Лечебное питание больных в до- и послеоперационный период при резекции желудка

Резекция желудка всегда сопровождается известной кровопотерей, интоксикацией, нарушениями в белковом, водно-солевом и минеральном обмене. Диета в предоперационном периоде должна по возможности свести к минимуму перечисленные расстройства.

Перед операцией нет необходимости придерживаться строгих ограничений в диете. Пищевой рацион должен быть полноценным по химическому составу и легко усвояемым. Большую роль играет введение достаточного, а при наличии гипопротеинемии и избыточного количества белка. Белковая недостаточность препятствует заживлению раны, снижает сопротивляемость инфекции, а при понижении онкотического давления крови может приводить к отекам и асциту. Кроме введения больших количеств белка с пищей (до 150 г в день), показано парентеральное введение белковых гидролизатов и гемотрансфузии.

В предоперационный период необходимо вводить больным в достаточном или даже повышенном количестве витамины группы В, аскорбиновую кислоту, витамин A, а при наклонности к кровотечениям и пониженной свертываемости крови - рутин и викасол. Желательно достигнуть полной ликвидации витаминной недостаточности в организме. В течение недели до операции рекомендуется ежедневно вводить 100 мг аскорбиновой кислоты, 5 мг тиамина, 6 мг рибофлавина, 50 мг никотиновой кислоты, по 30 мг пиридоксина, пантотеновой и фолиевой кислот, 3 мг витамина A.

Чтобы предупредить послеоперационное обезвоживание, рекомендуется (при отсутствии противопоказаний) обильное питье (2-3 л в сутки), подкожное, внутривенное или ректальное введение изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Для предупреждения и лечения хлоропении показано введение 10% раствора хлорида натрия. При повышенной гидрофильности тканей у тучных больных, наоборот, ограничивают прием поваренной соли в диете.

Избыточное введение жира может угнетать костномозговое кроветворение, повышать свертываемость крови и способствовать развитию тромбозов, снижать аппетит, нарушать деятельность кишечника. Поэтому на долю жиров в предоперационном периоде должно приходиться не более 15% общей калорийности. Белки должны обеспечивать около 20%, а углеводы - 65% калорийности суточного рациона.

После тяжелых операций, особенно с применением наркоза в течение суток, больным не дают никакой пищи. После операций на органах брюшной полости в этот период следует воздерживаться от питья. Жидкость вводят парентерально в виде изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Для предупреждения гипопротеинемии по показаниям производят трансфузии крови или плазмы. Нередко после резекции желудка возникает гипокалиемия, проявляющаяся в общей слабости, снижении тонуса гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, парезе кишечника. В первые дни таким больным показано капельное внутривенное введение 0,5% раствора хлористого калия. В дальнейшем в рацион включают продукты, богатые калием (картофель, изюм, урюк). При наличии хлоропении показано введение гипертонического раствора поваренной соли.

В зависимости от характера операции на желудно-кишечном тракте больным назначают через сутки или на 3-4-й день после операции жидкую диету (диета № 0). Эта диета предусматривает минимальное количество пищи, так как прием ее в плотном виде затруднителен. Цель диеты - предупредить явления метеоризма и максимально разгрузить органы пищеварения. Диета состоит из жидких и желеобразных блюд с исключением молока и плотных пищевых продуктов даже в виде пюре. Она содержит 15 г белков, 15 г жиров, 200 г углеводов (около 1000 ккал), 5 г поваренной соли, 200 мг витамина С. Остальные витамины вводятся парентерально. Общий вес рациона не более 2 кг. Температура пищи обычная. Количество приемов пищи не менее 6 раз в сутки, при показаниях - круглосуточно через каждые 2-2¹/₂ часа.

Диету № 0 назначают на 2-3 дня.

В дальнейшем диету расширяют, добавляя богатые белком продукты (мясо в виде паровых котлет, кнелей, суфле, нежирный творог, яйца), мясные и рыбные блюда, овощные и фруктовые пюре, каши, компоты, белый хлеб, печенье. Характер диеты зависит от основного заболевания и произведенной операции. В течение первого месяца пищу дают дробными порциями (каждые 3-4 часа). Диета должна содержать повышенные количества белка и витаминов для стимуляции защитных сил организма и его регенеративной способности.

Для больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, нами разработан вариант диеты № 1 со следующими изменениями: ограничивается количество вводимой за один прием пищи (не более двух блюд) и жидкости (не более 1 стакана). Больной принимает пищу 5-6 раз в день. Молоко дается лишь в разбавленном виде. В рацион вводится повышенное количество белка (до 150 г) и витаминов, а количество углеводов ограничивается до 300-350 г.

Назначение повышенного количества белка диктуется следующими соображениями. После резекции желудка нередко возникают нарушения межуточного обмена белков: вследствие выпадения барьерной роли желудка, определяющей у здоровых лиц постепенное поступление пищи в кишечник, азотистые вещества чрезмерно быстро всасываются и попадают в кровь. Это приводит к нарушению их усвоения тканями и выделению с мочой в повышенном количестве. Азотистый баланс у больных с резецированным желудком нередко становится отрицательным: с мочой, теряется больше азота, чем его поступает с пищей. Это ведет к прогрессирующему похуданию, слабости и другим симптомам агастральной астении.

В последнее время большое значение среди различных пострезекционных синдромов придают так называемому демпинг-синдрому. Патогенез его сложен и включает выброс в кровь повышенного количества белковых веществ, глюкозы, жидкости, нарушения водно-солевого обмена, растяжение тонкой кишки и многообразные нервно-сосудистые рефлекторные влияния. Демпинг-синдром может выражаться в гипер- и гипогликемических явлениях. При гипергликемии у больных вскоре после приема пищи, особенно содержащей быстро всасывающиеся углеводы (сахар, сладкий чай, варенье, мед, конфеты и т. д.), появляются ощущение жара, горячий пот, тошнота, сердцебиение, головокружение и ряд других симптомов. Указанные расстройства могут быть объяснены быстрым поступлением глюкозы в кровь и повышением тонуса симпатической нервной системы. Компенсаторно может возникать повышение тонуса блуждающего нерва, что приводит к снижению уровня сахара в крови и признакам гипогликемии проявляющейся резкой слабостью, холодным потом, дрожанием рук, головной болью или головокружением. Нередко у одного и того же больного наблюдается сочетание гипер- и гипогликемических явлений.

С целью предупреждения и уменьшения уже возникших гипо- или гипергликемических симптомов больным рекомендуется ограничивать содержание углеводов, особенно быстро всасывающихся, и назначать частое дробное питание. Ограничение углеводов позволяет уменьшить объем вводимой пищи, что имеет немаловажное значение для больных с резецированным желудком.

Примерное меню разработанного нами варианта диеты № 1 для больных, перенесших резекцию желудка, приведено в табл. 53.

Для уменьшения воспалительных явлений можно назначать на короткий срок (2-3 дня) противовоспалительную диету с ограничением поваренной соли, механическим и химическим щажением.

Больные с резецированным желудком должны соблюдать диету в течение 3-6 месяцев. В дальнейшим диетотерапия проводится дифференцированно в зависимости от клинических явлений.

Как правило, у больных после резекции желудка определяется анацидное состояние, что является благоприятным показателем, так как при отсутствии пептического фактора редко наступает рецидив язвенной белезни. Однако выпадение желудочного пищеварения создает дополнительную нагрузку на кишечник и может вызвать поражение кишечника или обострить имевшийся до операции энтероколит.

При рецидиве язвенной болезни проводится обычное противоязвенное лечение. Однако нередко консервативное лечение пептических язв не дает благоприятного результата и больные нуждаются в повторных операциях. Наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке культи желудка, особенно в области анастомоза, может привести к "синдрому маленького желудка", который проявляется такими симптомами, как чувство переполнения в подложечной области даже при приеме небольшого количества пищи, тяжесть в эпигастральной области, тошнота, отрыжка съеденной пищей или воздухом, срыгивание.

После операции нередко развивается задержка эвакуации пищи и замедляется прохождение ее через анастомоз. Это может зависеть от технических погрешностей операции. Нередко указанные явления носят временный, обратимый характер и исчезают под влиянием консервативного лечения. Объясняется это тем, что нарушение эвакуаторной функции желудка может возникать на почве гипотонии его мускулатуры, отека слизистой оболочки в области анастомоза, образования пептической язвы. В упорных случаях, не поддающихся противовоспалительной терапии, показана повторная операция.

Иногда после резекции могут развиться гиповитаминозы, дистрофические расстройства, исхудание, жировой гепатоз, анемии и другие общие нарушения. Поэтому важно, чтобы пищевой рацион был полноценен и содержал достаточное количество белков и витаминов. Во многих случаях представляется необходимым парентеральное введение витаминов и белковых препаратов. При понижении питания больных калораж рациона повышается на 10-15% по отношению к физиологической потребности.

При жировом гепатозе показано введение продуктов, обладающих липотропным свойством.

Анемия после резекции желудка по поводу язвенной болезни чаще носит гипохромный характер в связи с нарушением усвоения железа. В этих случаях наряду с белково-витаминной диетой необходимо назначать препараты железа, гемостимулин, гематоген и т. п. После тотальной гастрэктомии, которая чаще производится по поводу рака или полипоза желудка, может развиться гиперхромная анемия вследствие дефицита гастромукопротеина (внутреннего фактора Касла), вырабатываемого фундальным отделом желудка. Этим больным необходимо введение витамина B₁₂ и фолиевой кислоты.

В настоящее время нет достаточно убедительных данных о влиянии состава пищи на развитие злокачественных опухолей у человека. Поэтому питание больных раком в дооперационный период либо при проведении лучевой терапии или химиотерапии должно ставить целью прежде всего поддержание сил больного, повышение иммунологической реактивности организма и особенно регенеративной способности костного мозга. Диета должна оказать и симптоматическое влияние на сопутствующий гастритический процесс или воспалительные явления со стороны кишечника, печени или желчных путей. Больным нередко приходится назначать измельченную, малораздражающую пищу.

Ввиду часто наблюдающегося снижения аппетита у этих больных и уменьшения объема полости желудка в пищевой рацион следует включать продукты повышенной калорийности-мясные и рыбные кнели, сливочное масло, сливки, бульоны. Разрешается употреблять молоко и молочные продукты, творог, сметану, яйца, протертые каши, овощные и фруктовые пюре, кисели, вчерашний белый хлеб. При затруднении глотания и явлениях стеноза привратника всю пищу дают в жидком или пюреобразном виде.

После резекции желудка по поводу рака больные могут получать ту же диету, что и страдающие язвой.

Опыт показывает, что даже при тотальной гастрэктомии кишечник и поджелудочная железа хорошо компенсируют недостаточность желудочного пищеварения. Ввиду наличия у больных после тотальной резекции желудка отрыжки, горького срыгивания, дисфагических расстройств рекомендуется ограничить подливки, сметану, кислые и соленые блюда, которые нередко усиливают эти явления. В то же время можно включать в диету желе, студень, кисели. В остальном питание не отличается от тех рекомендаций, которые давались в отношении оперированных больных с язвой желудка. Для профилактики возникновения гиперхромной анемии этим больным следует вводить парентерально витамин B₁₂ (по 50-100 мкг 1-2 раза в месяц или циклами по 10 дней 2-3 раза в год).