5. Клиника акушерства и гинекологии

Женская консультация, родильный дом, гинекологическое отделение неизбежно посещаются большинством женщин, и очень редко случается, когда женщина идет сюда только с положительными эмоциями.

Казалось бы, в женской консультации и родильном доме об астенических, отрицательных чувствах и речи не должно быть, однако это далеко не так. Сложны переживания женщины, впервые собирающейся стать матерью. Наряду с биологическими факторами (эндокринная перестройка, увеличение веса тела, затруднения походки, отдельных движений, иногда дыхания, часто нарушения аппетита, сна, мочеиспускания и т. п.) всегда имеют место изменения психики. К беременной женщине появляется новое отношение в семье, на работе, в тех или иных коллективах (художественных, спортивных, общественных) и пр. Играет роль беспокойство за благополучный исход беременности (опасения токсикоза, выкидыша, преждевременных родов, неправильного положения плода, "вдруг да не разродишься - даже в литературе описаны смертельные исходы во время родов"). Много приходится думать будущей матери о родовых "муках и страданиях", а еще больше иногда приходится слышать об этом в рассказах знакомых женщин.

В некоторых случаях волнения казалось бы и не имеют существенных оснований: "Кто родится - девочка или мальчик? Мужу так хочется иметь мальчика!" Такие рассуждения не лишены некоторых оснований, если в семье несколько детей и все девочки.

Иных женщин, особенно, если они имели в прошлом аборты, не покидают и мысли о возможности "родить урода", или: "а вдруг в родильном доме перепутают ребенка?"

Всему этому противостоит мощный движущий фактор - инстинкт продолжения рода. Перечисленные и многие другие переживания, из которых о многих в ряде случаев даже и предполагать не представляется возможным, переплетаются в весьма сложный комплекс. И проявиться это может в неуравновешенности, эмоциональной неустойчивости, повышенной ранимости, стыдливости и капризности, заострении особенностей характера, а иногда и в форме выраженного неврозоподобного синдрома, реже в виде психоза.

Вот почему так необходим тот комплекс мероприятий в направлении психопрофилактики родов и предстоящего материнства, который в последнее десятилетие разработан и успешно применяется советскими и зарубежными клиницистами (Подробнее см.: И. З. Вельвовский, К. И. Платонов, В. А. Плотичер и Э. А. Шугом. Психопрофилактика болей при родах. Медгиз, М., 1954).

Но даже если роженица прошла полный курс психопрофилактики, все-таки первая встреча с медицинским персоналом в приемной оставляет глубокий след. Доброжелательность, приветливость, сердечность дежурного персонала должны считаться для родильного дома обязательными. Происходящее вокруг рассматривается неизменно через призму имеющейся беременности. Страх перед неизвестным (особенно у нерожавшей) держит женщину в напряженном, тревожном ожидании. Волнуют и настораживают нарушения дыхания, мочеиспускания И др., особенно в том случае, если пришлось вступить в. беседу с другой беременной женщиной, страдающей каким-либо соматическим заболеванием. Об этом заболевании женщина может и не рассказать (иногда просто сама не знает), но об имеющихся ощущениях и расстройствах в функциях тех или иных органов, систем она сообщит самые подробные сведения.

В психопрофилактических целях неразумно размещать родильное отделение близко к приемному. Следует исключить всякую возможность слышать крики рожениц. Прибывшая психологически настроена на то, что роды безболезненные. Она не осведомлена о том, что нередко в родильный дом поступают женщины прямо с поезда, из отдаленных районов или же просто не прошедшие по разным причинам психопрофилактического курса, не говоря уже о патологических родах. К сожалению, такие случаи не исключены, чем и объясняются возгласы и стоны некоторых рожениц. Все это необходимо в некоторых случаях объяснить вновь поступившей.

Исключение болезненного реагирования на обстановку и облегчение душевного состояния полезны еще и в смысле устранения отрицательного индуктивного воздействия на других рожениц. Внушаемость в предродовой период повышена, и необходимо этим воспользоваться.

В психотерапевтическом отношении показателен такой случай. Женщина в течение почти месяца находилась в палате патологии по поводу переношенной беременности. Никаких признаков родовой деятельности у нее не было. Между тем в палате патологии в это время было несколько свободных коек, одна из которых пользовалась "доброй славой": больше суток на ней никто не задерживался - переходили в родовую. Неоднократно это случалось и на глазах упомянутой женщины. Соседки но палате посоветовали ей перейти именно на эту койку: "Обязательно разродишься!" Женщина последовала их совету и, к удивлению окружающих и ее самой, через несколько часов у нее начались роды, длившиеся недолго и благополучно закончившиеся.

Влияние психологической перестройки после родов не прекращается, даже если родильница "сама видела", что ребенок родился здоровым. Хотя часть бывших опасений теперь уже неактуальна, другие из них вспыхивают с новой силой, особенно если вспомнить, что в первые часы и дни молодая мать обычно астенизирована и в высшей степени эмоционально лабильна. "Выживет ли ребенок? Будет ли вдоволь молока? Своего ли кормлю ребенка?" - подобные вопросы задаются и себе, и персоналу непрестанно.

С нетерпением ждет кормящая мать сообщения детского врача о состоянии новорожденного, ее интересуют все мелочи, касающиеся ее ребенка. И врач приходит со словами утешения, подробно рассказывает о ребенке, успокаивает мать, развеивает ее сомнения.

Психологически вполне обоснованно, что в этот период мать забывает о себе, не предъявляя врачу почти никаких жалоб на собственное здоровье. Расспросив ее поподробнее, можно узнать и о нарушениях сна, и о болезненных выделениях, которые причиняют ей много беспокойства, особенно при кашле: "Он еще до родов был, потом как-то не замечала его, а теперь вновь появился; кодеина сестра не дает - говорит не положено".

Успокоение женщины, даже при сомнительных и неблагоприятных родах, безусловно обязательно. Иначе может развиться реактивное состояние.

Так, первородящей сообщили, что из двойни, родившейся у нее (оба недоношенные - 1600 и 1200 г), останется в живых ребенок с большим весом. Однако именно он-то и умер на другой день, остался тот, кого врачи "обрекли на смерть". Молоко у женщины пропало, паническое состояние не исчезало, полное отсутствие аппетита сопровождалось бессонницей. Но второй ребенок все-таки остался живым. Теперь развилась депрессия: молодая мать уходила из палаты, когда приносили детей для кормления, ложилась лицом вниз на диван, плакала, была склонна к самоистязаниям. Потребовалась длительная психотерапия в сочетании с применением медикаментозных средств для того, чтобы восстановить душевный покой и предотвратить еще более серьезные психические нарушения.

В гинекологическом отделении часто возникает весьма сложный комплекс трудноразрешимых биологических и психологических противоречий. Чаще всего женщина поступает для оперативного лечения: по поводу новообразований, прерывания беременности и пр. Комплекс душевных переживаний пестр и многообразен, особенно в случае прерывания беременности. Тут женщина сама идет на операцию, зная, что она не всегда может окончиться благополучно, в частности в смысле последующей возможности забеременеть. Причины аборта разнообразны, в большинстве случаев это сложная семейная ситуация, мнение мужа (его отсутствие вообще!). Мысли и чувства крайне противоречивы, есть от чего прийти в отчаяние. Ко всему тревожат опасения: а что подумают знакомые, сослуживцы, ее дети и их товарищи? А узнают на работе обязательно, ведь в больничном листе будет написано "аборт". Не может быть женщина безразличной и к предстоящей боли во время операции.

При таких сложных обстоятельствах возможность развития невротического или даже психотического состояния весьма велика. Гинекологи хорошо знают, сколько иногда требуется усилий, сколько теплых w ласковых слов нужно сказать, чтобы женщина, наконец, поведала о своих несчастьях и тревогах. К чести многих врачей-гинекологов следует отметить, что нередки случаи, когда удается уговорить женщину сохранить беременность. Затраченный на это труд с лихвой оплачивается потом, когда молодая мать приходит благодарить умного и чуткого врача. Тем тяжелее ранят бестактность персонала, сухость и черствость врача.

В этом отношении показателен такой случай. Больная С-ва после трехмесячной супружеской жизни узнала, что муж обманул ее. Систематически занимаясь грабежом, он вскоре был задержан и осужден на длительный срок тюремного заключения. Возникли конфликтные взаимоотношения с семьей мужа. Это еще более ухудшило состояние беременной женщины. Из семьи мужа она ушла, жить было негде, так как своих родителей она лишилась во время войны. Рухнули все планы семейной жизни, счастливого материнства, на смену пришли отчаяние и растерянность. Поддавшись уговорам подруг, она решила прервать беременность, несмотря на страстное желание иметь ребенка. С подобными противоречивыми чувствами поступила в гинекологическое отделение. Лечащий врач формально поинтересовался психическим состоянием женщины, задал один-два вопроса относительно причины прерывания первой беременности (что случается довольно редко!). В течение нескольких дней пребывания в отделении С-ву не покидало угнетенное настроение. До последней минуты она колебалась в решении сделать аборт, но страх, что не справится с ребенком, взял верх. И вот во время abrasio слышит, как врач произносит вслух: "а вот ручка, а вот ножка". Последовал глубокий обморок.

Если женщина поступила в гинекологическое отделение для операции по поводу опухоли, кисты, то нередко ей приходится навсегда распрощаться с мыслью иметь ребенка. А если у нее нет детей? Очень внимательно надо относиться к оценке всех "за" и "против", показаний и противопоказаний и в ряде случаев прибегать к консультации психиатра, невропатолога, когда стоит вопрос о перевязке труб. Последствия этой операции непоправимы. Учет личностных качеств, семейной ситуации - непременные условия при колебаниях в решении поставить или нет об этом в известность больную.

Сказанное в разделе "Клиника хирургических заболеваний" об операции, пред- и послеоперационном периодах целиком распространяется и на гинекологических больных. Выписываемую после оперативного вмешательства больную подробно инструктируют о необходимом режиме (физического и умственного труда, половой жизни и др.), том, какие возможны ощущения со стороны гениталий, какие явления могут иметь место в первое время после операции.

Отсутствие психопрофилактической предусмотрительности легко иллюстрировать на таком примере. Женщина выписана после ампутации шейки матки в удовлетворительном состоянии. Провожая больную, врач сказала, что все физиологические отправления, в том числе и менструации, будут протекать нормально. Но вот прошел месяц, второй, кончается третий, а менструаций все еще нет. В конце концов волнение переросло в тревогу, расстроился сон, появились раздражительность, слезливость, головные боли, женщина не смогла продолжать работу по специальности. Развился выраженный неврастенический синдром как следствие болезненных представлений о неудачно проведенной операции. А между тем его могло бы и не быть, если бы врач в момент выписки больной из гинекологического отделения рассказала бы ей, что в части случаев в первые после операции месяцы систематические физиологические маточные кровотечения могут и отсутствовать. Для врача это - забывчивость, непростительная и "неприятная", а для больной - отправной пункт для мыслей о собственной неполноценности, для тревоги по поводу бесплодия и возможного развода с мужем.

И в родильном доме, и в гинекологической клинике имеет огромное значение и такая немаловажная деталь, как присутствие во время обследования или оперативного вмешательства студентов, а иногда их непосредственное участие в процедурах. Естественная стыдливость и проявление защитной реакции у некоторых женщин могут выразиться в форме резкой вспыльчивости, язвительности, подчас грубости или в отказе от исследования или операции.

В части случаев, если будущий врач не сумел войти в контакт с больной (роженицей), не смог показать, что им руководит чисто профессиональный интерес, не проявил достаточно такта и чуткости, не нашел путей для преодоления психологического барьера, приходится пойти навстречу желанию женщины.