Методические подходы к районированию сельского здравоохранения (С. М. Журавлев)

Под районированием сельского здравоохранения мы понимаем расчленение территории нашей страны на объективно существующие пространственные комплексы, характеризующиеся определенной специфичностью в медицинском обслуживании населения. Такое районирование необходимо для дифференцированного подхода к планированию профилактических мероприятий, для правильного размещения сети лечебно-профилактических учреждений, оценки заболеваемости и т. д.

Еще в 1924 г. один из основоположников сельского здравоохранения 3. П. Соловьев писал: «Нельзя построить ни одного лечебного учреждения (и это ни в коей мере не будет преувеличением), не увязав актов деятельности органов здравоохранения с экономикой района...» (Цит. Соловьев, 1956, стр. 243). Эти взгляды находят отражение в вопросах организации сельского здравоохранения и в настоящее время, что особенно было подчеркнуто С. В. Курашовым (1964): «Мы, конечно, отдаем себе отчет в том, что сельское здравоохранение нельзя строить по единому эталону, так как при этом необходимо учитывать плотность населения, географические особенности, специфику сельскохозяйственного производства и другие условия» (Речь на IV сессии Верховного Совета СССР шестого созыва. Мед. газета. 17.7.1964, № 57 (2324)).

В условиях нашей страны с ее колоссальным разнообразием географических условий рациональное размещение сети лечебно-профилактических учреждений - важнейший фактор обеспечения населения медицинской помощью. Но на наш взгляд, изучение местных особенностей важно не только для правильного размещения лечебно-профилактических учреждений, но и для правильного их построения в соответствии со спецификой патологии той территории, которую они обслуживают.

Природные условия - естественная основа многих территориальных различий хозяйства, которые определяют особенности и сельского расселения. Поэтому при организации сельского здравоохранения, в первую очередь, должны учитываться самые крупные территориальные подразделения географической среды - природные зоны (Берг, 1947, 1952 и др.). На этой основе можно выявить зональные различия, которые должны учитываться при дифференцированном подходе к организации сельского здравоохранения.

Детальное изучение и картографирование сельского расселения, проведенное на кафедре экономической географии СССР в МГУ (Ковалев, 1960 и др.), наглядно показало, что типы сельского расселения формируются на основе ведущей роли производственных связей между населенными пунктами. Этот фактор также должен учитываться при районировании сельского здравоохранения, т. к. совершенно понятно, что в Молдавской ССР, где средняя людность (среднее число жителей на одно поселение) составляет около 1200 человек, медицинскую помощь необходимо организовать по иным принципам, чем, например, в Эстонской ССР, где людность - всего 5 человек.

Идея дифференцированного подхода ко всей системе организации сельского здравоохранения, основанная на плотности расселения, на учете дорожной сети и т. д., не нова. Так, еще в 1877 г. третий съезд врачей Московского земства выработал нормальную сеть медицинских участков губернии с таким расчетом, чтобы не оставалось селений, расположенных от лечебниц далее, чем на 15-16 верст. При оценке существующей лечебной сети и планировании новой в то время исходили из числа селений, приходящихся на один врачебный участок, из числа жителей, обслуживаемых этим участком, из размера площади участка, плотности населения и радиуса его обслуживания. Глубокие исследования по данным Московской губернии провел в этой области В. С. Лебедев (1904). Он же впервые (1908, 1912) установил прямую зависимость обращаемости населения к врачам от степени развития дорог и наличия транспорта: там, где недостаточно развита сеть дорог обращаемость резко сокращается. В таких случаях приходится значительно сокращать размеры врачебного участка.

В дальнейшем для выработки норм по обслуживанию сельского населения много сделали 3. Г. Френкель (1913), К. В. Майстрах {1930), В. С. Никитский (1947), И. И. Розенфельд (1955) и другие исследователи. Над организационными принципами построения медицинской сети в сельских местностях работали Я. И. Родов с сотрудниками (1937), М. А. Менихес (1945), Я.А.Френкель (1946). Однако в связи с ликвидацией статистической отчетности по сельскому врачебному участку эти исследования не нашли своего дальнейшего развития.

В настоящее время районирование сельского здравоохранения и на его основе резкое улучшение медицинского обслуживания сельского населения представляет первоочередную задачу. Для решения этой задачи необходимо тщательное изучение региональных различий в структуре сельского населения, экономике, транспорте и других местных особенностей. Проведение подобных исследований возможно лишь с использованием самых разнообразных материалов. Поэтому необходима разработка методов их сбора, обработки и анализа применительно к медико-географическим задачам. В основном, при проведении таких исследований обычно применяются следующие три метода: историко-литературный, статистический и картографический.

1. Историко-литературный метод. Изучение разнообразных источников и официальных документов по организации здравоохранения, а также специальной географической литературы дает возможность отобрать необходимые факты и материалы, определить степень изученности той или иной территории и наметить план дальнейшего исследования.

2. Статистический метод. В этом случае очень много может дать изучение материалов Всесоюзной переписи населения 1959 г., на основе которых могут быть выведены показатели сельского расселения (людность, густота, плотность) для любых районов Советского Союза. Предварительные данные показывают, что в районах с высокой плотностью сельского населения (например, Краснодарский край) чаще наблюдается неравномерность в его распределении, чем в областях с низкой плотностью. В областях с высокой плотностью населения характерны крупные по своим размерам населенные пункты, в областях с низкой плотностью обычно преобладают мелкие поселения, незначительно удаленные друг от друга. Существует прямая зависимость между людностью селений oи числом их, приходящимся на одну сельскую участковую больницу. Так, по данным наших расчетов, в Станиславской области УССР среднее число жителей в одном поселении составляет 959 человек и на одну сельскую участковую больницу приходится 16 сельских поселений, а в Гродненской области БССР эти показатели соответственно равны 148 и 551.

3. Картографический метод. Изучение медицинского обслуживания сельского населения невозможно без создания специальных карт. Такие карты должны содержать целый ряд дополнительных сведений, характеризующих медицинское обслуживание населения. Так, для характеристики района или области недостаточно одной карты плотности населения, так как при одной и той же плотности густота расположения и величина населенных пунктов могут быть далеко неодинаковыми в различных частях района или области. Поясню это примером: имеются два района с одинаковой площадью (50000 км²) и одинаковой плотностью населения - 1 человек на 1 кв. км. В одном случае все население может быть размещено в 5 населенных пунктах по 10000 человек в каждом, а во втором - в 100 пунктах по 500 человек в каждом, причем распределяются эти пункты по территории района очень неравномерно. Вот почему этот вопрос может быть решен только лишь на основе анализа карты людности. По этой же карте можно оценить степень доступности медицинской помощи каждому конкретному населенному пункту. Это наиболее простой пример, для решения других более сложных, потребуется создание специальных комплексных, медико-аналитических карт, показывающих в сочетании те или иные показатели. Методика построения таких карт разработана еще недостаточно.

Полученные при анализе литературных, статистических и картографических материалов результаты необходимо уточнить непосредственно при обследовании территории на месте. На месте может быть осуществлен также сбор дополнительных статистических материалов об особенностях медицинского обслуживания сельского населения и других данных. Методика таких исследований освещена А. Е. Беляевым и др. (настоящий сборник) и мы на этом вопросе не останавливаемся.

После тщательного анализа всех собранных материалов проводится их обобщение и составляется карта районирования организации медицинского обслуживания сельского населения и развернутая легенда к ней. После экспертной оценки специалистами географами, организаторами здравоохранения, экономистами, транспортниками - такая карта служит основой для проведения намеченных мероприятий по улучшению обслуживания населения.

Литература

Беляев А. Е., Седов А. В. и др. К методике медико-географического изучения административного района. Наст. сборник.

Берг Л. С. Географические зоны Советского Союза. Изд. 3., т. 1, Географгиз, М., 1947, т. 2, М., 1952.

Ковалев С. А. Географическое изучение сельского расселения. М., 1960.

Курашов С. В. Речь на IV сессии Верховного Совета СССР шестого созыва. «Мед. газета» 17.7.1964, № 57 (2324).

Лебедев В. С. Территория и население врачебных районов Московской губернии. Изд. «Моск. губерн. земства», М., 1904.

Его же. Условия доступности врачебной помощи для населения Московской губернии. М., 1908, 1912, ч. 1 и 2.

Майстрах К. В. Опыт построения схем и норм медико-санитарного обслуживания сельского населения РСФСР, в плане здравоохранения. «Сов. врач», 1930, 17-18.

Менихес М. А. Углубленно изучать сельский врачебный участок. «Сов. здравоохр.», 1945, 10-11.

Никитский В. С. К вопросу о выработке плана организации врачебной помощи на селе. «Сов. здравоохр.», 1947, 1-3.

Родов Я. И., Френкель Я. А., Тапельзон С. Л. Основные задачи по организации медицинской помощи на селе в 3 пятилетку. «Сов. медицина», 1937, № 4.

Розенфельд И. И. Основы и методика планирования здравоохранения. Лечебно-профилактическое обслуживание сельского населения. Медгиз. М., 1955.

Соловьев З. П. Основные проблемы планирования здравоохранения. Избранные произведения. Медгиз. М., 1956.

Френкель З. Г. Очерки земского врачебного-санитарного дела. Спб., 1913.

Френкель Я. А. Основные принципы построения медицинской сети в сельских местностях. «Сов. медицина», 1946, № 4.

Москва. Институт организации здравоохранения и истории медицины им. Н. А. Семашко.