2. Клиника внутренних болезней

Всем больным с поражением внутренних органов свойственны пониженное настроение и личностная переработка интероцептивных ощущений и нарушений физиологических отправлений: сна, аппетита, стула и др. Больной склонен сравнивать свое состояние с тем, что было "до заболевания". В результате иногда появляется своеобразная отгороженность, замкнутость в себе (особенно при тяжелых хронических страданиях). Другие больные, Наоборот, полны желания и стремления бороться с болезнью и всемерно помогать врачу в постановке диагноза, при проведении лечения. Реже больные пассивно примиряются со своим положением или же, напротив, находятся в паническом состоянии. Можно встретить людей, которые, заболев одним из соматических страданий, становятся суеверными, а иногда и религиозными в силу своей повышенной внушаемости и соответствующего влияния окружающих.

И все же чаще всего у соматического больного налицо легкая депрессивность и беспокойство, которое проявляется в сомнениях по поводу правильности диагноза, достоверности анализов, в том, достаточно ли полно он обследован. Больной насторожен ко всяким высказываниям врача, повышенно внимателен, нередко предвзято считает, что медицинский персонал больницы не сообщает ему всю правду о его страдании. Жесты врача, медицинских сестер значат для такого больного больше, чем слова и разъяснения, заверения в противоположном.

Вместе с тем следует иметь в виду, что почти все заболевания внутренних органов способны привести к развитию картины одного из так называемых соматогенных психозов. Иногда врачу-терапевту весьма трудно отличить душевные переживания соматического больного, остро реагирующего на собственное страдание, от той психопатологической симптоматики, которая описывается и изучается психиатрами, тем более что поведение отдельных больных далеко не всегда соответствует их внутреннему состоянию и действительным переживаниям. Несмотря на все старания и умения врача, многие больные все-таки не склонны раскрывать свои переживания. Только тщательное, пристальное наблюдение, всесторонний глубокий анализ некоторых высказываний больного о его планах на будущее, о настроении, его изменениях, оценка некоторых элементов в поведении (подозрительность, недоверие, опасения при приеме пищи и др.) могут способствовать выявлению признаков психоза.

Больные, страдающие заболеваниями внутренних органов, с большой легкостью дают разнообразные эмоциональные реакции - на усиление болей, на незначительные внешние неблагоприятные обстоятельства: слова и поступки других больных, погрешности в работе медицинского персонала, известия из дома, с места работы и т. п. В зависимости от преморбидных особенностей личности эти реакции протекают то в форме растерянности и пассивности (у лиц с астеническими чертами), то паники и отчаяния (у психастенических личностей), то в виде резких аффективных вспышек (у возбудимых и истеричных). В таких случаях обычно ни вызов психиатра, ни тем более перевод в психиатрическую больницу не будут правильными и обоснованными. Прежде чем настаивать на приглашении психиатра, лечащий врач обязан еще раз проанализировать комплекс сомато-психических расстройств с учетом особенностей личности больного и кропотливо разобраться в ситуации. Глубокое изучение психики соматического больного, оценка конкретной ситуации сведут к минимуму возможные случаи панического настроения и растерянности врача, что нередко сопровождает появление выраженных психических расстройств у соматического больного.

Обычно вполне достаточно бывает рациональных психотерапевтических мероприятий, проведенных силами лечащего врача, некоторых медикаментозных назначений и более внимательного наблюдения за больным в течение нескольких дней. Это будет способствовать, кроме того, и укреплению авторитета врача в глазах как этого больного, так и других больных палаты, отделения. Необоснованное приглашение психиатра к соматическому больному, да еще с хроническим течением болезни может явиться для него большой травмой.

Но молодой врач не должен вдаваться и в другую крайность - всячески избегать помощи психиатра, сообразуясь с обывательским мнением некоторых больных о болезнях психики. Психиатр должен быть вызван обязательно, но лишь тогда, когда это действительно необходимо для больного.

Совершенно недопустимым следует считать тот случай, когда врач, не разобравшись в переживаниях больного, в сложившейся ситуации, оставляет его без всякого присмотра и необходимых предосторожностей, несмотря на наличие психотической симптоматики, мыслей больного о самоубийстве.

Отмеченные врачом вначале тревога, подавленное настроение у больного с поражением внутренних органов, помещенного в стационар, как правило, постепенно исчезают. По мере течения болезни, если симптоматика катастрофически не нарастает, а общее состояние больных улучшается, они успокаиваются. Появляется надежда на выздоровление, наблюдается подъем настроения у больного даже при довольно выраженных нарушениях со стороны внутренних органов.

И все-таки большинство больных остаются впечатлительными и ранимыми, внушаемыми и настороженными. В этот период - период астении - больной особенно нуждается в ободрении, поддержке со стороны врача, и главным образом в тех случаях, когда можно предполагать патогенное влияние окружающих - больных с подобными же страданиями, но с неблагоприятным течением и осложнениями. В случае затяжного течения болезни, когда симптомы астенизации становятся все более и более выраженными, характерны эмоциональная лабильность и слабодушие. С лица больного не сходит страдальческое выражение.

С физиологической точки зрения астенический симптомокомплекс при болезнях внутренних органов имеет следствием значительное понижение силы возбудительного процесса. Поэтому на фоне превалирующего пассивного торможения в больших полушариях головного мозга, в подкорке легко возникают инертные очаги возбуждения, что клинически может выразиться в навязчивых явлениях, особенно ипохондрического характера. В свете навязчивости, ипохондричности, заострения характерологических черт возникает качественно новая оценка больным отношения к нему медицинского персонала, посещающих его родных и близких. Болезненная оценка касается и собственной личности, и прежде всего в смысле пессимистической окраски дальнейшей жизни и деятельности.

Нередко и сам врач в течение многих месяцев и даже лет невольно способствует сохранению нервно-психического расстройства, находя "достаточно объективными многообразные жалобы больного" (ом. об ипохондрии в главе V раздела "Нарушения мышления").

При хроническом течении болезни все больше сказывается нозология страдания, что соответствующим образом отражается на психике больного человека.

Навязчивость особенно характерна для больных гипертонической болезнью. Эмоциональная слабость у них почти всегда выражена и сочетается с раздражительностью, головными болями, головокружениями и систематической бессонницей. Почти постоянная сонливость, безучастность к окружающему свойственны больным пернициозной анемией.

Больные церебральным атеросклерозом часто становятся раздражительными, ранимыми и необъяснимо обидчивыми, несдержанными в чувствах и склонными к частым колебаниям эмоций с быстрым переходом от благодушия к слезам. Понижаются объем внимания и работоспособность, суживается круг интересов, уменьшается объем знаний, ухудшаются память, сообразительность. Все это идет по линии либо "заострения" имеющихся черт характера, либо появления новых качеств, ни свойственных личности до развития атеросклеротического поражения сосудов (например, болтливость, консерватизм, педантичность).

При злокачественных новообразованиях внутренних органов астения всегда весьма выражена, внушаемость повышена, настроение неизменно подавленное - больной хорошо знает, что его ожидает в будущем. Даже если и есть какая-либо надежда (радикальная операция, эффективные медикаменты, лучевая терапия и пр.), то и она на настроении больного в смысле его улучшения почти никогда не отражается. Слишком уже распространенным является мнение о неизбежности рокового исхода при раковых заболеваниях внутренних органов, хотя это далеко не всегда так.

Много заботы требуют больные с канцерофобией, особенно если в ее основе лежит то или иное серьезное страдание, например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Патологическая убежденность в наличии такого грозного заболевания, каким является рак, особенно легко возникает у лиц с чертами тревожно-мнительного характера, а также при значительной астенизации личности. Врачу необходимо использовать все психотерапевтические методы при контактировании с такими больными. Тактика их обследования должна быть тщательно продуманной, и прежде всего это касается одного из наиболее точных диагностических методов, особенно в глазах больного человека, а именно рентгенологического исследования. Это исследование воспринимается больным как наиболее объективное. И уже "что сказал врач-рентгенолог, так тому и быть, ошибки быть не может-все видит насквозь". С подобной психологической настройкой больной идет в рентгеновский кабинет. Идет и с охотой, и с определенной долей опасения: "а вдруг обнаружат?"

Лечащему врачу перед рентгенологическим обследованием следует провести с больным специальную психопрофилактическую беседу. И уж непременно обязаны следить за своим поведением и речью врач-рентгенолог и рентгенотехник, которые вынуждены по ходу исследования то и дело обмениваться словами друг с другом или с лечащим врачом, который нередко присутствует при этом.

Канцерофобия (или фтизиофобия) легко может возникнуть, если больной услышит что-нибудь вроде: "Вижу затемнение. Николай Петрович, дай еще пятнадцать... достаточно". Обращается к лечащему врачу: "Теперь и вы можете заметить усиление прикорневого рисунка. Сердце расширено, лежащее, барий несколько задерживается в пищеводе... А вот теперь хорошо стало видно туберкулезные очажки..." И уже неважно, что дальше следует "отлично кальцифицированные", больному достаточно того, что он слышал, к тому же выражение "кальцифицированный" поймет далеко не всякий.

С точки зрения психопрофилактики являются совершенно нетерпимыми расшифровка и интерпретация рентгенограммы в присутствии больного. Мало кто из больных может знать, что снимок его внутренних органов можно поставить на кинескоп лишь спустя значительное количество времени после обследования. Поэтому рассуждение врачей в присутствии больного по поводу другой какой-либо рентгенограммы будут им истолкованы и приняты на свой счет со всеми вытекающими отсюда последствиями. Канцеро- или какая-нибудь иная фобия, рожденная в рентгеновском кабинете, как показывает практика, преодолевается с большим трудом. Нелегко убедить в обратном больного, который "сам слышал, что говорили врачи, да еще потом и снимок смотрели".

В этом отношении является весьма показательным следующий пример. В терапевтическую клинику поступил корреспондент одной из центральных газет. У него был диагностирован гнойный плеврит. Течение болезни было тяжелым. После месячного пребывания в стационаре и лечения разнообразными средствами уровень жидкости в плевральной полости оставался все еще высоким, выписка откладывалась со дня на день. Настойчивые просьбы о выписке привели к тому, что больного стали обследовать ежедневно весьма тщательно и подробно, применяя повторно рентгеноскопию и рентгенографию. В конце концов больной забыл, что причиной столь пристального внимания к его легким является он сам. Появились подозрения: "Уж не находят ли у меня что-нибудь более серьезное, чем плеврит?" Во время одного из рентгенологических исследований больной случайно увидел, что рентгенолог, делая запись в своем журнале, написал: "cr". Зная, что это может означать "cancer", больной с тревогой в голосе спросил, что нашел врач у него в легких, что означает запись в журнале. Врач, не считая нужным "вдаваться в подробности", довольно резко заявил, что "не дело больного разбираться в данных рентгеноскопии" и, не кончив писать, быстро закрыл журнал и строго попросил больного, покинуть кабинет. Сразу же больного "пронизала мысль - у меня рак легкого!" В тот же день он в состоянии депрессии с мыслями о самоубийстве был доставлен в психиатрическую клинику. Диагноз при поступлении: "ипохондрический бред - результат иатрогении". А ведь рентгенолог вполне мог уделить больному 1-2 минуты с тем, чтобы объяснить: не Cr, а Cor, неразборчиво написанное.

В литературе довольно полное освещение получила психика больных туберкулезом, главным образом туберкулезом легких. Некоторые авторы даже говорили о своеобразии их характера, в связи с чем искали проявления специфических характерологических особенностей в творчестве А. П. Чехова, И. И. Левитана, Ф. Шопена, Ф. Шиллера, Ф. А. Васильева и других талантливых людей, болевших туберкулезом. В исследованиях подчеркивались утомляемость и раздражительность, эмоциональная неустойчивость (то эйфория, то пониженное настроение) и склонность к сентиментальности, нередко безволие и т. п.

В дальнейшем было высказано мнение, что подобные симптомы не являются специфичными для туберкулеза, хотя выступают они очень часто, что связано с хронической многолетней, длящейся иногда десятилетиями выраженной астенией. Такая "злокачественность" астенического симптомокомплекса объясняется у больных туберкулезом систематическим, иногда не прекращающимся кислородным голоданием органов, в частности головного мозга, по причине недостаточной легочной вентиляции.

И все-таки определенная специфичность психологической перестройки личности при туберкулезе есть и связана она с неутешительной перспективой, неверием в излечение, с постоянной боязнью заразить других людей - близких, родных. Играет роль и частый вынужденный отрыв от семьи и привычной обстановки из-за необходимости длительного лечения в санаториях.

Страдающие туберкулезом, как и вообще хронически больные, в особенности склонны подвергать весьма тщательному анализу слова окружающих относительно их внешнего вида, работоспособности, изменений характера и пр. Достаточно одного "подозрительного", с их точки зрения, взгляда "сострадания" жены, мужа или простого акта внимания и стремления оградить больного от чрезмерной нагрузки - умственной или физической, чтобы насторожить больного, усилить его и без того неослабевающие сомнения.

Из приведенного описания картин изменений в психологии больных при некоторых заболеваниях внутренних органов можно судить о чрезвычайной важности изучения личности больного, находящегося в терапевтическом стационаре. Более подробные сведения будущий врач получит при прохождении специальных медицинских дисциплин. Мы же ограничились изложением общих вопросов изменения психики соматического больного и с целью большей наглядности остановились на некоторых нозологических единицах.