V. Лечебное питание при заболеваниях желудка

Основные принципы лечебного питания больных острым и хроническим гастритом

В терапии заболеваний органов пищеварения большая роль принадлежит питанию, построенному применительно к изменениям в ферментных системах желудочно-кишечного тракта, вызванным болезнью. Известно, что при заболеваниях желудочно-кишечного тракта часто нарушается ряд механизмов физиологической и биохимической адаптации. Подобным больным следует рекомендовать продукты соответствующего химического состава в определенных количественных соотношениях и после необходимой кулинарной обработки. Следует в подобных случаях учитывать особенности превращения пищевых веществ при нарушении процессов пищеварения и ассимиляции.

Одним из условий усвоения пищи является соответствие ее химической структуры ферментным особенностям организма. Так называемое правило соответствия должно соблюдаться на всех уровнях превращения и ассимиляции пищевых веществ: в желудочно-кишечном тракте в процессе пищеварения и всасывания, при транспортировке пищевых веществ к тканям, а также в клетках и субклеточных структурах в процессе клеточного питания. Таким образом, лечебное питание должно соответствовать потребностям больного организма в пищевых веществах, но обязательно с учетом состояния обменных процессов функциональных систем. При назначении больному лечебного питания необходимо руководствоваться знанием не только биохимических законов, определяющих ассимиляцию пищевых веществ в организме здорового человека, но и характерных черт их превращения в патологически измененных условиях больного организма. Задача лечебного питания заключается в первую очередь в восстановлении нарушенного соответствия между ферментными системами больного организма и химическими структурами пищи путем приспособления химического и физического состояния пищевых веществ к метаболическим особенностям организма.

Заболевания системы пищеварения обычно характеризуются расстройствами секреции поджелудочной железы, желез желудка и кишечника, нарушением моторной функции и всасывательной способности слизистой оболочки тонкой кишки. Например, при заболевании поджелудочной железы и недостаточности панкреатических ферментов нарушается переваривание жира и белка в тонкой кишке. Отсутствие пепсина при атрофическом гастрите приводит к нарушению переваривания белка в желудке. В подобных случаях лечебное питание (легко перевариваемую и усвояемую пищу) следует дополнять приемом недостающих ферментов- пепсина, панкреатина, желудочного сока и т. п. Оптимальной ассимиляции пищевых веществ можно достигнуть подбором легко перевариваемых продуктов, улучшением контакта между ферментами желудочно-кишечного тракта и пищей путем максимального измельчения пищевых частиц и своеобразной тренировкой ферментных систем желудочно-кишечного тракта (увеличение числа приемов пищи и уменьшение количества пищи на один прием).

Таким образом, на усвоение пищи оказывают влияние три наиболее общие физиолого-биохимические закономерности: соответствие между химической структурой пищи и ферментами пищеварительной системы, сбалансированность состава пищи по незаменимым факторам питания и, наконец, соблюдение определенного физиологического ритма поступления пищи в организм, т .е. строгого режима питания.

Это означает, что лечебное питание при хронических заболеваниях желудка должно определяться локализацией патологического процесса и его выраженностью, наличием осложнений, состоянием регуляторных функций и ферментных систем желудочно-кишечного тракта. Так, наличие в пищевых продуктах оболочек растительных клеток, состоящих из целлюлозы и пектиновых веществ, значительно затрудняет действие протеолитических ферментов (пепсина).

Большую роль играют физические свойства пищи и ее консистенция. Различные способы кулинарной обработки могут оказывать благоприятное или отрицательное влияние на перевариваемость, биологическую ценность отдельных продуктов и патологический процесс. Гомогенизированная пища щадит слизистую оболочку, обусловливает достаточный контакт пищи с протеолитическими ферментами желудка и способствует снижению секреции. Примером положительного влияния технологической обработки пищи может служить удаление экстрактивных веществ, возбуждающих секреторный аппарат желудка.

Химический состав рациона - главный элемент диеты. Первостепенное значение при заболеваниях желудка имеют белки. Недостаток белков в питании ведет к резкому снижению репаративных процессов, уменьшению синтеза ферментов, гормонов и других веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Следует, однако, помнить, что усвоение белков зависит от соотношения всех пищевых веществ в рационе и в первую очередь жиров и углеводов. В рационе больного количество белка не должно быть избыточным, так как это может привести к повышению азотемии и нарушению функции почек. Считается, что 100 г белков в день достаточно для поддержания нормального азотистого баланса.

Углеводы являются для организма основным источником энергии. Поэтому потребность в них человека количественно больше, чем в белках и жирах. Источниками углеводов в питании являются продукты растительного происхождения: хлеб, крупы, картофель, овощи, фрукты, ягоды, а также сахар, мед и др. Из продуктов животного происхождения только молоко служит реальным источником углеводов (молочный сахар). Однако при избыточном поступлении углеводов в организм они могут переходить в жиры. При вялом течении язвенной болезни повышение содержания углеводов в диете оправдано, а при нейро-вегетативных нарушениях необходимо уменьшить их содержание в рационе на 25-30% по сравнению с физиологической нормой. Калорийность жиров более чем в 2 раза выше калорийности углеводов и белков. Жиры поддерживают в организме непрерывно происходящий процесс окисления веществ. Однако переваривание жиров связано с большим напряжением железистого аппарата системы пищеварения. Поэтому больные хроническим гастритом с секреторной недостаточностью и с нарушениями функции кишечника нуждаются в ограничении жиров. Важно, что с жирами в организм поступают витамины A, E, D и K, которые не растворяются в воде. Следовательно, недостаток или отсутствие жиров в питании человека может вызвать и недостаток указанных витаминов. При отсутствии осложнений со стороны желчных путей и кишечника нормальное содержание жиров в диете оказывает положительное влияние.

Витаминная недостаточность - спутник всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. Дефицит витаминов часто связан с ограничительными пищевыми режимами. У больных хроническим гастритом, особенно с нарушением функции кишечника, витаминная недостаточность может носить эндогенный характер. Хотя каждый из витаминов оказывает специфическое действие, общей для всех является их способность стимулировать процессы ассимиляции. Поэтому больным, страдающим хроническим заболеванием желудка, оправдано назначение двойного по сравнению с физиологической нормой количества витаминов A, B₁, B₆, C и PP. Витамины включаются в диеты в виде отвара шиповника, овощных, фруктовых соков и блюд, гомогенизированных овощных консервов. Полноценные диеты, богатые белком и витаминами, стимулируют процессы адаптации и компенсации в системе пищеварения. Поваренную соль в диете следует ограничивать при воспалительных заболеваниях желудка и кишечника. Пища, бедная поваренной солью, способствует обезвоживанию тканей и усиливает благоприятное воздействие ионов кальция на воспалительный процесс. Ограничивая поваренную соль, необходимо уменьшить потребление продуктов и блюд, содержащих большое количество соли, исключить питье минеральных вод, содержащих ионы натрия.

Большое значение в питании человека имеют микроэлементы, которые по существу следует назвать минеральными витаминами. Между тем содержание их в рационе не всегда учитывается.

Минеральные вещества входят в состав сложных органических соединений: в молекулу белков протоплазмы клетки, межклеточную жидкость, костную ткань, ферменты и гормоны животного организма. Они необходимы для пластических процессов жизнедеятельности клеток, обмена и взаимодействия клетки с окружающей средой. Минеральные вещества принимают участие в активировании некоторых ферментных систем и поддержании на определенном уровне осмотического давления в биологических жидкостях.

Большое значение имеет правильное сочетание диеты с назначением различных лекарственных средств. Так, сульфаниламидные препараты, подавляя жизнедеятельность микробной флоры кишечника, отрицательно действуют и на бактерии, продуцирующие ряд витаминов группы В. Назначение преднизолона и других кортикостероидов следует сочетать с ограничением в диете углеводов и поваренной соли, вводя повышенное количество калия. Лечебное питание при заболеваниях желудка предусматривает влияние на общее состояние организма и местный патологический процесс. Примером местного воздействия диеты является щажение слизистой оболочки при органических его поражениях: язвенной болезни, гастритах, синдроме "раздраженного" желудка и т. п.

Применение щадящих диет нецелесообразно при угнетении функции желудка на почве расстройства нервных и гуморальных механизмов, так как они психологически отрицательно действуют на больных и детренируют систему пищеварения. В этих случаях показаны тренирующие диеты, стимулирующие секреторную, моторно-эвакуаторную функции желудка и компенсаторную деятельность нижележащих отделов пищеварительного тракта. Щадящие и тренирующие диеты оказывают определенное влияние и на общее состояние организма, снижая интенсивность ирритативных импульсов со стороны желудка, поступающих в центральную нервную систему. Тренирующие диеты оказывают влияние не только на желудок, но и на другие органы пищеварения (кишечник), усиливая процессы компенсации в этих органах.

Различные по составу диеты по-разному влияют на отдельные функции желудка. Преимущественно углеводный рацион усиливает первую, сложнорефлекторную фазу желудочной секреции и снижает нейро-гуморальную. Нагрузка поваренной солью приводит к повышению секреторной функции желудка. Изменение желудочной секреции под влиянием качественно различного питания отчасти обусловлено накоплением в крови химических возбудителей секреции. Вместе с тем одна и та же диета может оказать различное влияние на секреторную функцию желудка, если она применяется при различном функциональном состоянии коры головного мозга.

Влиянию отдельных продуктов на секреторную функцию желудка посвящено много экспериментальных и клинических работ, на основании которых пищевые продукты условно разделены на слабые и сильные возбудители желудочной секреции. К сильным возбудителям секреции относятся алкогольные напитки, напитки, содержащие углекислоту, растворы, богатые поваренной солью, кофе, петрушка, хрен, жареные блюда, приготовленные из растительных и животных продуктов, яичный желток и свернутый белок, копченые и соленые изделия из мяса и рыбы, консервы, экстрактивные вещества (мясные и рыбные бульоны, крепкие навары из овощей) и др. Слабо возбуждают секрецию питьевая вода, щелочные минеральные воды, не содержащие углекислоты, богатое жиром какао, жирное молоко, сливки, сладкий чай, творог, сырой яичный белок, сахар, крахмал и свежий белый хлеб, хорошо вываренное мясо, все жиры, свежая рыба, цветная капуста, пюре из овощей, овощные, крупяные, слизистые и им подобные супы.

Перечисленные продукты не исчерпывают списка блюд и продуктов, обладающих свойством сильных или слабых возбудителей желудочной секреции. Жир, например, угнетает желудочную секрецию в первой фазе, а в процессе происходящего в кишечнике омыления его действует уже стимулирующе. Поджаренный жир является сильным возбудителем секреции, но, прибавленный к углеводам и белкам, понижает секрецию и кислотность в первые часы, удлиняя продолжительность ее и увеличивая количество сока.

Двухфазное действие на желудочную секрецию оказывают гипертонические растворы сахара и глюкозы, которые угнетают первую фазу секреции и стимулируют вторую. По-разному влияют на секрецию желудка различные сорта мяса, что зависит от его качества, способа хранения и кулинарной обработки. Вяленые сорта мяса и рыбы приводят к обогащению этих продуктов сокогонными веществами и обладают стимулирующим секрецию свойством. Длительная варка мяса способствует удалению из него экстрактивных веществ, что обусловливает понижение стимулирующего желудочную секрецию действия. Особое место в стимуляции секреторной деятельности занимают соки и навары из овощей. Они обладают сокогонным свойством, раздражая нервные вкусовые окончания полости рта и рефлекторным путем усиливая отделение желудочного сока. Это влияние оправдывает употребление перед едой закусок, особенно при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью. По-иному действуют на секреторную функцию желудка овощи в сочетании с белковой пищей, жирами и углеводами. В этих случаях овощи служат гуморальным возбудителем секреции желудочных желез, проявляя свое влияние в нервно-химической фазе секреции.

Больные с повышенной желудочной секрецией плохо переносят сочетания белков с углеводами, что, по-видимому, объясняется задержкой углеводов в желудке под влиянием белков.

Перевариваемость отдельных продуктов ферментами желудочного сока зависит и от способа приготовления пищи. Жареное мясо дольше остается в желудке, чем паровая котлета, которая является слабым возбудителем секреции и меньше отягощает желудок. Жирная жареная пища труднее поддается в желудке воздействию пищеварительных ферментов, удлиняет период желудочной секреции и долго находится в желудке. Жидкая и кашицеобразная пища задерживается в желудке меньшее время, чем твердая. Углеводы покидают желудок быстрее, чем белки, медленнее всего эвакуируются из желудка жиры. На эвакуаторный процесс оказывают влияние раздражающие свойства пищи и воздействие ее на секреторную функцию. Мясо, приготовленное куском, дольше задерживается в желудке, чем такое же мясо, съеденное в скобленом виде. Долго задерживаются в желудке продукты, не расщепляющиеся под влиянием пептического переваривания. Время эвакуации пищи имеет двоякое значение: чем дольше она находится в желудке, тем выраженнее ее влияние на слизистую оболочку и секреторный аппарат, тем продолжительнее нервно-химическая фаза секреции. Сухое молотое мясо обусловливает более высокую секрецию, чем отварное, сухарный порошок действует интенсивнее, чем хлеб.

Механическое влияние пищи является важным фактором при заболеваниях желудка. Вреден обильный однократный прием пищи. Разовый прием пищи не должен превышать 400-450 г.

Важное значение имеет продолжительность еды. Переваривание и усвоение протекают лучше, если пищу принимать не торопясь, хорошо пережевывая. Акт еды является начальным звеном ряда рефлексов, подготавливающих желудочно-кишечный тракт к перевариванию пищевых веществ. Первая стадия пищеварения происходит в полости рта, где пища подвергается механической обработке и пропитывается слюной, способствующей образованию скользкого пищевого комка, легко продвигающегося по пищеводу. Соприкасаясь со слизистой оболочкой полости рта, пища вызывает отделение слюны, которая содержит ряд ферментов (птиалин, мальтазу, оксидазу, пептидазу и др.), участвующих в химическом изменении пищевых веществ. В желудке на пищу воздействует сок желудочных желез, имеющий в своем составе соляную кислоту и переваривающие белки ферменты. Соляная кислота способствует активации пепсина, набуханию и разрыхлению белковых веществ.

Пища, съеденная торопливо, плохо прожеванная и недостаточно обработанная слюной, труднее переваривается и усваивается, а поступая в желудок, вызывает обильное отделение слизи, понижающей кислотность желудочного сока и его переваривающие свойства. В образовании рефлекторной фазы желудочного пищеварения определенная роль принадлежит акту жевания, который стимулирует выделение слюны и желудочную секрецию, способствуя нормальному пищеварению. В желудке пепсин осуществляет первую стадию переваривания белков. Сок поджелудочной железы и кишечника содержит важные ферменты: трипсин, хемотрипсин и различные пептидазы, которые завершают расщепление белка, начатое в желудке. Большая часть ингредиентов пищи не может непосредственно ассимилироваться клетками организма. Предварительная ее подготовка в желудочно-кишечном тракте сводится к превращению огромного разнообразия высокомолекулярных веществ в относительно небольшое число низкомолекулярных соединений, пригодных для всасывания через слизистую оболочку кишечника и использования клетками организма для получения энергии и обновления структурных элементов.

В тех случаях, когда требуется щажение слизистой оболочки желудка, должны использоваться продукты, являющиеся слабым возбудителем секреции и быстро переходящие в кишечник. Цель щадящих диет - оказать воздействие не только на местный процесс, но и на общее состояние организма, снижая интенсивность патологических рефлексов, идущих из желудка. Пищу при щадящем питании следует тщательно отваривать и из-мельчать. Оптимальным соотношением основных пищевых веществ - белков, жиров и углеводов является 1:1:4. При щадящих диетах нельзя включать в рацион растительную клетчатку, незрелые фрукты и ягоды с грубой кожурой, хлеб из муки грубого помола, кислый черный хлеб и продукты, содержащие жесткую соединительную ткань: жилистое мясо, хрящи, кожу птицы и рыбы. Необходимо избегать употребления горячей и холодной пищи. Рационы, бедные животным белком и недостаточно калорийные, не способствуют процессам восстановления. Больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью необходимо увеличивать количество животного белка против физиологической нормы примерно в IV2 раза. Большое значение для таких больных имеет частое и дробное питание, которое, не обременяя органов пищеварения, отвечает принципам щажения, облегчает процессы переваривания и всасывания. При этом исключаются колебания химического состав крови. Известно, что "голодная" кровь, обусловливая гипогликемию, возбуждает парасимпатическую нервную систему, что ведет к желудочной гиперсекреции и усилению моторной деятельности желудочно-кишечного тракта.

Хронические заболевания желудка требуют длительного применения лечебного питания. На первом этапе используются ограничительные рационы, которые в дальнейшем расширяют. Перевод больного с одного рациона на другой осуществляют постепенно, без резких изменений химического состава пищи. Такой принцип применяется при выраженных воспалительных состояниях слизистой оболочки желудка. Если заболевание протекает вяло и репаративные процессы снижены, можно рекомендовать метод "зигзагов", т. е. резкие кратковременные переходы с одной диеты на другую. Чередование различных по химическому составу рационов может оказать стимулирующее влияние на течение репаративных процессов.

Нередко заболевания желудка сопровождаются общими нарушениями, причем органические поражения переплетаются с функциональными расстройствами. В организации лечебного питания не должно быть стандартных схем. В каждом случае следует учитывать индивидуальные особенности больного - состояние его питания, возраст, профессию и т. д. В настоящее время признано, что наиболее эффективной является комплексная терапия больных хроническим гастритом, главным звеном которой служит лечебное питание.