XI. Лечебное питание при ожирении

Ожирение представляет собой синдром с различной этиологией и сложным патогенезом. Представление об ожирении как страдании лишь на почве избыточного питания является совершенно ненаучным. Избыточный вес встречается довольно часто. Особенно распространено ожирение у городских жителей, в большей степени - у женщин. Статистические данные многих исследователей и страховых зарубежных учреждений свидетельствуют о повышении заболеваемости и смертности у тучных больных по сравнению с лицами нормального веса.

Тучность представляет в настоящее время одну из серьезных проблем здравоохранения для большинства стран Европы и Америки. Возможно "латентное ожирение", когда при отсутствии увеличения общего веса тела человека возникает ненормальное соотношение между жировыми и нежировыми тканями организма. Ожирение характеризуется избыточным накоплением жировой ткани. Оно может развиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у лиц старше 40 лет. В патогенезе ожирения играют роль как эндогенные, так и экзогенные факторы. Ведущее значение имеет нарушение нейро-гормональной регуляции обменных процессов в жировой ткани.

Повышение возбудимости и тонуса пищевого центра обусловливает усиление аппетита и увеличение потребления пищи. В значительной степени возрастает также переход углеводов в жиры, что нередко возникает при поражении диэнцефальной области, а также понижается реактивность жировых депо на импульсы, ведущие к мобилизации жира. Вследствие этого способность образовывать жир в организме и удерживать его в депо значительно повышается. Из других эндогенных факторов следует отметить изменения функции эндокринных желез, в частности наличие гиперинсулинизма, некоторое снижение активности щитовидной и половых желез. Из экзогенных факторов наибольшее значение имеет неправильное питание с употреблением возбуждающих аппетит средств и приемом чрезмерно калорийной пищи, особенно углеводистой. Играет роль также снижение энергетических затрат при малоподвижном образе жизни, особенности профессии и быта людей, наследственная предрасположенность. Во многих случаях неврогенные, эндокринные и алиментарные факторы патогенеза ожирения в той или иной степени сочетаются.

В клиническом течении ожирения различают прогрессирующую стадию и стабильную, когда при избыточном весе наступает равновесие между поступлением в пищу калорий и их расходованием.

Для расчета нормального веса пользуются различными формулами и таблицами. По формуле Брока нормальный вес в килограммах равняется росту человека в сантиметрах минус 100. Формула эта пригодна для роста от 155 до 165 см. При росте 165-175 см предложено вычитать из роста не 100, а 105 см, а при росте 175-185 см - вычитать 110 см. Приводим таблицу нормального веса для мужчин и женщин в возрасте 25-30 лет, составленную на основании исследований Института питания АМН СССР (табл. 81 и 81а).

С возрастом, естественно, и в физиологических условиях вес человека несколько возрастает.

Для определения нормального веса и потребности в основных пищевых веществах весьма удобен номограф, предложенный А. А. Покровским.

Выделяют три степени ожирения: первую - легкую, когда фактический вес превышает нормальный на 20-30%, вторую - среднюю - при превышении нормального веса на 30-50% и третью - высокую степень ожирения, когда вес превышает нормальный более чем на 50%. Назначая диетотерапию, следует учитывать не только степень ожирения, но и возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, в особенности состояние сердечно-сосудистой системы. Лечебное питание при ожирении проводится обычно в виде курсов по 1¹/₂ месяца, которые следует повторять через 2-3 месяца. Оптимальным считается снижение веса в течение 1-2-месячного курса лечения примерно на 10% исходного. Быстрый темп снижения веса небезразличен для больных.

При I степени ожирения калорийность пищевого рациона снижают на 20% от физиологической потребности. Необходимо учитывать не только вес больного, но и выполняемую им работу, энергетические затраты организма. При расчете необходимой калорийности надо исходить не из фактического веса, а из нормального для данного лица веса.

При II степени ожирения калорийность пищевого рациона должна быть на 40% меньше нормальной потребности. Однако не все лица, особенно занимающиеся физическим трудом, могут свободно перенести подобное ограничение.

При III степени ожирения рекомендуется снижение калоража пищевого рациона на 50-60%. Применение подобных диет наиболее целесообразно в условиях стационара или под врачебным наблюдением, так как не исключена возможность ухудшения самочувствия, появления слабости, ухудшения сна и т. д.

Рекомендуемое рядом авторов полное голодание в течение 1-2 недель с употреблением лишь щелочных минеральных вод целесообразным признать нельзя. Как показали проведенные в Институте питания АМН СССР специальные наблюдения, при полном голоде возникает отрицательный азотистый баланс и нарушаются все виды межуточного обмена, что может нанести организму непоправимый вред.

Диетотерапия ожирения у детей и в юношеском возрасте должна проводиться с осторожностью, главным образом за счет ограничения углеводов и жиров. При этом особое внимание следует уделить увеличению физической нагрузки и спорту. В отношении лиц пожилого возраста, у которых нередко имеются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, также не рекомендуется проводить чрезмерное ограничение калоража пищи.

Важнейшим условием уменьшения потребления пищи является снижение аппетита. С этой целью больным с ожирением полностью запрещаются алкогольные напитки, в том числе пиво. Аппетит уменьшается при частых приемах пищи в одни и те же часы.

Лечение больных ожирением рекомендуется начинать с 6-разового питания. Кроме завтрака, обеда и ужина, назначаются три промежуточных приема пищи (последний за 2-3 часа до сна). При этом калорийность каждого приема пищи должна быть невысока, а объем ее достаточно велик. Для промежуточных приемов пищи можно рекомендовать яблоки, капусту, морковь, свежие огурцы, вареную свеклу. Обед и ужин также полезно начинать со свежих овощей для подавления чувства голода. Чем реже человек принимает пищу, тем сильнее обычно чувство голода и тем больше съедается пищи. Наоборот, при частых приемах пищи аппетит подавляется и чувство сытости быстро возникает и от малокалорийной пищи даже в небольшом количестве. Кроме режима питания, имеет значение и темп еды. При медленном жевании и глотании чувство сытости возникает раньше, чем при более быстрой еде. После обеда рекомендуется воздерживаться от отдыха, полезно совершать прогулки. Перед сном, лучше всего за 2-2¹/₂ часа, разрешается малокалорийная пища. Наоборот, завтрак должен быть более сытным. Несмотря на назначение пищевого рациона со снижением калоража, что должно обеспечить отрицательный энергетический баланс, нельзя допускать, чтобы больные страдали от голода. Приведенные выше рекомендации помогают лучше переносить субкалорийные диеты.

Содержание белка в суточном рационе не должно быть меньше 100-120 г. Как известно, белки оказывают специфически динамическое действие и усиливают основной обмен. Кроме того, белковая пища легче вызывает ощущение сытости. Половину суточного рациона должны составлять белки животного происхождения - мясо, рыба, яйца, молочные продукты. Особенно рекомендуется творог и сыр, содержащие липотропные факторы, уменьшающие жировую инфильтрацию внутренних органов. Мясо и рыба разрешаются только нежирных сортов. Жиры обладают, как известно, наибольшей калорийностью из всех пищевых продуктов (1 г жира дает 9,3 ккал). Поэтому в диете тучных больных содержание жиров рекомендуется ограничивать. Однако установлено, что сгорание жира у больных с ожирением не нарушено и отложение жира в депо происходит главным образом при употреблении не богатой жирами, а преимущественно углеводистой пищи. Поскольку жир дольше других пищевых веществ задерживается в желудке, он снижает возбудимость пищевого центра. Прием жира тормозит выработку инсулина в бета-клетках поджелудочной железы и таким образом уменьшает переход углеводов в жиры в самом организме. На основании этих данных для лечения ожирения предложен ряд диет с повышенным содержанием жира. Показано употребление растительных масел, содержащих многоненасыщенные жирные кислоты.

Особое внимание нужно обращать на сбалансированность пищевого рациона. Белок и незаменимые аминокислоты, многоненасыщенные жирные кислоты, витамины и другие ингредиенты пищи должны вводиться в оптимальном количестве. Путем изменения качественного состава пищи можно нормализовать соотношение между липолитическими и липосинтетическими процессами в организме. Установлено, что увеличение удельного веса жира в общей калорийности пищевого рациона активирует липолитические системы организма и способствует мобилизации жира из депо. Наоборот, введение углеводов, особенно легко растворимых и быстро всасывающихся, благоприятствует отложению жира.

Однако избыточное введение жира может привести к кетонемии со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями. Уровень кетоновых тел в крови при голодании также значительно возрастает, что является основным возражением против широкого применения для лечения ожирения полного голодания (см. ниже).

Необходимость ограничения углеводов признают все авторы. Особенно важно свести к минимуму потребление легко усвояемых углеводов сахара, варенья, меда, конфет. Значительно следует сократить потребление хлеба и мучных изделий, так как именно эти продукты занимают видное место в калораже пищевого рациона. Хлеб разрешается преимущественно ржаной. Ограничивают или полностью исключают макаронные изделия, крупы и кондитерские изделия. Однако длительное ограничение углеводов нецелесообразно, так как при этом может увеличиваться гликонеогенез (образование глюкозы из белков и жиров). Избыток жира при недостаточном потреблении углеводов может привести к кетозу.

Практически больным, страдающим ожирением, назначается диета из малокалорийных, богатых клетчаткой продуктов. Рекомендуется большое количество овощей и фруктов, что не только вызывает чувство наполнения желудка, но и способствует опорожнению кишечника, обеспечивает организм витаминами и минеральными солями. Однако следует помнить, что картофель, виноград, изюм содержат довольно большое количество углеводов, вследствие чего их можно рекомендовать лишь в умеренном количестве.

Поваренная соль должна быть ограничена в пищевом рационе больных ожирением примерно до 5-7 г в сутки. Малосоленая пища уменьшает жажду и способствует выведению жидкости из организма, которая обычно в той или иной степени задерживается в тканях у тучных больных. Жидкость разрешается употреблять в нормальном количестве - около 1 л в день. Большое количество жидкости не рекомендуется, так как ее содержание в организме при ожирении выше, чем в норме. Вода в организме образуется главным образом при сгорании жира. Поэтому ограничение количества выпиваемой жидкости стимулирует окисление жира и образование из него эндогенной воды. Однако резкое ограничение приема жидкости может оказать неблагоприятное влияние, оно ведет к уменьшению диуреза и потоотделения, провоцирует выпадение солей в мочевыводящих путях.

Витамины должны содержаться в рационе больных с ожирением в пределах физиологической нормы. Избыточное введение витаминов B₁, B₆ и D не рекомендуется, поскольку они способствуют липогенезу.

При ожирении часто страдает холестериновый обмен и развивается атеросклероз. Поэтому рекомендуется ограничить содержание в диете продуктов, богатых холестерином (яичные желтки, жирные сорта мяса и рыбы, мозги и др.). Целесообразно также ограничить экстрактивные вещества (мясные и рыбные супы) с целью разгрузки пуринового обмена.

Примерный набор продуктов на один день для больных с ожирением следующий: хлеба ржаного 300 г, сахара 10 г, масла сливочного 30 г, масла растительного 10 г, молока (в том числе кефир, простокваша) 300 г, творога тощего 200 г, мяса, рыбы 200 г, крупы, макаронных изделий, муки 35 г, овощей (морковь, свекла, зеленый горошек, очищенный картофель) - 180 г, фруктов свежих 250 г (1800 ккал).

Для лечения больных ожирением предложено много диет. Все они основаны на снижении калорийности - пищевого рациона за счет жиров и углеводов.

Наиболее распространены диеты № 8 и 8а. Последняя диета отличается меньшей калорийностью и назначается при более выраженном ожирении. С целью ограничения количества углеводов сахар можно заменить сорбитом или ксилитом.