Хронический гастрит с секреторной недостаточностью

Подобная форма гастрита встречается чаще в пожилом возрасте. Обычно у больных одновременно отмечается патологический процесс и в других органах пищеварения, что оказывает значительное влияние на общее состояние.

Метод засасывающей биопсии слизистой оболочки желудка позволяет проследить развитие гастрита, которое идет от поверхностного хронического процесса с поражением желез без атрофии к атрофическому процессу.

Секреторная функция при поверхностном гастрите с поражением желез без атрофии может оставаться нормальной вследствие усиления функции главных желез. При атрофическом гастрите обычно определяется секреторная недостаточность.

Между нарушением секреторной деятельности желудка и патогистологическими изменениями существует корреляция, но полного параллелизма не наблюдается. При атрофическом гастрите активность желудочного сока по отношению к белкам плазмы снижается. Глобулины почти совсем не перевариваются желудочным соком, а переваривание альбуминов нарушено. Количество гастромукопротеина уменьшено примерно в половине случаев, что свидетельствует о лучшем сохранении функциональной активности добавочных клеток по сравнению с главными и обкладочными.

Клиническая симптоматология складывается из признаков поражения слизистой оболочки желудка, его секреторной недостаточности, а также нарушений моторно-эвакуаторной и экскреторной функций. Часть больных жалуется на пониженный аппетит, но чаще он сохранен. Другие отмечают неприятный вкус во рту, повышенное слюноотделение, отрыжку воздухом или пищей, иногда с запахом тухлого яйца, что свидетельствует о нарушении деятельности кишечника. Отрыжка, по-видимому, связана с возникновением гнилостных процессов в верхнем отделе кишечника и проникновением в желудок продуктов гниения. Часто эти больные жалуются на ощущение тяжести и давление в животе после еды, вздутие кишечника, урчание в животе и тошноту. При обострении гастрита нередко бывает рвота. Тяжесть и давление в подложечной области объясняются снижением мышечного тонуса и повышенной реакцией патологически чувствительного интероцептивного аппарата желудка. Интенсивные боли в верхней части живота встречаются редко. Обычно боли обусловлены распространением патологического процесса на тонкую кишку или желчные пути. Поражение кишечника отмечается почти у половины больных. При наличии гипогликемии больные отмечают сосущие "голодные" боли. Резкие боли постоянного характера ^ подложечной области указывают на ганглионит, который может сопутствовать хроническому гастриту. Для хронического гастрита с секреторной недостаточностью характерно сочетание перечисленных симптомов, возникновение их вскоре после еды, зависимость от физических свойств пищи (температура, размельченность), а не от ее химического состава.

Хронический гастрит с секреторной недостаточностью-прогрессирующий процесс, темпы развития и проявления которого различны. Если атрофический процесс локализуется преимущественно в фундальном отделе, может развиться пернициозная анемия.

Нарушения со стороны печени и желчных путей возникают примерно у 20% больных. Эти нарушения могут возникать рефлекторно, а также вследствие влияния бактерий и продуктов их жизнедеятельности, поступающих в систему воротной вены, или по желчным путям вследствие нарушения целости сфинктера Одди. Поражение поджелудочной железы отмечается у 10-15% больных.

Усвоение пищи у больных гастритом с секреторной недостаточностью может протекать нормально или с незначительными отклонениями. Наблюдаемое нередко похудание обычно объясняется длительным применением "щадящей" диеты с чрезмерными ограничениями.

Многие больные жалуются на слабость, вялость, эмоциональную неустойчивость, плохой сон, нервно-мышечные боли, невралгии и парестезии. Эти больные раздражительны, эгоцентричны, часто уходят в себя, замыкаясь в кругу болезненных симптомов и переживаний. Среди нарушений психики особое место занимает канцерофобия.

Тяжесть болезни не всегда определяется кислотностью желудочного сока. Легкое течение может быть у лиц с гистамино-рефрактерной ахилией и, наоборот, тяжелое - у больных с субацидным состоянием. Часто при спокойном течении болезни морфологическое состояние слизистой оболочки желудка прогрессивно ухудшается. У 30-40% больных заболевание протекает без диспепсических и болевых явлений. Бессимптомное течение объясняется компенсацией со стороны других органов пищеварения и перестройкой секреторной и моторной функций тонкой кишки.

На фоне гастрита с секреторной недостаточностью может развиваться ригидный гастрит, протекающий с деформацией антрального отдела желудка, утолщением пораженной части его слизистой оболочки, склеротическим уплотнением стенки антрального отдела, выходная часть которого превращается в узкий трубкообразный канал. Клиника ригидных гастритов отличается полиморфизмом: тяжелые боли, отсутствие аппетита, отрыжка, чувство тяжести в подложечной области и тошнота, иногда прогрессивное похудание. Рвота бывает редко.

На почве анацидного состояния возможно и развитие полипозного гастрита (у 8-10% больных), который принято считать предраковым заболеванием. Однако сам хронический гастрит с секреторной недостаточностью не является предраковым состоянием. Даже при длительном течении болезни рак желудка развивается только у незначительной части больных.

Лечение. В терапии больных гастритом с секреторной недостаточностью лечебное питание имеет целью способствовать улучшению компенсаторных механизмов других органов пищеварения, нормализовать моторно-эвакуаторную деятельность желудочно-кишечного тракта и повысить ферментативную активность поджелудочной железы.

Лечебное питание в этих случаях базируется на трех принципах: 1) механическом щажении слизистой оболочки желудка, 2) стимуляции ее железистого аппарата химическими пищевыми раздражителями и 3) подавлении воспалительного процесса в слизистой оболочке. Представление о воспалительном поражении слизистой оболочки и возможности восстановления ее секреторной функции легло в основу диеты № 2, разработанной в 1923 г. в Клинике лечебного питания. Однако клинические наблюдения показали, что многие больные, страдающие анацидным или субацидным гастритом, неохотно едят протертую пищу. При поражении печени и желчных путей больные также плохо переносят эту диету, так как она богата экстрактивными веществами. Назначение ее нецелесообразно и больным с явлениями атеросклероза и гипертонической болезнью. Значительная группа таких больных страдает запорами и назначение им механически щадящих диет усугубляет это состояние. Проведенные в Клинике лечебного питания наблюдения показали, что у большинства обследованных имелся тотальный или субтотальный необратимый атрофический процесс железистого аппарата желудка. Следовательно, мероприятия, направленные на восстановление секреторной функции, не оправданы. У части больных признаков воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка не отмечалось. Таким образом, нецелесообразно во всех случаях хронического гастрита с секреторной недостаточностью назначать механически щадящие диеты, направленные на устранение воспалительного процесса.

Диету № 2 следует назначать в тех случаях, когда секреторная недостаточность обусловлена воспалительным состоянием слизистой оболочки желудка или угнетение секреторной функции вызвано рефлекторными влияниями со стороны других органов.

Иногда больные хроническим гастритом с секреторной недостаточностью плохо переносят молоко, которое вызывает метеоризм, поносы и отрыжку. Не следует в таких случаях сразу отменять его. Молоко - высокоценный продукт, а адаптационные возможности человека велики. Если начать употребление молока с чаем и постепенно увеличивать его количество, то организм может к молоку адаптироваться. Назначать его не следует только при обострении энтероколита. Молоко удовлетворяет потребность организма в белках, жирах, кальции, рибофлавине и витамине А. Молочный режим оказывает обезвоживающее действие и способствует уменьшению воспалительных реакций. При непереносимости молока полезно давать его вместе с какао или кофе, а при поносах рекомендуется на стакан молока прибавлять 1-2 столовые ложки известковой воды.

Большинство больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью хорошо переносят диету № 1 (см. ниже), в которую входят молочные продукты в натуральном виде и все блюда готовятся без механического щажения. Наблюдающийся сначала метеоризм обычно проходит через 7-10 дней. Удовлетворительная переносимость диеты и усвояемость пищевых веществ подтверждаются отсутствием креато- и стеатореи и достаточной прибавкой в весе. Поносы, нередко наблюдающиеся у этих больных, обычно прекращаются на фоне нагрузочных для кишечника диет (№ 1 и № 15, см. стр. 131). Все это свидетельствует о целесообразности расширения диеты для больных гастритом с секреторной недостаточностью. Исключение составляют больные с активным воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, сопровождающимся диспепсическими явлениями, наличием воспалительных элементов в желудочном содержимом, болевым синдромом и распространением патологического процесса на кишечник.

Изложенные данные позволили рекомендовать построение дифференцированного лечебного питания для больных гастритом с секреторной недостаточностью в зависимосги от особенностей течения (табл. 37).

Больным гастритом с секреторной недостаточностью, у которых установлено воспалительное состояние слизистой оболочки желудка или секреторная функция угнетена в результате рефлекторных воздействий со стороны других органов, рекомендуется диета № 2, из которой исключается жирная баранина, свинина, гусь и утка, специи, фрукты, пряности и копчености, а при непереносимости - и цельное молоко.

Целевое назначение. Содействовать нормализации моторной функции желудка и кишечника, стимулировать желудочную секрецию и способствовать снижению бродильных процессов.

Показания к назначению диеты № 2. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью, преимущественно вторичный.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, ограничивается грубая растительная клетчатка, острые блюда, сырые овощи и фрукты, а при непереносимости исключается цельное молоко.

Кулинарная обработка. Пища готовится преимущественно в пюреобразном или измельченном виде. При жарении не допускается образование грубой корки.

Калорийность и состав диеты. Белков 120-130 г, жиров 100-110 г, углеводов 300-350 г, калорий 3200, витаминов: C - 100 мг, B₁ - 4 мг, рибофлавина - 4 мг, A - 2 мг, никотиновой кислоты 30 мг; кальция 0,8 г, магния 0,5 г, фосфора 1,6 г, железа 15 г.

Общее количество свободной жидкости 1,5 л. Число приемов пищи 5 раз в день.

Примерное меню приведено в табл. 38, а рекомендуемые блюда - в табл. 39.

Как видно из табл. 39, диета № 2 включает продукты, сильно возбуждающие желудочную секрецию, но не содержит грубой клетчатки, соединительной ткани, жирного и жилистого мяса и потому является механически щадящей. У подобного рода больных отсутствует или снижена пептическая функция желудка, нарушено переваривание соединительной ткани животного и растительного происхождения. Поэтому пищу необходимо хорошо проваривать, что уменьшает механическое раздражение и увеличивает контактирование со слизистой оболочкой желудка, повышающее интенсивность ферментного пищеварения. С целью разгрузки органов пищеварения применяется частое и дробное питание (4-5 раз в день).

При выраженном воспалительном состоянии желудка рекомендуется противовоспалительная диета, назначаемая на 2-3 дня (табл. 40). Эта диета построена на принципе резкого ограничения в пище хлористого натрия и углеводов, что способствует обезвоживанию организма и уменьшает склонность к воспалительной реакции. Уменьшение натрия вызывает в организме явление трансминерализации и приводит к фиксации в тканях солей калия. Полезно ограничивать калорийность рациона преимущественно за счет жиров и углеводов.

Химический состав диеты: белков 100 г, жиров 60 г, углеводов 300 г, калорий 2270. Количество жидкости 1450 мл.

Больным с гипотонией желудка, сочетающейся с общими трофическими расстройствами и понижением питания, назначают полноценное дробное питание - диету № 15, уменьшая разовый объем пищи и увеличивая количество белка в суточном рационе до 140-150 г, а общую калорийность рациона до 3000-3200.

Показания к назначению диеты № 15. Диета назначается как переходная к рациональному питанию в период реконвалесценции и в качестве пробы на усвояемость и переносимость пищи при некоторых желудочно-кишечных заболеваниях, в частности при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью.

Целевое назначение. Обеспечить питание больного в условиях лечебного учреждения, когда не требуется специальной лечебной диеты. Проверить функциональную способность желудочно-кишечного тракта в отношении усвояемости и переносимости пищи.

Общая характеристика. Физиологически полноценная диета для человека, не занимающегося физическим трудом, с нормальным количественным соотношением белков, жиров, углеводов, солей, но с удвоенным по сравнению с нормой содержанием витаминов и исключением трудноусвояемых жирных пищевых продуктов (гусь, утка, жирные свинина, говядина и баранина, говяжье, свиное и баранье сало). Исключается грубая растительная клетчатка. Кулинарная обработка разнообразная.

Калорийность и состав диеты. Белков 120-130 г, в том числе животных 65 г, жиров 100 г (животных 65-70 г), углеводов 400-450 г (в том числе сахара 100 г), поваренной соли 10-12г, калорий 3000-3200, витаминов: A - 2 мг, C - 100 мг, B₁ - 4 мг, B₂ - 4 мг, PP - 30 мг, кальция 0,8 г, фосфора 1,6 г, магния 0,5 мг, железа 15 мг. Вес рациона около 3 кг. Общее количество свободной жидкости 1,5 л. Число приемов пищи 4-5 раз в день (табл. 41).

(Примечани: При росте больных более 175 см без избыточного веса и при росте 165-170 см, но с пониженным состоянием питания и для больных, занимавшихся до поступления в лечебное учреждение физическим трудом и физкультурой, калорийность диеты повышается на 15% с соответствующим равномерным увеличением содержания в рационе белков, жиров и углеводов. Для больных ростом 150 см и ниже при нормальном весе, а также для больных, избыточно упитанных или с наклонностью к ожирению, показатели рациона соответственно снижаются на 10%.)

Полезно использовать в диете № 15 дрожжи и сухой гематоген как дополнительные источники белка.

В лечении больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью особую роль играют витамины.

Витамины оказывают влияние на моторную и секреторную функции желудка, течение обменных процессов, тканевый обмен и общее состояние организма. Дозировка витаминов должна превышать физиологическую потребность примерно в 2 раза. Особое значение имеет применение витаминов группы В. Витамин B₆ назначается главным образом в связи с его стимулирующим действием на кислотообразовательную функцию желудка и регулирующим влиянием на нервную систему. Витамин B₁₂ назначают больным, перенесшим резекцию желудка, а также для предупреждения пернициозной анемии.

Применение никотиновой кислоты (витамин PP) основано на ее стимулирующем влиянии на железистый аппарат желудка. Учитывая сосудорасширяющее действие никотиновой кислоты, ее лучше назначать после приема пищи. Препараты никотиновой кислоты можно применять подкожно, внутримышечно и внутривенно.

Витамин C при наклонности к поносам лучше вводить внутривенно. При приеме внутрь аскорбиновую кислоту рекомендуется разводить в лимонном соке для повышения ее резорбции.

Больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью особенно показано применение витамина A, так как он обладает способностью влиять на состояние эпителиальной ткани и ее физиологическую функцию, повышает функции слизистых оболочек как защитного барьера. Витамин A назначают внутрь в драже (по 1-2 мг) или в виде масляного раствора (по 100000-200000 ME).

Больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью нередко приходится назначать натуральный желудочный сок или пепсин в таблетках по 0,5 г 3-4 раза в день вместе седой.

Показано также применение абомина, содержащего сумму ферментных препаратов. Абомин принимают внутрь во время еды по 1 таблетке 3 раза в день (курс лечения до 2 месяцев).

Хронический гастрит, осложненный поражением кишечника, в ряде случаев не поддается применяемой терапии. Частой причиной толерантных к лечению кишечных нарушений является паразитарная инвазия, при которой эффективна специфическая медикаментозная терапия. Упорные поносы могут быть следствием инфекционного колита. В этих случаях применение сульфаниламидных препаратов, особенно в сочетании с антибиотиками, дает хороший эффект.

Питание таких больных должно отвечать принципам щажения слизистой оболочки кишечника (диета № 4, стр. 194) и содержать повышенное количество белка (140-150 г) при одновременном ограничении углеводов.

В некоторых случаях рекомендуется применение соляной кислоты и желудочного сока. Прием соляной кислоты лучше сочетать с пепсином. Соляная кислота не заменяет желудочный сок, но является физиологическим регулятором функции привратника и возбудителем панкреатической секреции. В результате ее применения может нормализоваться эвакуация пищи из желудка и пищеварение в кишечнике. Прием соляной кислоты рекомендуется вместе с панкреатином.

Больным, у которых хронический гастрит сочетается с поражением печени и желчных путей, лечение проводят на фоне диеты № 5 (см. стр. 256). Из диеты исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, жареные блюда, ограничивают продукты, богатые холестерином, жирные сорта мяса, сало и пр; Диета № 5 содержит нормальное количество белка, углеводов и богата липотропными факторами. При увеличении печени показаны притововоспалительный вариант диеты и разгрузочные дни (сахарный, компотный и др.).

(Рисово-компотный день проводится следующим образом: 6 раз в день дают больному по стакану сладкого компота, причем 2 раза - со сладкой рисовой кашей, сваренной на воде. Всего в день больной получает 1-2 кг. свежих или 240 г сушеных фруктов, 50 г риса, 120 г сахара (1,5 л компота). При назначении сахарного дня через каждые 3 часа (5 раз в день) дают стакан горячего чая с 30-40 г сахара.)

Наряду с лечебным питанием применяют и медикаментозные средства: инсулин, глюкозу, печеночные препараты, липокаин и панкреатин. Хороший эффект при воспалительных изменениях желчного пузыря и желчных путей дают дуоденальные зондирования в сочетании с инъекциями пенициллина и стрептомицина.

Больным хроническим гастритом, осложненным гипохромной анемией, назначают препараты железа и соляную кислоту. Показано применение аскорбината железа или восстановленного железа; при плохой переносимости восстановленного железа назначается углекислое или молочнокислое закисное железо. Препараты железа назначают 3-4 раза в день после еды вместе с соляной или аскорбиновой кислотой. Наиболее эффективно парентеральное введение препаратов железа (ферковен). Назначают гемостимулин, фолиевую кислоту и витамин B₁₂.

Для лечения больных хроническим гастритом с гиперхромной анемией применяют печень или ее препараты - антианемин, камиолон. Особенно хороший эффект дает применение витамина B₁₂. Необходимо обеспечить достаточное содержание в диете животных белков, витаминов и минеральных солей. Вводится повышенное количество тиамина, рибофлавина, пиридоксина, аскорбиновой и фолиевой кислот, витамина A.

Основная задача лечения больных гастритом с секреторной недостаточностью состоит в налаживании компенсаторных механизмов путем улучшения работы непораженных органов пищеварения и уменьшении воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Продолжительность терапевтического эффекта зависит от дисциплинированности больного, соблюдения режима питания и диеты. Больные и после проведения лечения нуждаются в лечебном питании. Диету следует постепенно, расширять, приближая к рациональному общему столу. Часто компенсация бывает настолько хорошей, что больные легко переносят общее питание. Терапевтический эффект у больных гастритом с секреторной недостаточностью после стационарного лечения сохраняется весьма стойко: через 5 лет почти у 60% больных сохраняется хорошее самочувствие, через 10 лет примерно у 40% больных не удается выявить клинических признаков заболевания.

Желудочная секреция при проверке через 5-20 лет восстановилась до нормы только в 3% случаев. Это подтверждает, что даже значительное улучшение в состоянии здоровья таких больных обусловлено не восстановлением секреторной функции желудка, а явлениями адаптации и компенсации органов системы пищеварения.