К методике экспедиционных исследований по географической патологии (А. П. Авцын и В. Д. Арутюнов)

Методика экспедиционных исследований по медицинской географии в значительной степени близка к методике общегеографических исследований. Специфика ее отчасти отражена в литературе рядом авторов (Шошин, 1962; Игнатьев, 1964 и др.). В частности, в медицинской географии в настоящее время широко используется метод медико-географических описаний и внедряется более ценный метод картографического анализа.

Благодаря многолетним исследованиям академика Е. Н. Павловского (1955, 1956) и его школы детально разработана методика полевых работ по изучению природноочаговых заболеваний человека инфекционной и паразитарной природы (см. П. А. Петрищева, 1964; Н. Г. Олсуфьев, 1964; В. В. Кучерук, 1964 и др.). В отличие от этого методика экспедиционной работы в области географической патологии нигде специально не освещена. Во многих экспедициях, в которых принимали участие врачи, и в том числе патологи, работа была весьма разнообразной и, в основном, связанной с интересами того или иного специалиста.

Организация в 1962 г. в Институте морфологии человека лаборатории географической патологии поставила перед нами вопрос о методах нашей работы, в том числе и методах экспедиционных. С самого начала представлялось ясным, что работа лаборатории географической патологии будет в основном базироваться на экспедиционных исследованиях. Учитывая сложность явлений, перед которыми стоит исследователь проблем географической патологии, представлялось также очевидным, что лаборатория географической патологии не может ограничиться изучением только отчетных материалов, например, прозекторских отчетов или отчетов тех или иных лечебных учреждений. Данные этих отчетов в лучшем случае можно рассматривать в качестве сигналов или первых ориентировочных данных для явлений, подлежащих расшифровке и дальнейшему более глубокому изучению.

Из сказанного понятно, что сотрудники лаборатории географической патологии должны лично, на месте наблюдать и изучать те патологические процессы, которые свойственны той или иной географической зоне. С другой стороны, обязанность личного участия в изучении многообразных форм географической патологии требует обязательного контакта с представителями местных органов здравоохранения, которые не «наездом», а в течение длительного времени наблюдают заинтересовавшие их явления. Более того, поскольку многие, подлежащие изучению явления, наблюдаются в тех или иных зонах в течение длительного времени, постоянное наблюдение за их распространением и интенсивностью должно лежать именно на местных органах здравоохранения.

В чем же тогда заключаются особенности экспедиционной работы лабораторий географической патологии? Эти особенности состоят, во-первых, в усилении местных медицинских работников такими диагностическими приемами и средствами, которыми они сами в настоящее время не располагают. Во-вторых, состав экспедиции формируется именно из тех специалистов, которые могут обеспечить многостороннее изучение наиболее важных аспектов данной проблемы. В-третьих, в состав экспедиции обязательно должны включаться врачи-лечебники, которые во время работы экспедиции могут оказать практическую помощь населению и обучить методам своей работы местных медицинских работников. В-четвертых, экспедиции в одно и тоже место должны быть но возможности многократными, т. е. планироваться на 3-5 лет, с тем, чтобы обеспечить более глубокое изучение проблемы и, вместе с тем, способствовать решению ряда практических вопросов, непосредственно интересующих местные органы здравоохранения.

Во время экспедиций Института морфологии человека в Целинный край эти исходные предварительные положения подверглись практической проверке.

Экспедиция 1963 г. произвела широкую разведку состояния здравоохранения в Целинном крае, ознакомилась с составом населения края, изучила его нозологический профиль и составила общий медико-географический очерк этой обширной территории. На основании данных, полученных первой экспедицией, в качестве специальной проблемы, подлежащей более глубокому изучению, был избран эндемический флюороз, который, как выяснилось, присущ некоторым районам Целинного края. Это определило место и характер работы экспедиции 1964 г. В состав последней вошли специалисты следующего профиля: патологи, стоматологи, рентгенолог, биохимик и биогеохимик. К работе экспедиции были привлечены студенты старших курсов стоматологических институтов Москвы и Ленинграда, входившие в состав медицинской службы студенческих строительных отрядов Целинного края, а из числа местных медицинских работников: терапевт, педиатр и зубной врач. В результате этого, а также в связи с тем, что экспедиция наряду со специальными исследованиями оказывала значительную практическую помощь населению, местные органы здравоохранения нашли возможным представить в распоряжение экспедиции полностью оборудованный стоматологический автобус с обслуживающим его персоналом.

Привлечение специалистов различного профиля представляется особенно важным, причем на разных этапах экспедиций, запланированных на несколько лет, профиль работников может изменяться. Так, на первом этапе работы весьма полезным было участие медицинского географа, который составил общее медико-географическое описание Целинного края. На последующих этапах в работу включались биогеохимик и биохимик.

В задачу биогеохимика вошло составление специальной характеристики содержания микроэлементов и, в частности фтора, в различных природных объектах данного района. Совершенно естественно, что в течение одного сезона, биогеохимик мог собрать только образцы воды, почв, растительности, которые подверглись, дальнейшему химическому исследованию в специальной лаборатории в Москве. Участие биогеохимика позволило также критически оценить данные местной санитарно-гигиенической службы о содержании фтора в водоисточниках обследуемого района. Непосредственной задачей исследования в ближайшем будущем является выяснение содержания фтора в пищевом рационе. Это тем более необходимо, что по литературным данным поступление фтора в организм в очагах эндемического флюороза связано не только с питьевой водой, но и с характером пищи.

В задачи биохимика экспедиции входил забор материала для определения содержания фтора в жидкостях и тканях человеческого организма у местного и приезжего населения. Само определение фтора ввиду его большой трудоемкости также проводилось в Москве. Специальной задачей биохимика было изучение активности фермента щелочной фосфатазы в сыворотке крови как Я местного, так и у приезжего населения. Эта работа проводилась на месте, причем обследовалось население с различными формами флюороза. Именно этот тест позволил в определенной степени уточнить диагностику флюороза, поскольку у подавляющего большинства больных с эндемическим флюорозом щелочная фосфатаза оказалась значительно пониженной. Контрольные исследования-активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови у приезжего населения и у самих членов экспедиции неизменно давали совершенно иные показатели. Дальнейшие исследования должны выяснить значение этого теста для ориентировочной массовой диагностики флюороза.

Очень большой раздел работы по изучению флюороза был вы-прлнен стоматологами, которые обследовали в очаге эндемического флюороза 1288 человек и установили наличие зубной формы флюороза примерно у 54,3% всего обследованного населения района. У лиц, родившихся в этой местности, флюороз определялся в 70,3%. Кроме этого, удалось установить частоту поражения зубов флюорозом в сочетании с кариесом. Именно стоматологами, наряду с этой исследовательской деятельностью, была выполнена также большая практическая работа по оказанию помощи населению. Сопоставление результатов обследования населения с различным содержанием фтора в водоисточниках позволило выяснить неравномерный характер распространения эндемического флюороза в обследованном регионе. Дальнейшее накопление наблюдений в этом направлении позволит составить специальную карту.

Рентгенолог экспедиции произвел обследование костного скелета у местных и приезжих жителей, у которых на основании стоматологических и биохимических данных диагносцировался флюороз той или иной степени. Данные этого раздела работы показали, что при эндемической форме флюороза (с содержанием фтора в питьевой воде до 4,5 мг/л) костные изменения в общем невелики. Они не идут ни в какое сравнение с теми тяжелыми деструктивными и гиперплатическими изменениями, которые отмечаются при промышленных формах флюороза. Тем не менее и при употреблении в пищу воды, содержащей указанное количество фтора, у детей, родившихся в обследуемой зоне, отмечаются некоторые костные изменения. К таким изменениям относятся ранее склерозирование ядер окостенения средних и концевых фаланг кисти, необычно интенсивное склерозирование ядра окостенения головки лучевой кости и раннее синостозирование метафизарных и эпифизарных отделов кисти и предплечья преимущественно у школьников женского пола. Дифференцированный диагноз между ранним флюорозом костной системы и рахитом, а также выяснение возможности комбинации этих форм заболеваний, представляет собой задачу, которую следует выяснить совместно с местными педиатрами и рентгенологами. Наряду с выполнением основных задач, рентгенологом экспедиции регулярно оказывалась практическая помощь населению по линии рентгенодиагностики разнообразных заболеваний.

Патологи экспедиции осуществляли общую координацию исследований, собирали секционный и биоптический материал для выяснения морфологических картин флюорозных поражений тех или иных органов и тканей человека.

Материалы исследований двух экспедиций, и в особенности экспедиции 1964 г., поставили перед сотрудниками лаборатории географической патологии ряд вопросов о патогенезе эндемического флюороза и о роли фтора в тех или иных формах патологии человека, которая была зарегистрирована у местного и приезжего населения. Для решения этих вопросов мы прибегли к постановке широкого эксперимента по воспроизведению флюороза у животных. Этот эксперимент, в основном, воспроизводил те условия, которые присущи изучаемому району.

Первые результаты этого эксперимента указывают на характерные изменения эмали зубов, а также на некоторую патологию костной системы. Окончательная оценка этого материала возможна лишь после заверешения гистологической, гистохимической и биохимической его обработки.

В настоящем сообщении мы стремились показать специфику экспедиционной работы лаборатории географической патологии, которая коротко может быть выражена в следующих пунктах: 1) по составу участников экспедиции должны быть только комплексными; 2) сотрудники экспедиции должны иметь тесную связь с местными органами здравоохранения и оказывать им практическую помощь; 3) вопросы, возникшие во время работы экспедиции в полевых условиях, должны подвергаться экспериментальному изучению на основной базе работы Института; 4) в свою очередь, результаты изучения экспериментальных материалов должны сопоставляться с материалами последующих экспедиций.

Литература

Игнатьев Е. И. Принципы и методы медико-географического изучения природных компонентов географической среды. В кн.: «Медицинская география», Иркутск, 1964, стр. 20.

Кучерук В. В. Поиски и изучение эпизоотии. В кн.: «Методы изучения природных очагов болезней человека». Изд. «Медицина», М., 1964.

Олсуфьев Н. Г. Бактериозы. В кн.: «Методы изучения природных очагов болезней человека». Изд. «Медицина», М., 1964.

Павловский Е. Н. О принципах изучения географии природноочаговых и паразитарных болезней. Изд. АН СССР, М., 1955.

Павловский Е. Н. Медицинская география. В кн.: «Вопросы географии». Изд. АН СССР, М.-Л., 1956.

Петрищева П. А. и др. Методы изучения кровососущих насекомых и клещей - переносчиков природноочаговых болезней человека. В кн.: «Методы изучения природных очагов болезней человека». Изд. «Медицина» М., 1964.

Шошин А. А. Основы медицинской географии. Изд. АН СССР М.-Л., 1962.

Москва, Институт морфологии человека АМН СССР