3. Клиника хирургических болезней

При хирургическом вмешательстве психика больного подвергается особенно сильному воздействию. Уже поведение работников станции скорой помощи далеко не безразлично для больного. Дальше, не успели привезти в больницу, осмотреть, как новый травмирующий психику фактор: несколько минут на обдумывание предложенной операции, иногда очень серьезной и опасной. Внезапность событий, предстоящее кровавое вмешательство, сопряженное, как правило, с сильными болевыми ощущениями, искаженные страданием лица близких, слезы детей, растерянность - все это не может не отразиться на психической сфере больного.

В большей степени зависит психологическая настройка от той обстановки, которую больной встретит в санпропускнике, в приемном покое. Часто бывает, что обследование больных производят студенты-практиканты, также принимающие участие в работе дежурной бригады хирургов. Спокойные и уверенные их действия, сочетаясь с внимательностью и чуткостью, имеют целью смягчить тревогу в душе только что внесенного на носилках больного. Наоборот, возгласы: "Куда его класть?" "Положите на то место, где вчера умер больной от желудочного кровотечения!", брошенные через плечо: "Не кричите, я без дела не сижу, ваша очередь не подошла, у меня есть и потяжелее больные!" и т. п. способны усилить растерянность и депрессию. Может быть, и в самом деле в это время доставлен более тяжелый больной, но нашему-то больному в подобной обстановке трудно проявить "сознательность", в чем участвуют высшие эмоции. Слишком велики его собственные страдания для того, чтобы оценить ту заботу, которая проявилась в словах врача, рекомендовавшего поместить больного в наиболее спокойное место - именно туда, где до этого находился очень тяжелый больной, которого берегли от всяких неблагоприятных воздействий.

Сверхсильные раздражители, подобные словам, приведенным выше, способны в ряде случаев тут же вызвать ухудшение в состоянии больного, например способствовать новому желудочному кровотечению.

Трудно избежать реакции окружающих на внезапное несчастье, но ее можно и нужно исключить при плановых операциях. Больной, которому предстоит серьезное оперативное вмешательство, с надеждой смотрит на врача, родных и, естественно, ищет хоть какой-нибудь поддержки. Спокойное отношение близких к предполагаемой операции, отсутствие излишней суетливости и назойливости, убеждение, вера в благоприятный исход передадутся и больному, укрепят его в правильности решения быть оперированным. Предостоящее хирургическое лечение не без основания вызывает у многих больных тревогу и опасения за свою жизнь. Чувство страха, нередко "подогреваемое" разговорами больных между собой, может достичь таких размеров, что способно очень сильно отразиться не только на настроении больного, но и на течении жизненно важных процессов. В главе VII "Эмоции и чувства" этот вопрос разбирался подробнее. Можно лишь добавить, что, по данным Ассоциации американских медиков, среди жертв змеиных укусов больший процент случаев приходится на умерших от испуга, ужаса, чем от действия самого яда.

Учитывая большое значение эмоционального состояния больного, в последнее время в ряде клиник сопровождают операции музыкальными произведениями, которые способствуют появлению положительных эмоций.

Особенности личности больного, доставленного в хирургическое отделение, необходимо учитывать и в том случае, когда хирург собирается сообщить ему диагноз во всей его полноте и обнаженности, хотя бы такое сообщение и преследовало цель вынудить согласие на операцию, действительно необходимую и безотлагательную. Запугивание, излишне подробное описание возможных осложнений, без сомнения, в большинстве случаев оказываются действительно "эффективными" в этом отношении. Тем не менее подобная "тактика" может пагубно сказаться как во время самой операции, так и впоследствии на течении послеоперационного периода. Бодрость духа, уверенность в благоприятном исходе операции повышают общий тонус организма, мобилизуют его защитные силы и тем самым облегчают послеоперационное течение. Недаром хирург наполеоновской армии Ларрей говорил, что "раны заживают быстрее в армии победителей". Подтверждение тому находим и в хирургических летописях Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., когда значительно сокращались сроки лечения раненых, семьи которых находились в тылу, а не в оккупации.

Огромный вред способны оказать "разъяснения" санитарок или неопытных медицинских сестер относительно предстоящей операции. Ими же больной может быть "информирован" о разнообразных осложнениях, таких, которые "даже и врачи не предвидели". В некоторых случаях студент-куратор с целью показать свою большую "осведомленность" в хирургии вводит больного в курс всех технических деталей сложного оперативного процесса или сообщает, что в то время, пока больной будет находиться под наркозом, студенты и сотрудники клиники смогут "благодаря специальным устройствам и приспособлениям" наблюдать весь ход операции, видеть стадию возбуждения при даче наркоза, слышать бессознательно сказанные слова и пр.

Всего этого допускать не следует, постоянно сообразовывая свои действия с особенностями личности больного и изменениями в его состоянии.

Во всех случаях желательным является сокращение предоперационного периода. Исключение может быть сделано лишь в сложных диагностических случаях, а также по причине резкого упадка жизненных сил больного, который вряд ли перенесет в данное время оперативное вмешательство.

Особенно тяжело с психологической точки зрения больные переживают откладывание (иногда неоднократное) операции. Никакие объяснения не помогут ослабить психическое напряжение, тревожное ожидание и сомнения и в правильности диагностики, и в самой возможности производства операции.

Например, хирург одной участковой больницы переносил день хирургического вмешательства по поводу аппендицита 5 раз. Каждый раз больную готовили к операции, но хирург неизменно приходил с извинениями в том, что "сегодня операции не будет в связи с некоторыми сложившимися обстоятельствами". В конце концов больная отказалась от оперативного вмешательства и настояла па выписке ее из хирургического отделения.

Учет психики хирургического больного важен и в течение всего предоперационного периода. Не всегда, например, является оправданной подготовка инструментария, медикаментов на глазах больного.

Пристальное внимание уделяет врач выбору метода обезболивания: местное или общее, начать его в палате или в предоперационной и т. п. В ряде случаев показано сочетание медикаментозного обезболивания и обезболивания в гипнозе, что сокращает расход наркотических средств в 5-10 раз.

В день операции должно быть все учтено, все готово. Соблюдая точное время назначенной операции, врач организует четкую работу персонала, не допуская в присутствии больного суеты, громких разговоров, высказывания мнений о том или ином хирургическом инструменте, о достаточной надежности соответствующей аппаратуры. Ни в коем случае не должна иметь места халатность в отношении чистоты и порядка в предоперационной и в операционной (кровавые простыни - следы только что закончившейся операции, неубранные удаленные части тела, испачканные хирургические инструменты, пилы и молотки и др.).

Во время операции, проводимой под местным обезболиванием, должна соблюдаться величайшая осторожность в словах и выражениях оператора и ассистентов. В части случаев полезно бывает обмениваться такими мнениями, соображениями, которые больной смог бы "использовать" в психопрофилактическом смысле и во время операции, и в дальнейшем, а может быть, даже и после выписки из хирургического отделения. Здесь уместно привести слова А. Н. Бакулева о том, что операция не является концом лечения, а только создает фон для последующей правильной терапии.

Как в предоперационном периоде и во время самой операции, так и особенно в послеоперационный промежуток времени больной нуждается в создании охранительного режима. Щадящая обстановка, пожалуй, больше всего необходима после обезображивающей или в той или иной степени инвалидизирующей больного операции (челюстно-лицевая хирургия, ампутация и др.). Огромное значение имеет успешная борьба с болью в хирургии. В отделе восприятия говорилось, что боль способствует мышечному напряжению, повышению артериального давления, истощает силы организма больного, которые так нужны и во время самой операции, и в послеоперационном периоде.

Особого внимания и весьма тщательного изучения соматопсихического состояния требуют больные, у которых производится операция на сердце. Выраженные признаки астении, развивающиеся вследствие хронического кислородного голодания, постоянная фиксация внимания больных на неполноценности их "мотора жизни" способствуют возникновению фобических состояний.

После операции на сердце больные всегда очень ослаблены, у них нарушены сон и аппетит. Больной полон тревожного ожидания, весь сомнение и настороженность, психические функции у него истощены до крайнего предела.* Поэтому не следует жалеть времени на психотерапевтическую профилактику; и послеоперационное течение будет более благоприятным, и сведется на нет вероятность осложнений со стороны психики.

Следует специально подчеркнуть, что психопрофилактический режим, заботливое оберегание больного после операции от волнующих переживаний особенно важны еще и потому, что возникающие в этих случаях психозы нередко имеют тяжелое и длительное течение (астено-депрессивный, астено-апатический синдромы, галлюцинаторно-бредовый и др.). В случае развития острого психоза (помрачение сознания с резким двигательным возбуждением, беспокойством больного) возникает непосредственная угроза для жизни больного, которому была только что сделана операция на сердце.

Очень тяжелы в психотерапевтическом отношении хирургические больные, страдание которых неизлечимо. У врача в этом случае бывает слишком мало доводов, которые он может использовать в психотерапии. Как компенсация здесь особо нужны неизменная внимательность и тактичность, своеобразная изобретательность при выборе лечебных средств. О том, как следует себя вести в тех случаях, когда больной требует сообщить ему правду о его состоянии, сказано в главе XII. Можно только еще раз подчеркнуть значение психопрофилактической работы с родными и близкими больного, ибо даже кажущиеся "мелочи" отражаются на его душевном состоянии, например, случайно надетое черное платье, разговоры о том, что "дали телеграмму" одному из родственников о немедленном вылете.