекции в почку определяется гематогенный, лимфогенный и урогенный пиелонефрит.

Клинические проявления острого пиелонефрита характеризуются ознобом, высокой температурой тела, болями в области поясницы. При исследовании мочи обнаруживается большое количество лейкоцитов и незначительная протеинурия. В формуле белой крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. В большинстве случаев, особенно при своевременном назначении антибиотиков, острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением и значительно реже переходит в хроническую форму.

Хронический пиелонефрит протекает в виде рецидивирующей и скрытой - латентной - формы, наиболее частым клиническим проявлением которой служит гипертония.

В конечном итоге на том или ином этапе течения хронического пиелонефрита развивается хроническая почечная недостаточность, которая в первый период характеризуется полиурией и сниженной концентрационной способностью почек, а затем присоединяется нарушение фильтрационной функции клубочков и развитие уремии.

Таким образом, хронический диффузный нефрит и двусторонний пиелонефрит приводят к развитию хронической почечной недостаточности, требующей длительного комплексного лечения. Острая же почечная недостаточность наблюдается при отравлении ртутью, свинцом, сулемой, а также четыреххлористым углеродом, уксусной кислотой, барбитуратами, при острых инфекциях (тиф, холера и др.). Острая почечная недостаточность сопровождается уремией, обусловленной олигурией или анурией, развившейся в результате нарушения почечного кровообращения. Клинические симптомы развиваются быстро и проявляются упорной рвотой, головной болью, спутанностью сознания, коматозным состоянием и нарушениями деятельности сердца.

Современные методы лечения позволяют успешно бороться с острой почечной недостаточностью и предупредить смертельный исход, если не произошло необратимых изменений в почках.

Нарушение функции почек, в частности та или иная степень хронической почечной недостаточности, может развиваться при хронической сердечной недостаточности, гипертонической болезни и атеросклерозе.

К числу частых заболеваний почек относится и почечнокаменная болезнь, связанная с метаболическими нарушениями в организме. Среди причин, приводящих к развитию болезни, следует указать на витаминную недостаточность, нарушение минерального обмена, травмы, инфекции мочевыводящих путей.

Течение заболевания осложняется присоединившейся инфекцией в виде вторичного калькулезного пиелита или пиелоцистита.

В комплексном лечении указанных выше и других, реже встречающихся, заболеваний почек существенная роль принадлежит лечебному питанию как важному фактору, активно влияющему на общеметаболические процессы организма.

Естественно, что лечебное питание при болезнях почек определяется многими факторами и прежде всего характером заболевания, стадией, фазой болезни, степенью почечной недостаточности, уровнем азотемии, общеметаболических расстройств и др. Питание должно быть полноценным, разнообразным, патогенетически обоснованным. Пищевой рацион должен содержать основные пищевые ингредиенты - белки, жиры и углеводы- в таких соотношениях, при которых не нарушался бы и без того неустойчивый азотистый баланс. Диета должна включать достаточное количество витаминов, минеральных солей, соответствующее количество поваренной соли и жидкости.

Еще в начале XX столетия Фольгард, придававший большое значение диетическому лечению в комплексной терапии лиц, страдающих заболеванием почек, предложил режим "голода и жажды" для больных острым нефритом. Этот диетический принцип не утратил своего значения и в настоящее время. Позднее Кемпнер разработал рисово-фруктовую диету, содержащую 300 мг натрия.

Все исследователи, занимавшиеся разработкой принципов лечебного питания при остром гломерулонефрите, пришли к единому заключению, что рацион этих больных должен содержать минимальное количество солей натрия, т. е. только то количество, которое имеется в самих продуктах. Количество жидкости вряд ли необходимо строго ограничивать. Включение в рацион фруктовых соков, компотов, кураги, инжира, чернослива способствует компенсации энерготрат организма и обеспечению его солями калия. Лечение голодом и жаждой, естественно, должно быть кратковременным (не более 2-3 дней), а затем целесообразно назначать больным тыквенную, рисовую, картофельную, апельсиновую или арбузную диету, содержащую очень мало солей натрия.

Издавна при лечении больных острым нефритом применяется молочная диета. Малое содержание в молоке экстрактивных веществ и солей натрия способствует его мочегонному и обесхлоривающему действию. Вместе с тем в молоке содержатся полноценный белок, легкоусвояемый жир и сахар. Поэтому молочная диета при остром нефрите, содержащая мало натрия и повышенное количество калия, кальция и воды, применялась довольно широко, хотя с течением времени встречала все больше возражений из-за наличия в ней высокого содержания белка и воды.

Молочная диета обычно применяется таким образом, что больной получает 1,5-2 л молока, принимая его небольшими порциями в течение дня. При непереносимости молока его можно смешивать с чаем или кофе.

Иногда при остром нефрите, протекающем со значительной задержкой воды, назначают 0,5 л молока и 0,5 л слизистого рисового отвара в течение первых 8 дней болезни, а затем добавляют сахар (200 г), немного белого хлеба и несоленого сливочного масла. Однако в дальнейшем, т. е. после ликвидации начальных симптомов острого нефрита, диета должна постепенно расширяться. При этом наибольшие затруднения встречает вопрос о количественном содержании и качественном составе в диете белка.

Восполнение потери белка с мочой в остром периоде нефрита, по мнению Е. М. Тареева, имеет меньшее значение, чем при хронических формах, сопровождающихся длительной и значительной протеинурией, так как гипопротеинемия при остром нефрите, как правило, относительная. Однако после ликвидации начальных проявлений болезни диета должна постепенно расширяться и содержание в ней белка можно доводить до 30-60 г. Богатая белком пища, как указывает Е. М. Тареев, способствует нормализации высшей нервной деятельности и быстрейшему восстановлению нарушенной деятельности почек, восстановлению кроветворения, особенно при наличии инфекционного процесса, противодействует отечной и аллергической готовности организма.

Несомненно, увеличение содержания белка в рационе больных острым нефритом должно осуществляться осторожно, с учетом характера течения болезни, степени почечной недостаточности и уровня метаболических нарушений.

Повышенное, несбалансированное с учетом индивидуальных патогенетических особенностей течения болезни содержание белка в диете в остром периоде нефрита может способствовать нарастанию альбуминурии. Содержащиеся в мясных блюдах экстрактивные вещества, раздражающие почки, оживляют сосудистые реакции и могут перегрузить основную функцию почек - выделение шлаков белкового обмена.

Экспериментальные исследования показали, что диета, содержащая много белка, при остром гломерулонефрите способствует переходу болезни в хроническую стадию и развитию почечной недостаточности. Вместе с тем имеются клинические исследования, свидетельствующие о том, что в ряде случаев такая диета (150 г белка) при остром нефрите способствует быстрому улучшению общего состояния, мочевых симптомов и функции почек.

Однако, как справедливо указывает Е. М. Тареев, нельзя считать правильным рекомендовать мясную диету с первых дней болезни, особенно тяжелобольным.

К настоящему времени накопились материалы, позволяющие отказаться от строгого запрещения пряностей и всякого рода приправ, которыми сдабривают бессолевую диету. В малых количествах можно включать в рацион уксус, горчицу, перец, хрен и т. д., которые активируют пищеварение, а некоторые из них (редька, хрен) содержат витамины.

Вопрос об ограничении содержания в рационе лиц, страдающих болезнями почек, поваренной соли, как указывалось выше, в настоящее время дискуссии не вызывает. Однако, .при этом следует учитывать степень ограничения в зависимости от характера и стадии заболевания. Резкое ограничение или полное исключение поваренной соли рекомендуется в первые дни острого гломерулонефрита. При этом важно запрещать не только поваренную соль, но и другие соединения натрия - бромид натрия, соду и т. п. Следует ограничивать количество поваренной соли в рационе больных гипертонической формой хронического нефрита, хроническим пиелонефритом в сочетании с гипертонией, у которых отсутствует отечный синдром. В этих случаях количество поваренной соли может равняться 4-5 г в сутки (соль выдают больному на руки).

В конечной же стадии хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза и других двусторонних поражений почек хроническая почечная недостаточность сопровождается полиурией и значительным выделением из организма электролитов, особенно натрия и связанных с ним хлора и воды. В этих случаях количество поваренной соли в рационе можно заметно не ограничивать (т. е. давать больному 8-10 г соли в сутки).

Хотя вопрос о количестве жира в диете почечных больных и не вызывал больших споров, однако качество вводимого в организм с пищей жира имеет существенное патогенетическое значение. При хронических диффузных заболеваниях почек, сопровождающихся нефротическим синдромом, наблюдается гиперхолестеринемии, поэтому в диете подобных больных следует ограничивать количество жиров, особенно животного происхождения, содержащих холестерин. В то же время при азотемии, когда в рационе больных ограничивается содержание белков, количество жира необходимо увеличить, с тем чтобы обеспечить достаточную калорийность рациона.

В финальной стадии болезни, особенно при хроническом нефрите с гипертензионным синдромом, когда к ренальному синдрому Присоединяются явления атеросклероза, особенно следует ограничивать в диете продукты, содержащие холестерин и насыщенные жирные кислоты.

Количество, воды в рационе почечных больных определяется степенью нарушения экскреторной функции почек, наличием или отсутствием недостаточности кровообращения.

Большое значение в диетическом питании при заболеваниях почек имеет обогащение рациона витаминами, особенно C и группы B (B₁, B₂, B₆, B₁₂ и др.). В практику диетотерапии таких больных были введены различные специальные диеты: молочная, сахарная, тыквенная, арбузная и др., которые нельзя признать полноценными, так как они являются несбалансированными в отношении основных пищевых ингредиентов. Эти рационы не могут быть основной диетой и являются фактически разгрузочными днями; их можно назначать на короткий срок на фоне основной диеты.

В Клинике лечебного питания разработана основная почечная диета № 7, содержащая 70-80 г белка, 70-80 г жира, 450 г углеводов и 1500-1700 мл жидкости (в том числе содержащейся в продуктах). Калорийность диеты составляет примерно 3000 ккал. Поваренная соль не добавляется к пище и не подается к столу. Хлеб бессолевой. Питание шестиразовое. Как видно из химического состава диеты, белки и жиры составляют физиологическую норму, количество же углеводов несколько увеличено.

В состав этого рациона разрешается включать некрепкий чай, молоко, сливки, фруктовые соки, молочные продукты, вегетарианские и фруктовые супы, мясо и рыбу в вареном виде с последующим поджариванием, мучные блюда, зелень и овощи всякие, кроме редиса, сельдерея, шпината, красной капусты, соусы немясные, не очень острые. Закуски запрещаются.

Было разработано еще два варианта этой основной диеты (№ 7а и 7б), которые отличаются от нее ограничением тех или иных составных частей в зависимости от фазы и стадии болезни.

Так, при остром нефрите и обострении хронического нефрита назначается диета № 7а, в состав которой входит 20-30 г белка, 65 г жира, 350 г углеводов и до 1000 мл жидкости (включая содержащуюся в продуктах). Калорийность рациона равна 2000 ккал. Ограничение белка осуществляется за счет уменьшения квоты растительного белка, свободной жидкости в диете содержится 400-450 мл, совершенно исключаются супы и соль.

При менее выраженных симптомах острого гломерулонефрита или обострении хронического нефрита назначается диета № 7б, содержащая 40-50 г белка, 80 г жира, 400 г углеводов, до 1,5 л жидкости (в том числе в продуктах) и 2000-2500 ккал.

Все три варианта диеты № 7 являются гипонатриевыми, так как в продуктах содержится 2-4 г соли. На руки соль не выдается. В рационы входят все основные ингредиенты питания человека, в том числе витамины, минеральные соли и микроэлементы. Количество белка в диете № 7б соответствует минимальной потребности организма, необходимой для поддержания азотистого баланса. Ввиду того что в диете № 7а количество белка меньше минимальной нормы, длительность пребывания больных на этом рационе должна определяться характером течения болезни и иногда может быть значительной, особенно при обострении хронического нефрита.

Указанные рационы назначают в зависимости от особенностей клинического течения болезни и преобладания того или иного синдрома (нефритического или нефротического). Помимо этих диет, в диетическое лечение периодически включают следующие разгрузочные дни.

Яблочный день. Дается 1500 г сырых яблок и 150 г сахара. Все яблоки разделяются на пять порций (яблоки лучше давать в нетертом виде).

Компотный день. Готовится компот из 1500 г свежих яблок (или 400 г сухофруктов), 150 г сахара и 800-1000 мл воды. Полученные 1500 мл компота делятся на 5 порций.

Сахарный день. Больному на целые сутки выдается 150 г сахара и 4 стакана жидкости (все разделяется на пять приемов).

День сырой фруктово-овощной диеты.