Глава XIV. Психотерапия, психогигиена и психопрофилактика

1. Психотерапия

Психотерапия (греч. φυχη - психика, душа, φεραπεια - лечение) - планомерное использование психического воздействия с лечебными целями. Психотерапия включает дифференцированный и чуткий подход к больному, влияние режима (в больнице, санатории, дома), но главное - комплекс мероприятий, направленных на воздействие словом - логотерапию (λογος - греч. слово).

Выше уже неоднократно говорилось, что психотерапевтический, охранительный режим и психическое воздействие врача на больного оказывают благоприятное влияние при любых заболеваниях. Психотерапевтическое влияние значительно усиливает лечебный эффект применяющихся медикаментов, а при неумелом пользовании снижает его.

Психотерапия пришла к нам из глубокой древности, ибо еще тогда считалось возможным воздействие одного человека на другого с помощью "особых чар" и при обязательном участии "всемогущего божества" (заклинания, заговоры и др.). Сохранилось много барельефов, рисунков и других произведений искусства, по которым можно составить представление об обстановке и способах воздействия в то время на психику человека (Египет, Индия, Греция). В средние века психическое влияние людей друг на друга применялось и описывалось под названием "черной магии, Колдовства.

Систематическое изучение явлений внушения и гипноза началось примерно с конца XVIII века ("животный магнетизм" Месмера). Антинаучные представления того времени были опровергнуты англичанином Бредом. В своей книге "Нейрогипнология" (1843) он утверждал, что гипноз (термин Бреда) - следствие утомления органов чувств.

В некотором роде тормозом для дальнейшего развития и совершенствования научных взглядов на гипноз Явилось учение Шарко, в котором гипнотические явления трактовались как проявление искусственного невроза, т. е. заболевания нервной системы, психики. Нансийская школа во главе с Борнгеймом утверждала, что гипноз - это внушенный сон и что "нет гипноза, есть внушение".

В конце XIX и в начале XX века появилось много работ, посвященных психологическим и физиологическим исследованиям гипноза и его практического использования. Несмотря на не всегда правильное объяснение явлений внушения и гипноза, практически многие психотерапевтические методы оказались весьма эффективными.

Примером может быть предложенная Дюбуа рациональная психотерапия. По мнению автора этого психотерапевтического метода, врач путем убеждения и разъяснения должен изменить неправильные представления больного о своем страдании и научить его "разумно разрешать" конфликтные ситуации. Ошибка Дюбуа состояла в том, что он все сводил к воспитанию и обучению, игнорируя роль внушения.

Брейер и Фрейд применили метод, основанный на принципе "очищения" (катарзиса; термин Аристотеля), т. е. отреагирования ранее пережитой травмировавшей психику ситуации, что, по мнению авторов, во многом способствует ослаблению ее значимости и приводит к устранению невротических явлений. Исходя из метода катарзиса, Фрейд в дальнейшем развивает концепцию о бессознательном и создает свой лженаучный метод "психоанализа". Психоанализ вполне обоснованно использует сновидения, обмолвки, оговорки, данные "свободных ассоциаций" и т. п. По их содержанию, форме и пр. психоаналитик уже совершенно произвольно делает вывод о характере "вытесненных в подсознательное" комплексов, вскрывает их и заставляет больного переживать вновь. В peзультaтe якобы наступает выздоровление.

Психоанализ Фрейда и его модификации ("культурный" психоанализ, прием "психодрамы" и др.), исходящие из тех или иных догматических предубеждений, необъективны, иногда способствуют ухудшению в состоянии больного и в нашей стране не применяются. В. М. Бехтерев объективную часть психоанализа Предложил называть "психоанамнезом" и применял его, как применяют советские психотерапевты и поныне, очень широко.

Психотерапевтическое воздействие на больного с успехом использовалось отечественными клиницистами с давних пор. О благотворном психическом влиянии врача на больного мы находим указания в трудах М. Я. Мудрова, В. А. Манассеина, С. П. Боткпна, Г. А. Захарьина, С. С. Корсакова. Большие заслуги в деле развития и практического применения психотерапии (гипнотерапии) принадлежит А. А. Токарскому, П. П. Подъяпольскому и особенно В. М. Бехтереву, а в дальнейшем его ученику К. И. Платонову (К. И. Платонов. Слово как физиологический и лечебный фактор. Харьков, 1930; изд. 2-е. М., 1957; изд. 3-е. М., 1962). Квалифицируя гипнотические состояния как видоизменения естественного сна, В. М. Бехтерев ГОВОРИЛ, что гипноз может быть вызван словесным внушением или при помощи физических раздражителей.

Честь окончательного раскрытия физиологических механизмов внушения и гипноза принадлеяшт школе И. П. Павлова, которая опиралась в своих исследованиях на открытие И. М. Сеченовым процесса торможения в деятельности центральной нервной системы и данные Н. Е. Введенского о взаимоотношениях возбудительного и тормозного процессов. С этих позиций гипноз рассматривается как частичный сон, в основе которого лежит условнорефлекторный тормозной процесс в корковых клетках. При этом с помощью "дежурного пункта" - раппорта (словесной связи врача с пациентом) можно вызывать разнообразные реакции со стороны организма человека, находящегося в состоянии гипноза. Это возможно потому, что "слово, благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, приходящими в большие полушария, все их сигнализирует, все их заменяет и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают те раздражения" (И. П. Павлов. Лекции о работе больших полушарий головного мозга. Полное собрание сочинений, т. 4. М., 1951, стр. 429).

В специальных экспериментах было неоднократно показано, что путем внушения в гипнозе можно вызвать изменения секреции, содержания сахара в крови, регулировать температуру тела, влиять на пигментацию кожи, вызывать анестезию и в это время производить операции (например, ампутации конечностей, струмэктомию и т. п.).

Психотерапия наиболее часто используется в комбинации с лекарственными и иными способами лечения (трудотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и пр.). В ряде случаев врач ограничивается одним из психотерапевтических способов или их сочетанием. Психотерапевтическое влияние на больного обязан оказывать каждый врач. В специальных случаях этим занимается психотерапевт.

Наиболее доступной, распространенной и вместе с тем достаточно эффективной является психотерапия в состоянии бодрствования. Метод предполагает воздействие не на отдельные психические свойства личности, что имелось в виду разными авторами при разработке ими своих методов (воздействия на интеллект, эмоции, для укрепления социальных установок, с целью изменить мировоззрение и др.), а на личность в целом. Психотерапия в состоянии бодрствования проводится в форме беседы. Психотерапевтическое воздействие должно быть строго индивидуальным - с учетом причины болезни, специфики синдромов, особенностей личности больного и его взаимоотношений с окружающей средой. Метод включает осведомление заболевшего в доступной форме о причине болезни, ее развитии и путях к устранению или смягчению тех или иных нарушений. Специальные усилия часто бывают необходимы для того, чтобы больной изменил свое неправильное отношение к психотравмирующим факторам, неверную оценку своего здоровья и трудоспособности.

В необходимых случаях проводятся перевоспитание личности, стимуляция и активизация ее на преодоление трудностей и на борьбу со своим заболеванием, формирование новых отношений к различного рода неблагоприятным факторам.

В заключение даются рекомендации, предусматривающие индивидуальный гигиенический режим: в направлении ритмичности физиологических функций (регуляция периодов сна и отдыха, приемов пищи, половой жизни и др.), относительно занятий физкультурой и спортом, водных процедур, умственного и физического труда, посещения зрелищных предприятий и т. п., мероприятий, тренирующих нервную систему.

Таким образом, психотерапия в состоянии бодрствования включает как охранительно-восстановительные, так и тренирующие мероприятия.

Например, если человек чрезмерно встревожен сравнительно безобидными симптомами, психотерапевтическая тактика может выглядеть так. Терпеливо выслушав больного и тщательно разобравшись в его жалобах, произведя обычное исследование внутренних органов, нервной системы, врач в соответствующей доступной форме объясняет больному происхождение и значение некоторых ощущений, жалоб. Учитывая интеллектуальный уровень больного, врач может проиллюстрировать сказанное им некоторыми примерами из своей практики или совершить небольшой экскурс в область физиологии, патологии внутренних органов. Основной акцент и этой части беседы делают на объяснении той ведущей роли, которую играет нервная система в регуляции работы всех органов человеческого тела как в норме, так и в патологии. С другой стороны, подчеркивают, что нервная система больного имеет некоторые особенности. В частности, его психика обладает повышенной раздражительностью, способностью реагировать на малейшие неблагоприятные факторы. С этой целью полезно обратиться к сообщенному больным анамнезу и выделить некоторые факты необычной впечатлительности, внушаемости, имевшие место еще в то время, когда он считал себя здоровым.

Обращая внимание больного на индивидуальные качества его психики, врач в дальнейшем переходит к разбору мероприятий, которые логически вытекают из всего того, что он вместе с больным установил, выявил в течение беседы. Намечают перспективный план (исходя из реальных возможностей) дальнейшей жизни больного, разубеждая его в необоснованности опасений и т. п.

В настоящее время врач располагает большим арсеналом медикаментозных средств, воздействующих преимущественно возбуждающе или успокаивающе на психику. Эти средства, называемые психотропными, могут быть использованы также в общем плане психотерапевтического воздействия. Например, применение андаксина, триоксазина, либриума устраняет тревогу, напряженность; мелипрамин повышает настроение, у больных появляется уверенность в выздоровлении. Слова врача о благополучном исходе страдания подкрепляются (благодаря лекарствам) субъективными ощущениями и переживаниями в этом же плане.

При комбинировании психотерапии с медикаментами в большинстве случаев бывает достаточно назначить легкие успокаивающие лекарства для выравнивания вегетативного тонуса, иногда снотворные. В каждом отдельном случае, сообразуясь с личностью больного, полезно объяснить ему механизм действия лекарства, какие результаты ожидаются от его применения. При этом необходимо руководствоваться характером основной болезни, так же как и особенностями личности больного и сущностью жалоб, переживаний, относящихся к разряду так называемых функциональных наслоений.

Выписывая то или иное медикаментозное средство, врач объясняет: "Лекарство значительно облегчит ваши усилия противостоять вредным воздействиям на первых порах, в дальнейшем вы вполне сможете и должны обходиться и без медикаментов". Резко обрывать прием лекарств обычно не следует. Полезнее день ото дня понижать дозу, подчеркивая больному, что "уменьшая долю лекарственной помощи и все более активируя и вовлекая в работу нервную систему, ему обеспечивается выздоровление".

Далее следуют советы о том, как тренировать нервную систему, какой соблюдать режим и т. д. Предупреждая больного о том, что положительных результатов он (а не врач!) добьется лишь спустя некоторое время, лечащий врач дает понять, что на первых порах не исключена возможность периодического возобновления некоторых симптомов, неприятных ощущений, отклонений в работе органов и систем. Это вполне закономерно, и, следовательно, беспокойства, а тем более страха, чувства неуверенности в выздоровлении возникать не должно. Больному надо ^напоминать, что "по мере укрепления вашей нервной системы, по мере роста ее устойчивости и сопротивляемости, нарушенных в настоящее время, подобные явления исчезнут и больше повторяться не должны".

Оценивая улучшение в состоянии здоровья больного, врач связывает его с нормализацией различных функций, лишний раз напоминая, что почти все остальные симптомы примерно такого же происхождения ("пятна одними и теми же чернилами") и поэтому в скором времени, вероятно, следует ожидать их ликвидации.

Значительно усложняется задача врача, проводящего психотерапию в состоянии бодрствования, если опасения и страхи, различные жалобы предъявляются больным, у которого действительно имеется какое-либо серьезное, обычно хроническое заболевание. В подобном случае кропотливое собирание анамнеза, внимательное обследование больного должны преследовать цель выделения и сепарации симптомов, так или иначе связанных с действительным страданием. И только после этого возможно направленное воздействие на больного. Больному объясняют сущность ощущений и переживаний, присоединившихся в последнее время невротических наслоений; указывают на необоснованность страхов и сомнений. Психотерапию сочетают с применением иных лечебных средств.

Психотерапия в бодрствующем состоянии проводится и индивидуально, и коллективно. В последнем случае коллектив используют как мощный терапевтический фактор. Подбор группы определяется характером расстройства (например, при обезболивании родов, при лечении заикания, наркомании). Аспекты коллективной психотерапии разнообразны. В нашей стране они успешно разрабатываются Н. В. Ивановым.

В ряде случаев применимо внушение наяву. С этой целью больному предлагается занять удобную позу, закрыть глаза к внимательно слушать врача, не отвлекаясь собственными мыслями и посторонними раздражителями. Длительность мотивированного внушения наяву обычно 20-30 минут. Полезны повторные сеансы.

В последние годы довольно часто стали использовать метод самовнушения. Сеансы больной проводит самостоятельно, лучше утром (по пробуждении) и вечером (перед засыпанием). Продолжительность их 15-20 минут. Примерный текст мотивированного внушения вначале дает врач, а в дальнейшем его усложняет и совершенствует сам больной. Самовнушению должна сопутствовать соответствующая эмоциональная окраска. Методом самовнушения разрушаются необоснованные опасения за свое здоровье, достигается облегчение неприятных, болевых ощущений и изменение отношения к психотравмирующим обстоятельствам. Мало-помалу больной постепенно убеждается в благоприятном действии собственного слова на соматические функции.

Аутогенная тренировка предусматривает последовательное обучение больного определенному комплексу упражнений. Она включает высшую и низшую ступень. На первой ступени больной осваивает 6 упражнений: концентрацией внимания (лежа или в "позе кучера") вызывает у себя ощущение тяжести в правой руке, тепла в правой руке, ровного сердцебиения, спокойного дыхания, ощущение тепла в области солнечного сплетения и прохлады во лбу. Каждое из этих 6 упражнений считается отработанным лишь после того, как соответствующее ощущение следует тотчас же за внушением.

Высшая степень включает упражнения с целью вызвать более сложные переживания (мысленные представления цвета, объекта, абстрактных переживаний красоты, счастья и т. д.).

Упражнения в конце концов приводят к тому, что больной научается "руководить" деятельностью своих внутренних органов, в частности работой вегетативной нервной системы, собственными чувствами, "разбегавшимися" ранее мыслями и т. п. Упражнения специфицируются в зависимости от характера расстройств и обычно сочетаются с психотерапией в бодрствующем состоянии, иногда с приемом лекарственных средств.

В процессе аутогенной тренировки больной сам проявляет активность в борьбе с болезнью и еще больше, чем при методе самовнушения, убеждается в том, что он в состоянии изменять и необходимом направлении не только свои переживания, но и патологические сосудисто-вегетативные реакции.

Особенно широко в настоящее время применяется гипнотерапия в разных ее модификациях (гипнопсихотерапия, гипнонаркоз, наркогипноз, гипноз-отдых и пр.). Методы гипнотизации разнообразны. Длительность, частота сеансов, содержание внушения варьируются в зависимости от разных причин.

Хотя методики гипнотерапии и не сложны, но перед выбором их необходим тщательный анализ личности больного. При этом учитывают типологические особенности нервной системы, в том числе соотношение сигнальных систем (у представителей художественного типа гипнотический сон лучше вызывается посредством словесного внушения, при мыслительном типе - первосигнальными раздражителями: звуком метронома, пассами и пр.). Принимают во внимание и профессию больного.. Например, для того чтобы вызвать гипнотический сон у часового мастера, не следует пользоваться фиксацией взора на предмете. Это не будет способствовать развитию торможения в коре головного мозга, так как напряжение взора у часового мастера - необходимый и привычный в его профессии акт.

Перед выбором способа погружения в гипнотический сон выясняют факторы, которые ускоряют наступление естественного сна, привычную обстановку сна и многое другое.

Нередко больные имеют предвзятое мнение о гипнозе и даже испытывают суеверный страх, спрашивают у врача: "А выдержит ли мое сердце это лечение?", "Не отразится ли гипноз на памяти?" и т. п. В связи с этим во многих случаях в беседе с больным следует употреблять слово "психотерапия" вместо "гипноз".

Перед сеансом всегда необходимо успокоить больного*,, объяснить, что под влиянием слов врача у него разовьется* обычное состояние, похожее на состояние покоя и безмятежности, испытываемое им вечером перед засыпанием. Подчеркнув, что подобное состояние для человека является естественным, врач добавляет: "после сеанса психотерапии у вас появится приятное ощущение легкости и свежести в теле, как это бывает у только что проснувшегося, хорошо отдохнувшего человека".

Гипнотерапией врачу следует заниматься лишь после прохождения специальных курсов, в программу которых входит как теоретическая часть вопроса, так и практическая подготовка.

Вообще выбор психотерапевтической методики - дело подчас довольно сложное. Иногда, начав с одного метода, в дальнейшем целесообразнее перейти к другому. Все будет зависеть от самого страдания, его этапа, ситуационных моментов, черт личности больного. В связи с этим представляется очень важным овладение разнообразными методами o психотерапевтического воздействия на больного, к чему врач должен стремиться, если он хочет оказать страдающему человеку максимальную помощь.

Кроме описанных, можно упомянуть еще методы косвенного внушения, плацебо-эффекта, психоортопедии, психагогики, способ отвлечения и др. Они будут разобраны в курсе психиатрии.