Часть II. Статистика в медико-географических исследованиях

Использование статистических данных в медико-географических исследованиях (А. М. Мерков и И. С. Гусева)

Медицинская география изучает «природные условия местности с целью познания закономерностей влияния комплекса жизненных условий на здоровье населения с учетом определяющей роли в этом влиянии социально-экономических факторов» (Шошин, 1964, стр. 12). Одним из направлений советской медицинской географии является изучение географии отдельных болезней человека. Задачи, стоящие перед медицинской географией, не могут быть разрешены без правильного применения медико-статистических методов исследования. В «Основах медицинской географии» А. А. Шошин (1962) указывал на тесную связь медицинской географии с медицинской статистикой: «Медико-географическая оценка заболеваемости населения включает анализ ... общей структуры заболеваемости, динамики заболеваний, сезонности возникновения и распространения отдельных инфекционных и неинфекционных болезней. Равным образом, предметом изучения должны служить данные» характеризующие смертность и летальность от отдельных заболеваний» (Шошин, 1962, стр. 52-53).

При медико-географических исследованиях метод изучения заболеваемости по первичной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не может полностью отражать действительную заболеваемость населения, поскольку степень полноты учета обращений зависит от организации медицинской помощи, ее доступности, специализации, уровня культуры населения и многих других обстоятельств. Более полные и достоверные данные, касающиеся состояния здоровья населения, могут дать материалы диспансерных обследований. Кроме того, необходимо проводить специальные выборочные или сплошные медицинские осмотры населения (Шошин А. А., 1962, стр. 111). Однако, значительное количество работ по медицинской географии и географической патологии публикуется с явным нарушением основных правил медицинской статистики.

Так, например, большая часть докладов совещания, посвященных краевым особенностям распространения рака, проходившем в Волгограде в 1960 г., была основана на материалах текущего учета заболеваемости по обращаемости больных в лечебные учреждения, на сведениях о заболеваемости, включенных в статистические отчеты этих учреждений. Иногда суждения об особенностях распространения отдельных заболеваний делается и на еще менее пригодных материалах. Так, например, М. Я. Лауфер (1962) все исследования построил на 704 протоколах вскрытий умерших в Андижанской областной больнице. На основании этих материалов, никак не могущих характеризовать подлинную заболеваемость населения, т. к. патолого-анатомический материал относится только к отдельной нерепрезентативной группе (умершие в больнице), М. Я. Лауфер делает далеко идущие выводы о степени распространенности атеросклероза коронарных артерий, сопоставляет пораженность местного и приезжего населения и даже пытается объяснить причины распространения атеросклероза. Такое исследование никак не отвечает основным требованиям медико-статистической методологии, а выводы его не имеют научною значения. Такой же характер носит работа И. Б. Лихциера и А. Г. Глущенко (1958), основанная на анализе случайных материалов о больных, лечившихся в Таджикской республиканской больнице, и исследование М. Н. Чернициной (1957), сделавшей на основе наблюдений над больными терапевтической клиники заключение о том, что «заболеваемость ревматизмом в условиях Ашхабада имеет более низкий удельный вес, чем в других районах СССР, расположенных в северной и средней полосе».

Другой тип часто встречающихся медико-статистических ошибок состоит в попытке делать заключения о частоте и динамике отдельных заболеваний по абсолютным числам больных и экстенсивным отношениям больных данной болезнью ко всем больным. Динамика заболеваемости во времени не может быть отражена должным образом абсолютными числами больных, т. к. увеличение численности населения и улучшение учета уже сами по себе, независимо от изменений в заболеваемости, вызывают увеличение числа больных и приводят к ошибочным выводам о росте заболеваемости. Увеличение же или уменьшение экстенсивных отношений данной болезни к общему числу заболеваний может меняться не только от изменения частоты данного заболевания, но и от изменений в частоте других заболеваний. Так, например, вывод Л. Б. Захаровой (1959), что «удельный вес рака матки в структуре заболеваемости постепенно снижается», может отражать не снижение частоты рака матки, а увеличение частоты рака других локализаций (желудок, легкие и проч.). Утверждение Л. Б. Захаровой, что среди коренного населения северных районов - эвенки и другие народности - заболевания раком встречаются крайне редко, мало обоснованно, т. к. учет заболеваний раком у эвенков хуже, а удельный вес этих заболеваний в общей сумме заболеваний ниже из-за большего распространения других болезней. На основании неправомерного сопоставления экстенсивных показателей П. С. Миронов (1959) также делает ошибочные заключения о меньшей частоте рака легких у якутского населения по сравнению с русским, о меньшей заболеваемости якуток раком молочной железы и проч. Число подобных примеров можно увеличить.

Вместо экстенсивных коэффициентов заболеваемости и смертности в медико-географических исследованиях следует применять интенсивные показатели (отношения чисел больных или умерших к средней численности населения). Однако, при этом необходимо учитывать возможные различия возрастно-половой структуры населения различных территорий и неравномерность поражения данной болезнью разных по полу й возрасту групп населения. При недоучете половых и возрастных особенностей также можно придти к неправильным выводам. Так, например, В. С. Серебренников (1957), определив интенсивные показатели смертности от рака легкого на 100 тыс. населения для Свердловска, Нижнего Тагила, Каменск-Уральского, Серова и Первоуральска, делает заключение, что наиболее крупные города области имеют значительно более низкую смертность от рака легких, чем Свердловск, и далее пытается объяснить это различной степенью загрязненности атмосферы. Однако В. С. Серебренников упускает из вида то обстоятельство, что возрастно-половой состав населения сопоставляемых им городов различен. Только по этой последней причине смертность от рака легкого в Свердловске может быть большей, чем в других городах. Не элиминируя влияние различий возрастно-полового состава населения путем исчисления повозрастных и стандартизованных показателей смертности мужчин и женщин для каждого города, нельзя было делать заключения о различных уровнях смертности населения этих городов. Аналогичные ошибки допустили в своих работах М. Г. Сопильняк (1960), сопоставлявший показатели пораженности раком городского и сельского населения Латвии без учета различий их возрастно-полового состава, О. В. Святухина (1960) и многие другие.

Существенным недостатком медико-географических исследований следует считать почти полное отсутствие в работах статистической методики оценки достоверности различий путем исчисления средних ошибок разности и определения доверительного коэффициента t, весьма редкое применение статистических методов определения связи между исследуемыми явлениями путем измерения корреляции или исчисления показателя соответствия χ² (хи-квадрат) и других методов статистического исследования, относительно не столь сложных для применения, но значительно уточняющих и повышающих достоверность выводов из проведенных исследовании (Мерков, 1963; 1964; Каминский, 1964).

Выводы

1. Медицинская статистика имеет чрезвычайно большое значение для медицинской географии, обеспечивая ее материалами о здоровье населения, необходимыми для медико-географической характеристики различных территорий.

2. Характеристика здоровья населения должна производиться на основе доброкачественных и исчерпывающих по полноте материалов о смертности и заболеваемости населения. К таким материалам не относятся ни результаты патолого-анатомических вскрытий умерших в больницах, ни сведения о больных, лечившихся в больницах и клиниках, ни данные текущего учета обращений за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, ни данные отчетов лечебных учреждений.

3. Только проведение специальных углубленных выборочных исследований заболеваемости и смертности, сопровождаемых медицинскими обследованиями здоровья населения, может обеспечить медицинскую географию необходимыми, достаточно достоверными сведениями о здоровье населения различных территорий.

4. При анализе собранных материалов о здоровье населения не следует делать выводов о сравнительной частоте заболеваемости и смертности из сопоставлений абсолютных чисел больных или умерших или из сопоставления экстенсивных отношений заболеваемости и смертности от данной болезни к общему количеству больных или умерших. Исследование уровня и динамики здоровья населения возможно только путем применения интенсивных коэффициентов отношения чисел больных или умерших к средней численности населения, вычисленных с учетом различий возрастно-полового состава населения различных территорий (возрастно-половые показатели) или рассчитанных так, чтобы элиминировать эти различия (стандартизованные коэффициенты).

5. При анализе показателей заболеваемости и смертности необходимо применение статистических методов оценки достоверности различий между ними (определение средней ошибки разности показателей и доверительного коэффициента t), определения наличия связи между ними и факторами внешней среды, правильная группировка материалов и исчисление показателей соответствия χ² (хи-квадрат), методов измерения размеров этой связи (коэффициент корреляции) и других методов статистического исследования (так называемые непараметрические методы оценки достоверности, дисперсионный анализ и др.).

Литература

Захарова Л. Б. Материалы к статистике злокачественных опухолей в Красноярском крае. «Вопр. онкологии», 1959, № 5, 598-601. 88

Каминский Л. С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Изд. «Медицина», М., 1964.

Лауфер М. Я. Некоторые особенности географического распространения и клинического течения атеросклероза коронарных сосудов в условиях жаркого климата Ферганской долины. «Кардиология», 1962, № 3, 64-69.

Лихциер И. Б., Глушенко Л. Г. Распространение и осложнения атеросклероза в Средней Азии. В кн. «Труды XIV Всес. съезда терапевтов». М., 1958, 404-406.

Мерков А. М. Общая теория и методика санитарно-статисти-ческого исследования. Изд. «Медицина». 2-е изд., М., 1963.

Мерков А. М. Демографическая статистика. Изд. «Медицина» 2-е изд. М., 1964.

Миронов П. С. Краевые особенности распространения рака в Якутии. В кн.: «Труды второй Всес. конф. онкологов». Л., 1959, 843-846.

Святухина О. В. О краевых особенностях распространения рака молочной железы в СССР. В кн.: «Тезисы докладов Всес. совещания по вопр. организации онкологич. помощи и краевым особенностям распространения рака». Волгоград, 1960, 42-46.

Серебренников К. С. К вопросу о распространении рака легкого в Свердловске и Свердловской области. «Вопр. онкологии», 1957, № 4, 486-490.

Сопильняк М. Г. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Латвийской республике. В кн.: «Тезисы докладов Всес. совещания по вопр. организации онкологич. помощи и краевые особенности распространения рака». Волгоград, 1960, 37-39.

Черницина М. Н. Материалы о заболеваемости ревматизмом среди населения Ашхабада. «Здравоохр. Туркменистана», 1957, № 6, 18-20.

Шошин А. А. Основы медицинской географии. Изд. АН СССР. М.-Л., 1962.

Шошин А. А. Современное состояние и основные задачи медицинской географии. В кн.: «Медицинская география». Иркутск, 1964, 9-19.

Москва. Центральный институт усовершенствования врачей