К методике медико-географического изучения административного района (А. Е. Беляев, А. В. Седов, Ж. А. Полевая, В. М. Кухаренко, Л. А. Гукасян, Ф. П. Коваленко, О. Т. Лесняк)

Одной из задач экспедиции Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского 1964 г. (руководитель Г. Е. Гозодова) явилась разработка методики медико-географического изучения района. В качестве модели для проведения таких исследований послужил Гиссарский район Таджикской ССР, который расположен к западу от г. Душанбе и характеризуется большим разнообразием природных условий (см. статью Полевой Ж. А., наст, сборник). Работа проводилась в несколько этапов:

1. Сбор и оценка литературных и картографических материалов до выезда в поле.

2.Знакомство с районом, составление справочной карты и карты медицинской сети.

3. Сбор дополнительных материалов о заболеваемости населения в различных медицинских учреждениях и путем выборочно-анамнестических обследований; составление нозогеографических карт и анализ медицинской статистики.

4. Получение необходимых сведений о районе в ряде административных и научно-исследовательских учреждений.

Знакомство с районом предстоящих работ следует начинать еще-до выезда в поле. Изучение специальных работ, посвященных природным условиям района и уровню здоровья его населения является необходимой базой для дальнейших исследований. Желательно проанализировать все доступные литературные и картографические источники, на основе чего составить предварительные карты и схемы. В нашем случае знакомство с географической литературой дало вполне четкое представление о проявлениях закона вертикальной зональности в условиях Гиссарского района, об экономике и быте населения. Медицинская литература осветила многие проблемы паразитарных и некоторые стороны инфекционных заболеваний, дала общее представление о системе здравоохранения района. Ряд карт (топографическая, климатическая, геоботаническая, почвенная, экономическая) позволил пространственно проследить и «привязать» полученные сведения, а также составить схему физико-географического деления. Таким образом, еще до выезда в поле был известен необходимый минимум сведений о районе и выявлены те «белые пятна», которые нам предстояло заполнить на месте.

Первый же день маршрутных наблюдений внес некоторые изменения в схему физико-географического деления территории и особенно в топографическую карту района, поскольку она создавалась еще в военные годы и потому во многом не соответствовала действительности. Впоследствии для более детальных наблюдений использовались землеустроительные планы, которые, как правило, всегда современны и отличаются большой степенью достоверности.

Следующим этапом работ явилось составление справочной карты Гиссарского района и системы медицинского обслуживания населения (в масштабе 1:50000). Многолетний экспедиционный опыт, в том числе 1964 г., сотрудников ИМПИТМ позволяет утверждать, что в большинстве случаев районные медицинские работники (и даже эпидемиологи) не имеют в своем распоряжении достаточно подробных и точных карт. Между тем, медико-географические исследования экспедиции проводились в крупном масштабе и потому могли базироваться только на точных крупномасштабных картах. Нагрузка справочной карты Гиссарского района была выбрана с тем расчетом, чтобы ни один из зарегистрированных больных не остался бы не отмеченным. Для этого на карту наносились контуры не только населенных пунктов и групп домов, но также все постоянно обитаемые строения. В остальном карта не отличается от обычных топографических карт этого масштаба. Карта медицинской сети помогла разобраться в распределении и построении системы медицинского обслуживания населения. Элементами ее специальной нагрузки явились: все медицинские учреждения, радиусы действия фельдшерско-акушерских пунктов и больниц, изображение системы соподчиненности между ними, а также подразделение населенных пунктов по числу жителей, и подробная характеристика проходимости территории. Карта выявила серьезные недостатки в системе медицинского обслуживания населения и степени загруженности медицинских учреждений. На oоснове справочной карты Гиссарского района были составлены и размножены два варианта контурных карт (масштаба 1:200000), на которые наносились данные медицинской статистики, ключевые участки исследований, места забора питьевой воды (для дальнейших лабораторных анализов) и т. д.

Одновременно с составлением карт члены экспедиции изучали нозологический профиль Гиссарского района, для чего знакомились с медицинской статистикой (1961-1963 гг.) в райздравотделе, на санитарно-эпидемиологической станции, в районной больнице, сельских участковых больницах, специализированных медицинских учреждениях, на фельдшерско-акушерских пунктах, а также по .литературным источникам и путем консультаций с медицинскими работниками.

Первым звеном в медицинском обслуживании значительной части населенных пунктов Гиссарского района являются фельдшерско-акушерские пункты, где поставленные фельдшером диагнозы регистрируются в амбулаторном журнале. Однако, квалификация фельдшеров далеко не одинакова, учет обратившихся ведется не всегда тщательно, документация сохраняется плохо. У многих фельдшеров есть любимые диагнозы, которые они ставят в сомнительных случаях. Поэтому к оценке полученных на фельдшерско-акушерских пунктах сведений следует подходить с большой осторожностью, учитывая квалификацию и опыт работы фельдшера. На наш взгляд, привлекать данные фельдшерско-акушерских пунктов можно лишь в качестве дополнительных, учитывая общеизвестные заболевания и классы болезней. Последние, кстати, по существу ничем не отличаются от данных о структуре заболеваний по материалам сельских участковых больниц, где истории oболезней составляются более внимательно, диагнозы более достоверны и где можно найти все основные сведения о больных. С другой стороны, сведения, собранные непосредственно на фельдшерско-акушерских пунктах, охватывают значительно большее число случаев заболеваний, поскольку обращаемость населения на фельдшерско-акушерские пункты обычно в несколько раз превышает обращаемость в сельские участковые больницы. Материалы фельдшерско-акушерских пунктов представляют определенный интерес и в тех случаях, когда необходимо знать половой и возрастной состав обратившихся, зависимость обращений от удаленности населенных пунктов от медицинских учреждений и проходимости территории. Так, например, обращаемость населения из кишлака Варгандок, самого удаленного от прикрепленного к нему фельдшерско-акушерского пункта, составляет 0,05 обращений на одного жителя в год, а в кишлаке Искич, где непосредственно расположен этот фельдшерско-акушерский пункт, - 1,64. При этом из труднодоступных кишлаков на прием попадают почти исключительно мужчины. Следовательно, большая группа населения выпадает из поля нашего зрения, поэтому при оценке заболеваемости в некоторых кишлаках необходимо вводить поправочные коэффициенты, зависящие от обращаемости, отнесенной к числу жителей данных кишлаков. Кроме того, подолгу работая в одних и тех же населенных пунктах, фельдшеры прекрасно знают местные условия и могут сообщить ценные сведения об особенностях быта и санитарном состоянии жителей, о хозяйственной деятельности населения, о водоснабжении кишлаков и т. п. И все-таки, основным объектом разработки медицинской статистики должны быть истории болезней сельских участковых больниц. Значительно уступают по качеству диагностики историям болезней амбулаторные карты, которые в большинстве случаев заполняются довольно небрежно. Отчасти это объясняется тем, что местные жители редко приходят на амбулаторные приемы повторно, и врач не имеет возможности наблюдать за развитием болезни и уточнить диагноз. Не проводя подробной разработки амбулаторных карт, можно без ущерба качеству сэкономить много времени. При сборе материалов с особой осторожностью следует относиться к статистическим талонам, которые в сельских участковых больницах заполняются совершенно неквалифицированно.

Необходимым звеном в разработке медицинской статистики является подробное изучение историй болезней районной больницы, где работают весьма квалифицированные врачи. В районную больницу поступают тяжелобольные и нуждающиеся в специальной медицинской помощи. Здесь лучше всего поставлен учет заболеваемости. Кроме того, значительная часть территории района (в пашем случае, почти половина) обслуживается непосредственна районными больницами, где и следует получать сведения о заболеваемости населения этих территорий. Заметна разница между качеством обслуживания районными и сельскими участковыми больнцами. В первые госпитализируются значительно меньше легко больных (с гриппом, ангинами), что может создать представление о кажущемся различии в структуре заболеваемости населения, обслуживаемого районной и сельскими участковыми больницами.

Сведения по микозам, венерическим болезням, туберкулезу и проказе можно получить в соответствующих лечебных учреждениях, поэтому для экономии времени и во избежание повторений данные заболевания при.разработке материалов общемедицинской сети можно не учитывать. Это же относится и к инфекционной заболеваемости, наиболее точные сведения о которой имеются в отчетных формах санитарно-эпидемиологических станций.

Следует иметь ввиду, что от 5 до 10% общего количества амбулаторных карт и историй болезней не могут быть использованы в полной мере, поскольку в них нет адресов больных. Кроме того, нужно помнить о необходимости дифференцированного подхода к различным источникам информации, и, в частности, учитывая фактор доступности медицинской помощи, вводить поправочные коэффициенты в данные о заболеваемости, полученные на фельдшерско-акушерских пунктах и в сельских участковых больницах. Кроме того, нужно знать, что часть больных, иногда значительная,, может ускользнуть от учета вследствие близости к их местожительству медицинских учреждений, номинально их не обслуживающих.

Сразу же после разработки медицинской статистики полученные сведения желательно перенести на контурные карты. Полученные нозогеографические карты позволяют чрезвычайно наглядно представить картину заболеваемости в районе, обратить внимание на некоторое своеобразие ее распределения и выявить ряд спорных явлений, которые могут быть разрешены только на месте. Так, например, карты распространения диарейных заболеваний и анемий в Гиссарском районе позволили проследить зависимость между качеством диагностики и количеством случаев той или иной болезни. Характерно, что на территориях обслуживания районной больницей и некоторых участковых, не отличающихся по своим природным условиям, заболеваемость дизентерией в первом случае намного выше, а энтероколитами и диспепсиями - значительно ниже. Вероятно, последние являются неправильно диагностированными случаями дизентерии. Заболеваемость же анемиями, напротив, гораздо выше в зоне обслуживания сельскими участковыми больницами, где диагноз ставится без лабораторного исследования крови. Таким образом, при сравнении заболеваемости населения различных территорий за основу необходимо брать медицинскую статистику для тех населенных пунктов, которые обслуживаются наилучшим образом и где фактор расстояния не играет роли. Инфекционную же заболеваемость в силу более высококачественного ее учета можно сравнивать по всем населенным пунктам.

После составления нозогеографических карт, знакомящих с распределением заболеваемости в районе, начинается новый этап работы - объективное изучение факторов, влияющих на здоровье населения. В этом может значительно помочь изучение «ключевых участков», отличающихся как по своим природным и социально-экономическим условиям, так и по структуре заболеваемости. Опыт показал, что «ключи» могут составлять не более 10% населенных пунктов района. На эти пункты заполняются санитарные паспорта. Однако, сплошная паспортизация населенного пункта нужна далеко не всегда. Достаточно провести выборочное описание 20-30 хозяйств, что в общем случае составляет от одной трети до половины всех домовладений среднего по размерам населенного пункта. В процессе работы выявлялось антисанитарное состояние некоторых домовладений, хозяевам которых предъявлялись планы-задания с внесенным в них перечнем нарушений санитарных условий. Таким образом, одновременно с изучением медико-географических показателей можно проводить и большую работу по благоустройству отдельных хозяйств и населенных пунктов в целом. Специальная же часть «ключевых наблюдений» предусматривала довольно подробную оценку условий жизни, хозяйственной деятельности, особенностей быта местного населения, его культурного уровня, гигиенических навыков и ряда других явлений, необходимых для подробного медико-географического описания конкретной территории. В программу изучения «ключей» входило также составление планов с нанесением границ отдельных хозяйств, расположением домов, кухонь, скотников, уборных и всей арычной сети. Подобные планы помогают в ряде случаев проанализировать заболеваемость населения. Так, в 1962 г. в кишлаке Истони было зарегистрировано 9 случаев брюшного тифа. Привязка случаев заболевания к плану кишлака позволила установить ведущую роль водного фактора, поскольку больные пользовались водой одного и того же арыка.

Для остальных населенных пунктов Гиссарского района были составлены менее подробные описания в виде справок, в которых освещались: расположение населенного пункта, его удаленность от медицинских учреждений, количество населения и его возрастной состав, водоснабжение, санитарное состояние, природные условия, коммуникации и т. д. Многочисленные детали обследования выгодно документировать фотографиями. Для более углубленного изучения района в медико-географическом отношении были проведены некоторые специальные исследования: выборочно-анамнестические обследования населения на гельминтозы, санитарно-бактериологические анализы питьевой воды.

Кроме того, возникла необходимость обследовать незаселенные территории северной части Гиссарского района, где берет начало р. Ханака, являющаяся источником питьевой воды для многих населенных пунктов района. Многократные бактериологические, анализы воды, взятой в местах первичного массивного ее загрязнения, давали низкий коли-титр (4,0-0,4). При обследовании верховьев реки и ее притоков было установлено, что при наличии больших отар овец у истоков, исследование воды на коли-титр может не дать ответа на вопрос о загрязнении реки человеком. В данном случае эпидемиологическое значение имело бы лишь исследование на энтерококк.

В целях экономии времени были предельно упрощены процессы разработки медицинской статистики, паспортизации «ключевых участков» и составления медико-географических справок. Существенно ускорило работу по фиксированию и подсчету заболеваемости использование заранее составленных и размноженных бланков, а по обработке данных санитарных паспортов - применение перфокарт. При этом, вопросы паспорта могут быть составлены таким образом, что вся описательная часть сводится к ответам «да», «нет», что позволяет при паспортизации кишлаков использовать непосредственно перфокарты. По этому же принципу были составлены и формы медико-географических справок.

Заключительным этапом изучения района является составление медико-географического описания. При этом возникает целый ряд вопросов, которые могут быть разрешены при привлечении материалов довольно большого круга различных учреждений.

Так, например, дополнительные сведения о природных условиях Гиссарского района были получены в республиканских научно-исследовательских институтах зоологии и паразитологии, ботаники, почвоведения, где нам любезно предоставили возможность ознакомиться с большим количеством рукописных и печатных работ, картографическими материалами, составленными в единственном экземпляре и нигде не опубликованными, а также помогли советами и консультациями. Неоценимую услугу экспедиции оказало Землеустроительное управление в г. Душанбе, снабдив ее крупномасштабными землеустроительными планами на всю изучаемую территорию. Необходимые сведения о климате района были получены на метеорологических станциях и постах. В Управлении водного хозяйства Гиссарского района мы имели возможность получить схему оросительной сети и с помощью специалистов разобраться во всех тонкостях системы орошения, являющейся источником водоснабжения для большей части населенных пунктов района. В аналогичном учреждении г. Душанбе нас познакомили с картосхемами залегания грунтовых вод и перспективности получения питьевой воды для равнинных территорий района, а также с режимом эксплуатации оросительной сети. Все сведения об экономике отдельных колхозов, особенностях труда колхозников, их доходах и т. п. были получены в правлениях колхозов и производственных управлениях. В статистическом районном управлении хранятся сведения о возрастном и половом составе населения по колхозам, что представляет определенный интерес, а также сведения о количестве населения по отдельным кишлакам, которые чаще всего менее достоверны, чем списки населения на фельдшерско-акушерских пунктах. Большую помощь в медико-географическом изучении Гиссарского района оказали также сведения, полученные в ветеринарной лечебнице. Здесь мы смогли выяснить эпизоотоло-гическую обстановку в районе, пораженность скота бруцеллезом, туберкулезом, сибирской язвой, бешенством, лептоспирозами, ящуром, тейлериозами и т. д. Ветеринарные работники могут дать самые точные сведения о количестве скота в районе, на отдельных фермах колхозов, в личном пользовании колхозников, о выполнении плана диагностических осмотров и прививок животным и т. д. Наконец, подробные сведения о миграции населения в районе можно получить в милиции.

Предложенная методика позволяет довольно быстро собрать материалы для медико-географического описания административного района, предусматривает четкую организацию работы и при обеспеченности транспортом требует не более 200 человеко-дней.

Таким образом, успех работы по составлению медико-географического описания административного района зависит:

а) от разработки четкой программы исследований с указанием последовательности работ и календарных сроков,

б) от результативности подготовительного периода,

в) от методики сбора медицинской статистики в медицинских учреждениях района,

г) от обеспеченности картографическим материалом и от возможности анализировать заболеваемость населения при помощи нозогеографических карт непосредственно в районе,

д) от объема и направленности сведений, полученных в различных немедицинских учреждениях.

Москва. Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского