Основные принципы построения диеты больных сахарным диабетом

Калорийность пищевого рациона должна максимально покрывать энерготраты организма. Необходимо учитывать возраст больного, его вес, профессию, степень физической нагрузки. Больной с избыточным весом должен получать рацион с ограниченным калоражем, изменяющийся в зависимости от степени ожирения (см. ниже). При дефиците веса показано усиленное питание. Однако следует помнить о недопустимости перегрузки организма чрезмерно калорийной пищей.

Углеводы. Еще недавно при лечении сахарного диабета врачи считали главной своей задачей нормализацию углеводного обмена - снижение гипергликемии до нормы, достижения аглюкозурии. Дальнейшие исследования показали, что умеренная гипергликемия не оказывает вредного влияния на состояние больного сахарным диабетом. Гипергликемия, возможно, даже служит "физиологической мерой защиты против болезни" (И. П. Павлов), ибо она способствует утилизации и сгоранию углеводов в тканях. Известно, далее, что ограничение углеводов в пище ведет к усиленному сгоранию жиров. Обеднение печени гликогеном рефлекторно, через симпатическую нервную систему, ведет к поступлению в печень жира из депо. Конечным продуктом расщепления жира в печени являются кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-оксимасляная кислота). Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о нецелесообразности значительного ограничения углеводов в диете больного сахарным диабетом. Кроме того, надо иметь в виду, что сахар в организме образуется не только из углеводов пищи, гликогена печени или мышц. Наряду с гликогенезом (образованием глюкозы из гликогена) в печени происходит процесс гликонеогенеза (образование глюкозы из белков и жиров), что, как уже отмечалось, является существенным звеном в механизме развития гипергликемии. Поэтому для борьбы с гипергликемией и глюкозурией не рекомендуется назначать на длительный срок пищевой рацион с резким ограничением углеводов.

Однако неправильно считать, что при введении достаточного количества инсулина количество углеводов в пище может быть увеличено до любых размеров. Известно, что повышение их содержания в диете ведет к нарастанию уровня сахара в крови, а значительная гипергликемия (свыше 300-350 мг%) оказывает уже вредное влияние на организм, вызывая раздражение инсулярного аппарата, функция которого при сахарном диабете нарушена. Высокий уровень сахара в крови неблагоприятно сказывается на функции почек, физико-химических свойствах крови, водном обмене. Выраженная гипергликемия усиливает и отягощает течение заболевания. Тучным больным диабетом, безусловно, необходимо ограничивать количество углеводов.

Таким образом, для больных сахарным диабетом вреден как недостаток, так и избыток углеводов в пищевом рационе. Количество углеводов в диете должно быть индивидуализировано в зависимости от формы и тяжести заболевания, дозировки инсулина (при его введении), возраста больного, его профессии, степени физической нагрузки. Поэтому для больных с выраженным ожирением, не получающих инсулина, количество углеводов следует ограничить до 200 г. При тяжелом диабете у истощенных больных с наклонностью к кетозу содержание углеводов в диете должно быть увеличено до 500 г. Следует подчеркнуть, что ограничение быстро всасывающихся углеводов (сахар, варенье, конфеты) настоятельно рекомендуется большинством диабеюлогов при всех формах заболевания (за исключением прекоматозного состояния). Предпочительнее включать в диету продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы, например хлеб, особенно ржаной, отрубный, мучные блюда, каши. Хорошо переносятся углеводы овощей, фруктов, ягод, количество которых в пищевом рационе больных диабетом можно увеличить.

Для удовлетворения вкусовых качеств и в лечебных целях в диету следует включать ксилит, представляющий собой пятиатомный полигидрированный алкоголь с эмпирической формулой C₅H₁₂O₅, хорошо растворимый в воде. Мелкие белые кристаллы ксилита напоминают сахарный песок типа сахарной пудры. Ксилит не имеет запаха и обладает нормальным сладким вкусом, равным сахарозе. 1 г ксилита дает 4 калории. Ксилит не влияет на гликогенную функцию печени, не образует гликогена, оказывает благоприятное влияние на течение диабета и обладает выраженным антикетогенным свойством. В эксперименте при ахолиновой диете ксилит предупреждает развитие жировой инфильтрации печени.

Максимальный подъем уровня сахара крови при введении ксилита в среднем в 2-2¹/₂ раза ниже, чем при введении глюкозы.

Больные хорошо переносят ксилит, побочных явлений не наблюдается. Суточная глюкозурия при введении ксилита не изменялась. Ксилит можно давать больным сахарным диабетом как в условиях стационара, так и амбулаторно, из расчета 0,5-0,6 г на 1 кг веса, т. е. 40-50 г препарата в день. Принимать эту дозу надо в 2-3 приема по 15-20 г. Больные обычно охотно употребляют ксилит вместо сахара. Наши наблюдения в динамике на протяжении года показали, что гипергликемия и глюкозурия не нарастают; у ряда больных отмечено даже снижение этих показателей. Существенно подчеркнуть, что ксилит оказывает также благоприятное действие на желчеотделение и опорожнение кишечника. Не рекомендуется принимать ксилит на ночь, так как это может усилить никтурию.

Можно использовать также шестиатомный алкоголь - сорбит, но он менее сладок и его активность ниже ксилита. Применение сахарина как источника сладкого в диете при сахарном диабете нельзя рекомендовать, так как он производится из каменноугольной смолы, не усваивается и не исключено его канцерогенное влияние. Пожилым людям, детям и беременным женщинам применение сахарина противопоказано.

Жиры. В прошлом для больных диабетом было предложено много диет с большим содержанием жира. Это предложение?

было основано на том, что при помощи жира можно ввести в организм нередко истощенных больных диабетом больше калорий, а также на том, что жир щадит инсулярный аппарат и способствует уменьшению как гипергликемии, так и глюкозурии. Действительно, при помощи богатых жиром и бедных углеводами диет удавалось во многих случаях почти полностью "обессахарить" больных.

Однако наряду с благоприятным влиянием жира выявился ряд отрицательных сторон его воздействия на организм больных диабетом. Оказалось, что жир далеко не всегда повышает толерантность к углеводам. Наоборот, нередко именно ограничение жира ее повышает. Наличие значительного количества жира в диете больных сахарным диабетом, даже при введении инсулина, может усиливать явление кетоза. Кетоновые тела являются конечными продуктами окисления жира в печени. Выходя из печени, они "догорают" в легких, почках, мышцах. Повышение уровня кетоновых тел в крови - результат усиленного окисления жира в печени, как экзогенного, поступившего с пищей, так и эндогенного, поступившего в печень из депо. Наиболее тяжелые клинические проявления сахарного диабета связаны с образованием в повышенном количестве кетоновых тел.

Исходя из этих данных, содержание жира в диете больных диабетом не должно быть избыточным. В зависимости от формы и фазы развития сахарного диабета, веса и состояния питания больных, а также энергетических затрат содержание жира в пищевом рационе может меняться в пределах 120 г. Такое же количеств жира может быть разрешено больным истощенным, получающим инсулин. При наличии гиперкетонемии (свыше 8 мг%), а тем более кетонурии содержание жира в диете должно быть уменьшено. В среднем основная диета должна содержать 70-80 г жира, в том числе около 30 г растительного (подсолнечного, кукурузного, хлопкового и др.).

Белки. При сахарном диабете, особенно при тяжелых его формах, наряду с расстройством углеводного и жирового обмена нарушается обмен белков. Вследствие инсулиновой недостаточности происходит растормаживание функций щитовидной железы и коры надпочечников, что ведет к усиленному распаду белка (истощение, азотурия и др.). Больной должен пополнять этот расход белка с пищей. Введение в достаточном количестве белка у крыс с аллоксановым диабетом уменьшает гипергликемию и глюкозурию. Наряду с этим избыточное содержание белка в рационе ухудшает состояние животных с аллоксановым циабетом и снижает толерантность к углеводам, так как при этом усиливается переход белка в углеводы - гликонеогенез. Кроме того, повышенное количество белка усиливает функцию щитовидной железы, что может неблагоприятно сказаться на состоянии больных сахарным диабетом. Из приведенных данных следует, что содержание белка в пищевом рационе больных диабетом должно находиться в пределах физиологической нормы - около 100-120 г и его введение должно индивидуализироваться в зависимости от особенностей течения заболевания, возраста, профессии. Больных диабетом надо рассматривать и как "печеночных" больных, поэтому в их рацион необходимо вводить достаточное количество белков, оказывающих липотропное действие. Следует включать в диету морскую рыбу и продукты моря, богатые йодом.

Нужно подчеркнуть необходимость витаминизации пищи при сахарном диабете.

Витамин A, как известно, обладает способностью повышать сопротивление организма инфекции, вследствие чего его называют даже антиинфекционным витамином. Для больных диабетом это особенно важно, так как сопротивляемость к инфекциям у них понижена. В более тяжелых случаях диабета резко нарушается функциональная способность печени, что сопровождается снижением синтеза в ней витамина A из провитамина каротина. Это диктует необходимость назначения больным диабетом повышенного количества витамина A (8000-10000 ME) или каротина (8-10 мг) в виде аптечных препаратов или пищевых продуктов (сливочное масло, сыр, сметана, абрикосы и др.). Жирные сорта рыбы и мяса и рыбий жир не рекомендуется назначать больным диабетом в большом количестве, так как указанные продукты содержат одновременно много холестерина и витамина D, обладающих способностью усиливать атеросклероз.

Особенно важно вводить в организм в больших дозах витамин B₁, ибо он способствует устранению имеющихся при сахарном диабете нарушений углеводного обмена. Витамин B₁ аналогично инсулину усиливает ассимиляцию глюкозы и окисление пировиноградной кислоты. Дефицит витамина B₁ выражается в различных расстройствах функций центральной и периферической нервной системы (невриты, невралгии, нарушение чувствительности, параличи и др.), что зависит от нарушения энергетических процессов в нервной ткани. У больных сахарным диабетом с нарушениями со стороны нервной системы потребность в витамине B₁ возрастает. Изложенное свидетельствует о необходимости назначать больным сахарным диабетом повышенное количество витамина B₁ в порошках или внутривенно (до 50 мг в день). Полезно также обогащать пищевой рацион таких больных тиамином путем включения в меню дрожжевых напитков, хлеба, отваров и блюд из пшеничных отрубей, которые благодаря своему объему и большому содержанию растительной клетчатки, витамина B₁ и солей магния улучшают опорожнение кишечника, что способствует выделению холестерина из организма.

Имеются данные о благоприятном влиянии на углеводный обмен и других витаминов группы В: рибофлавина, пиридоксина, пантотеновой, никотиновой и пангамовой кислот и др. Все они в известной мере снижают гипергликемию и усиливают потребление сахара тканями, оказывая слабое инсулиноподобное действие. Поэтому перечисленные витамины полезно вводить при сахарном диабете в повышенном количестве.

Витамин C особенно полезно назначать больным диабетом в больших дозах. Аскорбиновая кислота усиливает окислительные процессы в организме, повышает его сопротивляемость инфекции, обладает антитоксическим свойством, снижает гипергликемию и гиперхолестеринемию, препятствует развитию атеросклероза, повышает функциональную способность печени. Витамин C можно вводить внутривенно или в виде порошка (по 200-300 мг и больше в день). Для обогащения витамином C пищевого рациона рекомендуется включать в него овощи и фрукты (капусту, картофель, помидоры, петрушку, укроп, редис, черную смородину, апельсины, мандарины и др.). Полезно также назначать больным отвар шиповника как наиболее богатый источник витамина C.