Хронический панкреатит

Хронический панкреатит является прогрессирующим процессом, который сопровождается большим или меньшим нарушением функций поджелудочной железы. Исходом болезни может быть склероз и обызвествление органа с утратой функций. Клиническое течение хронического панкреатита очень разнообразно - от легкого до крайне тяжелого. Иногда отмечается полное выздоровление.

Различают хронически рецидивирующий панкреатит, хронический панкреатит с постоянными болями, псевдоопухолевую, латентную и склерозирующую формы хронического панкреатита.

Этиология и патогенез. Хронический панкреатит вызывается различными причинами. По нашим данным, первое место среди этиологических факторов занимают заболевания желчных путей, на втором месте стоит переход острого панкреатита в хронический, далее идут заболевания желудочно-кишечного тракта, алкоголизм и беременность.?

Предполагают, что причиной заболевания может служить затекание желчи в панкреатический проток и активирование ею проферментов поджелудочной железы (теория "билиарного рефлюкса"), Однако в нормальных условиях давление в панкреатическом протоке выше, чем в общем желчном протоке, и поэтому желчь не может попасть в панкреатический проток. Кроме того, затекание желчи в панкреатический проток становится вероятным лишь в том случае, когда он открывается в двенадцатиперстную кишку одним общим устьем с желчным протоком. Установлено также, что желчь не активизирует протеолитических ферментов. Поэтому значительная частота хронического панкреатита при заболеваниях желчных путей и желчнокаменной болезни требует иного объяснения. Можно думать, что изменения фатерова соска при ряде заболеваний желчевыводящих путей или при закупорке камнем общего желчного протока ведут к нарушению оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, к повышению давления в вирсунговом протоке и разрыву мелких панкреатических ходов. Это является причиной проникновения протеолитических ферментов в ткань железы и развития хронического панкреатита. Наряду с этим наблюдаемое при заболеваниях желчевыводящих путей нарушение функции сфинктера Одди может привести к попаданию в панкреатический проток содержимого двенадцатиперстной кишки. Как известно, энтерокиназа кишечного сока активирует ферменты поджелудочной железы, что вызывает аутолиз панкреатических тканей и развитие хронического панкреатита. По-видимому, подобным же образом можно объяснить и частое сочетание хронического панкреатита с заболеваниями двенадцатиперстной кишки. Мы наблюдали различные заболевания двенадцатиперстной кишки у 16%. больных хроническим панкреатитом.

В развитии хронического панкреатита несомненную роль играет сосудистый фактор. Хронический панкреатит нередко встречается у лиц с системным поражением сосудов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, узелковый панартериит и др.). Ряд исследователей отмечают большое значение рефлекторных расстройств кровообращения в поджелудочной железе (ангиоспазм, стаз крови в прекапиллярах и капиллярах с выходом крови в ткань поджелудочной железы).

А. А. Шелагуров указывает, что наиболее интенсивное преобразование трипсиногена в трипсин происходит при усиленной панкреатической секреции после обильного приема пищи, особенно жирной, а также после употребления алкоголя. В этих условиях обычного количества вырабатываемых поджелудочной железой ингибиторов ферментов может оказаться недостаточно, в результате чего наступает аутолиз тканей железы.

Есть указания, что известное значение в развитии хронического панкреатита имеет аллергический, аутоиммунный механизм.

Приведенные выше примеры показывают, что при развитии панкреатита поджелудочная железа ведет себя как энзиматический реактор, являясь местом активации ферментов, приводящей к тяжелым нарушениям. Активация протеолитических ферментов и их агрессивное действие по отношению к ткани органа определяют основной механизм развития панкреатита. В обычных условиях трипсин быстро связывается ингибитором в неактивный слабо диссоциирующий комплекс. В условиях же систематической активации трипсиногена в трипсин в ткани железы может наступить дефицит ингибитора и тогда трипсин проявляет протеолитическое действие по отношению к клеткам железы. Нехватка ингибитора быстрее наступает при недостаточном белковом питании, поскольку для его образования в организме используются белки пищи. Протеолитическое действие трипсина непосредственно в ткани железы сопровождается активированием липазы и амилазы. Ферментативное действие липазы в свою очередь связано с образованием свободных жирных кислот, являющихся сильными токсинами. Трипсин активирует и присутствующие в ткани железы калликреиногены в калликреины, приводящие к образованию биологически активных полипептидов - брадикинина и каллидина, изменяющих проницаемость сосудов железы и вызывающих ее отек с возможным некрозом и геморрагиями.

При хроническом панкреатите самоактивация ферментов железы редко достигает конечной фазы, отдельные приступы не бывают особенно интенсивными, а процессы самопереваривания не достигают такой степени, как при остром панкреатите. Поступление ферментов в кровь и мочу во время приступов обычно не достигает размеров, характерных для острой фазы. Это объясняется тем, что в случаях острого панкреатита катастрофа обрушивается на неадаптированный организм, тогда как при хроническом процессе заболевание протекает на фоне развития компенсаторных реакций.

Патологическая анатомия хронического панкреатита недостаточно выяснена. В начальных фазах болезни обнаруживается небольшое увеличение и уплотнение органа, кровоизлияния и отек. Отмечаемый в ранней стадии болезни отек железы относится к группе токсических реактивных отеков. От обычного отека он отличается выраженными дистрофическими процессами в паренхиме и строме органа, паренхиматозной дистрофией, сопровождающейся дискомлексацией секреторных элементов. Кровеносные сосуды расширены, переполнены кровью. Стенки сосудов утолщены, отечны, эндотелий слущен, средняя оболочка гомогенизирована, наружная - разволокнена. В рыхлой околососудистой ткани встречаются круглоклеточйые инфильтраты с большим содержанием плазматических клеток. Выводные протоки растянуты, заполнены белковыми массами и слущенным эпителием. Вследствие разрастания межуточной соединительной ткани, приводящего к атрофии паренхимы, возникают рубцовые изменения, обызвествление и нарушение проходимости протоков, особенно при интерлобулярной форме, когда соединительная ткань развивается главным образом по ходу протоков. При интерацинозной форме разрастание ткани захватывает железистую паренхиму, отодвигая дольки друг от друга. Островки Лангерганса могут быть склерозированы и атрофичны, иногда гипертрофичны с явлениями регенерации.

В результате сдавления соединительной тканью протоков в железе развиваются мелкие кистозные полости. В стадии обострения к склерозу присоединяется отек, кровоизлияние, некроз и гнойная инфильтрация.

Клиническая картина. Симптомы болезни обычно напоминают жалобы при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Считают, что для хронического панкреатита характерны боли в левом предреберье, опоясывающие боли, обильный кашицеобразный стул с блестками жира и высокая активность диастазы в моче. Однако симптоматика зависит от формы хронического панкреатита, локализации процесса и сопутствующего поражения других органов.

Латентная форма характеризуется тупыми болями в верхней половине живота, иногда больше справа или слева. Рецидивирующий панкреатит отличается периодическими приступами острых болей, иногда опоясывающего характера, и разлитыми болями по всему животу. Боли возникают внезапно и продолжаются от 3-5 часов до нескольких дней.

Интенсивность болей различна. При тяжело протекающем панкреатите они становятся настолько мучительными, что больные прибегают к приему наркотических средств. Иногда боли носят сжимающий характер, локализуются в левой половине грудной клетки и распространяются в область сердца, левое плечо, лопатку и шею, симулируя стенокардию. В других случаях иррадиация болей отмечается по ходу нисходящей кишки в левую подвздошную кость и вдоль мочеточника. У многих больных боли сопровождаются обильной рвотой, но в отличие от язвенной болезни она не облегчает состояние больного. Причины болей при хроническом панкреатите по существу те же, что и при остром.

Часто отмечаются различные диспепсические явления - плохой аппетит, тошнота, отрыжка, вздутие живота, понос, сменяющийся запорами. В некоторых случаях развивается сахарный диабет, отличающийся от истинного сахарного диабета нестойкостью повышения уровня сахара в крови и моче. Иногда присоединяется обтурационная желтуха, развивающаяся вследствие отека или склероза головки поджелудочной железы. Похудание наблюдается не всегда. Больные хроническим панкреатитом быстро теряют в весе и быстро набирают его.

Для тяжелых форм хронического панкреатита характерна полифекалия, причем кал сероватого цвета, "жирный", со зловонным запахом и большим содержанием непереваренных мышечных волокон (стеаторея и креаторея); количество азота и жира в нем резко увеличено.

При наличии сильных болей в животе может появиться цианоз, тахикардия, падение артериального давления, пот и частый пульс плохого наполнения. Температура тела может быть повышенной, субфебрильной, нормальной или даже пониженной (при коллапсе). Иногда отмечается увеличение печени и нарушение ее функции, спленомегалия, обусловленная тромбозом селезеночной вены. Пальпировать поджелудочную железу можно только при развитии в ней ложной кисты, абсцедирования и в случае резкого истощения больного

Иногда в поздней стадии болезни отмечается нарушение углеводного обмена в виде спонтанной гипергликемии и глюкозурии. Может развиться анемия, имеющая обычно гипохромный микроцитарный характер.

Нарушение функции железы ведет к расстройству функции других органов и, наоборот, нарушение функции различных органов обусловливает расстройство деятельности поджелудочной железы. Примером является связь между поджелудочной железой и билиарной системой, поджелудочной железой и сердечнососудистой системой, где эта взаимосвязь носит рефлекторный и биохимический характер, заключающийся в тесном взаимоотношении панкреатических ферментов протеолитического действия и ферментов свертывающей и антисвертывающей систем крови. Это отражается и в клинической картине: с одной стороны, при хроническом панкреатите отмечается тромбоз вен, инфаркт миокарда, а с другой - кровотечения, встречающиеся при остром панкреатите и обострении хронической формы заболевания. Трипсин активирует протромбин в тромбин и плазминоген - в плазмин. При этом в зависимости от исходного количества предшественников указанных ферментов могут преобладать явления тромбоза или геморрагии.

У больных хроническим панкреатитом часто отмечается артериальная гипотония, что, по-видимому, является следствием активации трипсином калликреиногенов крови в калликреины, которые оказывают гипотензивное действие.

Диагноз. Для оценки внешней секреции поджелудочной железы проводится исследование крови и мочи на диастазу, общую и атоксилрезистентную липазу, определение в дуоденальном содержимом концентрации панкреатических ферментов (диастазы, липазы и трипсина), объема панкреатической секреции и содержания бикарбонатов. Нормальная диастаза не говорит об отсутствии панкреатита; этот показатель нестойкий. В период обострения диастаза в моче повышается до нескольких тысяч единиц или находится в пределах 128-256 единиц, а при атрофических процессах может оставаться нормальной.

Большое значение придается исследованию внешней секреции поджелудочной железы после применения таких стимуляторов, как соляная кислота, секретин, простигмин, мехолил.

По нашим данным, у больных хроническим панкреатитом активность трипсина, липазы и амилазы часто повышается во время приступов. Наиболее чувствительным диагностическим тестом является снижение отношения ингибитора трипсина к трипсину в сыворотке, что является показателем уменьшения запаса ингибитора. Однако в некоторых случах содержание ингибитора трипсина в крови увеличено в результате развития компенсаторных процессов. У подавляющего большинства больных снижается содержание фракции ингибитора трипсина в составе α₂-глобулинов, являющейся более специфичной по отношению к трипсину, чем фракция ингибитора трипсина в составе α₁-глобулина. При постоянном поступлении в организм избыточного количества трипсина наблюдается истощение ингибиторных резервов и снижение уровня как общего ингибитора трипсина, так и α₁-, особенно α₂-ингибитора. Меняется и соотношение между α₁- и α₂-ингибиторами, в норме составляющее 9:1. Эти изменения специфичны при заболевании поджелудочной железы.

Прогноз при хроническом панкреатите зависит от возможности устранить причину заболевания, тяжести поражения железы и общего состояния. Профилактические мероприятия сводятся к лечению заболеваний, предрасполагающих к развитию панкреатита, в частности заболеваний желчных путей, печени, устранению хронических интоксикаций (алкоголизм), профилактике и лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта и рациональному питанию.

Лечение. Лечение больных хроническим панкреатитом имеет целью ликвидировать причину, обусловившую болезнь, приостановить распространение воспалительного процесса, уменьшить или снять болевые ощущения, которые свойственны этому заболеванию, и компенсировать по возможности утраченные функции поджелудочной железы. Поэтому терапевтические мероприятия при обострении хронического панкреатита должны быть направлены на уменьшение активности энзиматических реакций, снижение воспалительного процесса и создание максимального покоя пораженному органу. В зависимости от тяжести состояния больного лечение может быть консервативным или хирургическим. Обызвествление паренхимы поджелудочной железы, стенозирование сфинктера Одди или общего желчного и панкреатического протоков, что обычно сопровождается тяжелейшими болями, а также псевдотуморозная форма хронического панкреатита требуют хирургического лечения. Медикаментозная терапия в период обострения строится по типу симптоматического лечения с использованием антибактериальных, спазмолитических и сердечно-сосудистых средств.

В лечебном питании важно предусмотреть достаточное введение полноценных белков и витаминов. При нарушении углеводного обмена может возникнуть необходимость назначения инсулина. Однако потребность в нем больных хроническим панкреатитом в противоположность больным сахарным диабетом может меняться на протяжении самого короткого времени вследствие неожиданных гипогликемических реакций.

В генезе хронического панкреатита большую роль играет дефицит ингибиторов протеолитических ферментов, в частности трипсина, проникающего из поджелудочной железы в сыворотку крови. Как показали наши наблюдения, применение качественно различных диет при хроническом панкреатите может способствовать улучшению функционального состояния органа и дать выраженный терапевтический эффект путем воздействия на такие патогенетические звенья заболевания, как трипсин и его ингибиторы. Еще в 1893 г. В. Н. Васильев при кормлении собак мясной пищей обнаружил избирательное повышение активности протеолитических и снижение амилолитических ферментов. В дальнейшем было обнаружено усиление амилолитической функции поджелудочной железы при даче углеводного рациона. Исходя из этих предпосылок, в свое время для больных хроническим панкреатитом рекомендовали диету с высоким содержанием углеводов, резким ограничением жира и нормальным количеством или некоторым ограничением белка. Рекомендуя диету с высоким содержанием углеводов, авторы исходили из того, что усиленное белковое питание ведет к повышению активности протеолитических ферментов, а также из того, что острый панкреатит чаще всего развивается после приема мясной и жирной пищи. На основании этого Ф. К. Меньшиков, например, предложил для лечения обострения хронического панкреатита диету, содержащую 450 г углеводов. Однако имеются данные, свидетельствующие о том, что причиной возникновения первичного хронического панкреатита может стать именно дефицит белка в диете. Скармливание животным пищи с низким содержанием белка вызывало у них развитие атрофических явлений в поджелудочной железе с последующим циррозом. Дефицит белка в рационе человека или неусвоение его при некоторых заболеваниях может послужить причиной панкреатита.

Многие исследователи, назначая диету, стремились препятствовать синтезу тех ферментов, которые ответственны за возникновение воспалительного процесса, поэтому из питания больных панкреатитом исключались жиры и до минимума сокращалось количество белка. Их недостаток компенсировали большим количеством углеводов.

Такая диета считалась щадящей. Однако эти положения справедливы только в отношении внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В последнее время получены данные, указывающие, что в патогенезе хронического панкреатита большое значение имеет содержание протеолитических ферментов и их ингибиторов в сыворотке крови. Динамика этих показателей существенно отличалась при назначении больным хроническим панкреатитом белковой и углеводной диеты. В развитии патологического процесса в поджелудочной железе на первое место выступает дефицит ингибиторов трипсина. В этом случае синтез ингибиторов как бы отстает от синтеза трипсина, что ведет к дальнейшему прогрессированию процесса. Поэтому назначение диеты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием белка с этой точки зрения необоснованно. Наоборот, введение в пищу достаточного количества белка усиливает синтез ингибиторов трипсина, что сочетается с улучшением самочувствия больных. Установлено ингибирующее действие аминокислот при заболевании хроническим панкреатитом. В эксперименте доказано, что применение диеты с большим содержанием белка способствует развитию репаративиых процессов. Наконец, клинические данные также свидетельствуют о положительном влиянии диеты с высоким содержанием белка при лечении больных хроническим панкреатитом.

Концентрация трипсиногена при высоком содержании белка в пище увеличивается, в то время как богатая жирами и бедная белками диета снижает содержание ферментов.

В патологии человека известны заболевания (квашиоркор), обусловленные белковым голоданием в раннем детстве. В этих случаях изменения выражаются функциональной недостаточностью поджелудочной железы, атрофией, дегенерацией ацинусов, расширением протоков и фиброзом. В клинике других заболеваний, сопровождающихся недостаточностью белка, наблюдаются изменения и в поджелудочной железе. Эта недостаточность обусловлена нарушением переваривания, переносом через клеточные мембраны пищевых веществ или нарушением всасывания. Например, анатомические или функциональные изменения в поджелудочной железе наблюдались при язвенном колите, диффузном еюноилеите, регионарном илеите и др. Панкреатические изменения были описаны при некоторых белководефицитных синдромах с отеками (у больных с резекцией желудка).

Напрашивается вывод, что применяющаяся и сейчас преимущественно углеводная диета при лечении больных панкреатитом себя не оправдала. Больные плохо ее переносят, у них возникают диспепсические явления, а иногда и обострение. Преимущественно углеводная диета усиливает внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, особенно при приеме больших количеств пищи, что, естественно, крайне нежелательно. Клинически и экспериментально показано, что выраженный терапевтический эффект дает диета с высоким содержанием белка. Рекомендуя при хроническом панкреатите преимущественно белковую диету, мы исходили из того, что у подобного рода больных очень велик расход белка, поступающего из железы (в виде ферментных белков) в просвет кишечника в результате панкреатической гиперсекреции и недостаточности сфинктера Одди. Количество получаемого через зонд дуоденального содержимого у больных хроническим панкреатитом увеличено. Наряду с этим в дуоденальном содержимом повышена активность трипсина, амилазы, липазы, ингибитора трипсина и антиингибитора трипсина. Таким образом, при поражении поджелудочной железы усилена секреция панкреатического сока, что сопровождается потерей ферментов, ингибитора трипсина и антиингибитора трипсина в составе кала.

Эти вещества являются белками, содержащимися в относительно большом количестве в панкреатическом соке. Потеря специфических белков панкреатического сока с калом может быть настолько значительной, что сказывается на общем белковом балансе.

Сторонники "щадящей диеты" исходили из того, что при панкреатите происходит активация протеолитических ферментов в ткани железы. Поэтому представлялось, что углеводная диета уменьшит секрецию этих ферментов и создаст функциональный покой органу. Однако исследования показали, что у больных, получавших диету с высоким содержанием белка, клинический эффект был значительно выше, чем у больных, находившихся на углеводной диете. Сторонники углеводной диеты учитывали только ферментативную деятельность железы и не придавали значения такому фактору в патогенезе заболевания, как ингибиторы протеолитических ферментов. Это привело к односторонней трактовке и игнорированию одного из показателей, входящего составной частью в биологическую систему. Наши исследования позволяют считать, что в организме существует система трипсин - ингибиторы, каждый элемент которой взаимосвязан друг с другом и участвует во взаимной регуляции. Высокобелковая диета усиливает ингибиторы трипсина, а не секрецию протеолитических ферментов. В тех конкурентных взаимоотношениях, которые существуют между трипсином и его ингибиторами, введение в организм повышенного количества белка повышает синтез ингибиторов, превалирующий над синтезом трипсина, на что указывает достигнутый нами терапевтический эффект и снижение в крови содержания трипсина.

Оценка изменений со стороны α₁- и α₂-ингибиторов трипсина позволяет считать, что белковая диета в первую очередь способствует инактивации трипсина, находящегося в крови в свободном состоянии. Наиболее специфичны при заболевании поджелудочной железы изменения со стороны трипсина и ингибитора, входящих в комплекс с α₂-глобулинами. Учитывая, что ингибиторы панкреатических ферментов являются белками и увеличение их в пище может повысить содержание ингибиторов в организме и воспрепятствовать протеолитическому действию ферментов в самой поджелудочной железе и других органах и системах, следует помнить, что собственно белки и их аминокислоты являются ингибиторами панкреатических ферментов. В табл. 66 и 67 приводится рекомендуемая нами диета с высоким содержанием белка для больных хроническим панкреатитом в период обострения.