Диета для больных ревматизмом в активной фазе

Целевое назначение. Снизить или купировать явления гиперергии, уменьшить экссудативные явления, особенно в соединительной ткани.

Показания к назначению. Ревматизм, активная фаза, с явлениями кардита, полиартрита и полисерозита. Инфекционно-аллергический и ревматоидный полиартрит в острой фазе.

Общая характеристика. Соблюдается принцип ограничения углеводов, особенно легковсасываемых, калорийности, поваренной соли, экстрактивных веществ при нормальном количестве белков и жиров. Одновременно с этим диета обогащается витаминами C, P, PP, B₁ и B₂.

Кулинарная обработка. Блюда готовятся без соли, мясо и рыба даются в отварном или слегка припущенном виде, овощи - в хорошо разваренном виде.

Вес рациона 2 кг. Общее количество свободной жидкости около 1 л (включая первое блюдо). Количество приемов пищи - 6 раз в день.

Калорийность и состав. Диета содержит 90 г белка, 70 г жира, 200 г углеводов (1800-2000 ккал), 4 г поваренной соли (дается на руки больному). Необходимо включать в диету и назначать дополнительно к диете достаточное количество витаминов (аскорбиновой кислоты - 150 мг, тиамина и рибофлавина - 4 мг, витамина P - 0,5 мг, никотиновой кислоты - 20-30 мг в сутки).

Приводим примерное меню диеты для больных ревматизмом в активной фазе (табл. 94).

Длительность назначения этой диеты определяется продолжительностью острой фазы заболевания. Обычно при современной активной противоревматической терапии купирование основного синдрома болезни - лихорадки, полиартрита и экссудативных явлений в миокарде - наступает на 6-12-й день.

В острой фазе ревматизма пищевой рацион должен содержать достаточное количество витаминов, так как они имеют непосредственное отношение к метаболическим процессам в организме. Достаточное содержание в диете аскорбиновой кислоты необходимо прежде всего для выравнивания имеющегося у таких больных дефицита ее и обеспечения нормального хода репаративных процессов в соединительной ткани. Способность аскорбиновой кислоты усиливать антигиалуронидазную активность и тем самым активировать расщепление гиалуроновой кислоты свидетельствует об участии ее в регуляции проницаемости капилляров.

С большей осторожностью следует применять тиамин, который может усилить аллергические процессы.

Известно, что витамин P положительно влияет не только на обменные процессы в сосудистой стенке, в частности способствует восстановлению нарушенного склеивающего вещества эндотелия сосудов, но и способствует нормализации белкового обмена, который значительно нарушается при ревматизме. Никотиновая кислота весьма активно участвует в белковом обмене, способствуя повышению содержания альбуминов и снижению уровня глобулинов.

Содержание рибофлавина в организме больных ревматизмом, как правило, снижено. Между тем этот витамин имеет прямое отношение к окислительно-восстановительным процессам и, в частности, участвует в обмене аминокислот. Поэтому при назначении больным ревматизмом пищевого рациона необходимо учитывать необходимость достаточного содержания в нем рибофлавина.

Естественно, следует включать в рацион и другие витамины, особенно группы B.

Важным источником витаминов группы В являются пекарские дрожжи (табл. 95), которые можно включать в рацион больных ревматизмом в виде дрожжевого напитка из расчета 50 г прессованных пекарских дрожжей на 300 мл настоя черных сухарей.

Итак, целевое назначение диеты при ревматизме должно определяться влиянием ее на основные патогенетические механизмы болезни, т. е. она должна активно положительно влиять на основные регулирующие системы организма и прежде всего оказывать корригирующее влияние на обменные процессы, способствовать повышению иммунологических защитных реакций, снижению повышенной проницаемости соединительнотканных структур, выравниванию нарушенного водно-солевого обмена и метаболических процессов в мышце сердца и сосудистой стенке.

По прошествии острых явлений, когда на первый план выступают симптомы ревмокардита и функциональная неустойчивость миокарда, а иногданедостаточность аппарата кровообращения в целом, когда имеются морфологические и гистохимические изменения в соединительной ткани, - а также нарушения белкового обмена и иммунологической реактивности и когда, наконец, под влиянием комплексной медикаментозной и диететической терапии начинают оживляться репаративные процессы в организме, целесообразно расширять рацион. Повышают калорийность его до 2600-2900 ккал главным образом за счет увеличения содержания в диете белков до 140 г, жира до 100 г и в меньшей степени углеводов - до 250-300 г. Ограничение поваренной соли до 4-5 г и жидкости до 1 л сохраняется, так же как и необходимость включения в диету комплекса витаминов. Белковый вариант диеты № 10 применяется у больных ревматизмом в активной фазе по прошествии острых явлений, т. е, спустя 6-12 дней после начала лечения, а иногда через 2 недели. Суточный рацион содержит: калия 2 г, кальция 0,8 г, фосфора 1,7 г, магния 0,25 г и железа 20 мг. Витамины: A - 0,1 мг, B₁ - 1,1 мг, B₂ - 2,8 мг, C - 150 мг, PP - 17 мг.

Примерный суточный рацион этой диеты приведен в табл., 95 а.

Для борьбы с ацидозом назначаются овощные и фруктовые дни и дополнительное введение солей калия, магния и щелочей.

Назначая диету больному ревматизмом в активной фазе, необходимо учитывать как степень активности процесса, так и характер обменных нарушений, состояние желудочно-кишечного тракта, печени, почек, отсутствие или наличие признаков расстройства кровообращения и отчасти вкусы и привычки больного.

Исследования подтвердили ведущее значение белков в лечебной диете при ревматизме, содержание которых в рационе в фазе затухания ревматического процесса и в неактивной фазе может быть увеличено до 140 г в сутки. Наоборот, увеличение количества углеводов, особенно при одновременном снижении содержания белков, нередко способствует обострению ревматического процесса. Поэтому количество углеводов должно быть ограничено (250-300 г в сутки).

Полноценность питания больных ревматизмом в неактивной фазе требует, чтобы, кроме животных жиров, в рацион включались и растительные (20-25 г) при достаточно высокой общей калорийности. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно водорастворимых (PP и C), способствующих повышению трофической функции ретикуло-эндотелиальной системы и, в частности, сосудистой стенки.

При наступлении рецидива болезни следует снова вернуться к более ограниченной диете, особенно в отношении поваренной соли, углеводов и жидкости. Целесообразно в этот период на 4-6 дней переводить больных на диету с повышенным содержанием солей калия (табл. 96).

(Примечание. Ha I и II рационе больные содержатся по 2 дня, на III и IV - по 3-4 дня. Количество приема пищи - 6 раз в день. В диету включаются продукты, содержащие соли калия: картофель, капуста, курага, шиповник, изюм, чернослив. Соотношение калия и натрия 8:1.)

Ограничивать количество углеводов до 250-300 г в сутки (особенно легкоусвояемых углеводов в виде сахара и кондитерских изделий) следует длительное время в связи с сенсибилизирующим влиянием избыточного количества углеводов на организм. Необходимо помнить, что гранулематозный ревматический процесс в соединительной ткани иногда протекает в течение 4-6 месяцев, поэтому организм находится в состоянии сенсибилизационной готовности и под влиянием патогенных факторов (обострение очаговой инфекции, переохлаждение, физическое и психическое перенапряжение и др.) болезнь может обостряться. Вот почему и в этой фазе ревматизма сохраняется настоятельная необходимость соблюдения определенного диетического режима (ограничение углеводов). В связи с этим при переходе на диету с повышенным содержанием солей калия целесообразнее назначать первые три рациона, в которых содержится меньше углеводов.

На основании клинических наблюдений и учета специальных показателей, отражающих патогенетические особенности болезни в Клинике лечебного питания Института питания АМН СССР было установлено, что для больных ревматизмом в неактивной фазе больше всего подходит диета № 10 с повышенным содержанием белка и ограничением углеводов.

Следует также согласовывать диетическое лечение с медикаментозным и гормональным. Так, при назначении больным стероидных препаратов дополнительно в диету № 10 включаются продукты, содержащие большое количество минеральных веществ, в частности калия и кальция. Из продуктов, богатых солями кальция, следует указать на молоко и молочные продукты - творог, ацидофильное молоко, кумыс, кефир, простоквашу,

При симптомах сердечной недостаточности вследствие развития порока сердца или диффузного кардиосклероза, помимо сердечных средств и ограничения двигательного режима, показана видоизмененная диета Кареля с постепенным переводом больного на расширенную диету, содержащую, кроме молока, хлеб, яйцо, творог, отварное мясо, каши, масло (см. выше).

При вялотекущих формах ревматизма, кроме диеты № 10, рекомендуется назначать диету из сырых овощей и "зигзаги" в питании в виде назначения мясных контрастных дней. Это мотивируется воздействием на кислотно-основное равновесие, водно-солевой обмен и проницаемость сосудистой стенки, так как подобный рацион богат витаминами и солями калия и беден солями натрия.

Таким образом, диетотерапия при ревматизме должна проводиться с учетом патогенетических особенностей болезни, а также фазы и стадии заболевания, наличия или отсутствия расстройства кровообращения.

В острой фазе болезни, при постельном содержании больного и наличии лихорадки, суставных явлений, признаков эндомиокардита или панкардита больному назначается рацион с относительно низкой калорийностью, ограничением количества поваренной соли, углеводов, жидкости и некоторым ограничением белков и жиров.

Со стиханием острых явлений, снижением активности ревматического процесса калорийность рациона повышается преимущественно дополнительным включением в него белков. Количество углеводов, особенно легкоусвояемых, и поваренной соли, наоборот, должно быть низким. Усиление или возврат суставного синдрома или других преимущественно экссудативных явлений требует перевода больного на некоторое время на калиевую диету. При расстройствах кровообращения целесообразно назначить диету Кареля в сочетании с противоревматическими и сердечными средствами.

В период реконвалесценции больной должен получать белковый вариант диеты № 10, длительность соблюдения которой определяется скоростью наступления полного клинического выздоравливания.

Естественно, что в этой фазе болезни с относительно невысокой активностью ревматического процесса увеличение количества белка в рационе должно быть несколько меньше, т. е. оно должно равняться 120-130 г (вместо 140-150 г в подостром периоде).