Глава XIII. Частная медицинская психология

1. Особенности контакта с больным в стационаре

В предыдущей главе были изложены основные вопросы, касающиеся взаимоотношений больного и врача безотносительно к специальности последнего. Работа врача у постели больного в стационаре имеет свои специфические особенности. При этом прежде всего имеет значение длительность их контакта; появляется возможность непрерывного наблюдения за больным, тщательного и всестороннего его обследования с использованием всего арсенала методов и средств современной клиники. Врач в состоянии лучше и подробнее изучить личность больного, вникнуть в сущность бытовой, семейной и производственной ситуации. Длительный контакт дает возможность эффективно использовать психотерапевтический подход, повышающий эффективность лечения.

С другой стороны, лечащий врач должен учитывать и своеобразие психологии больного, находящегося в стационаре. Больничному врачу очень редко приходится иметь дело с больными, которые не имеют серьезной патологии. Как правило, в стационар направляются тяжело больные - либо остро заболевшие, либо длительно болеющие, с периодическими ухудшениями в состоянии здоровья. Врач встретится и с теми, кто попал в стационар впервые в жизни. Сам факт ломки привычного образа жизни, изменения жизненного стереотипа не может быть безразличным для больного.

Новая обстановка, тревога за исход своей болезни, картины чужих переживаний - все это накладывает определенный отпечаток на психику большинства больных. В связи с этим весьма важно решить, в какую из палат стационара поместить больного. Учитывать при этом следует в равной степени и возраст, и свойства личности, и уровень интеллектуального развития человека, и тяжесть страдания, особенности течения болезни. Все это следует решить тут же, во время приема, ибо перевод больного в один из последующих дней в другую палату также для него не безразличен.

Находясь на стационарном лечении и наблюдая окружающее, больной постоянно, как правило, чего-нибудь ждет: операции, перевязки, консультации профессора или вызванного специалиста, ежедневного врачебного обхода.

Его интересуют данные последних анализов, мнение консультанта, волнуют известия с места работы, из дома. Больной временно изолирован от привычной обстановки и тем больший интерес он проявляет, как правило, к различным событиям общественной и политической жизни. Подобная своеобразная жажда приобретать сведения самого различного характера, чувствовать, что он не один, что "вышел из строя" не надолго, что впереди его ждет такая же интересная жизнь, увлекательная работа, вполне естественна и понятна и должна всячески поддерживаться.

Врач стационара может встретиться с такими случаями, когда больные в начальной стадии заболевания вдруг начинают избегать дальнейшего контакта с ним, под теми или иными предлогами отказываются от углубленного и подробного исследования. Такое поведение объясняется страхом: "А вдруг у меня обнаружат тяжелую болезнь?" "Бегут от болезни", например, больные со злокачественными опухолями, невольно себя "обманывая" и тем самым приближая роковой исход. Страдающие же заболеваниями сердца, наоборот, чаще "ищут болезнь", обращаются к врачам с настойчивыми просьбами "сказать правду". Несколько иное, а подчас диаметрально противоположное по своему внутреннему содержанию настроение свойственно больным, госпитализированным по поводу хронического большей частью неизлечимого заболевания.

Налаживание охранительного режима обязывает персонал лечебного учреждения проявить максимум усилий для организации четкой работы в отделении, досуга больных, свиданий с родственниками. Играют роль и одежда больного, оформление помещений (окраска стен, подбор картин, цветы в палатах), обстановка приема пищи, организация культурных мероприятий и т. п. Продуманность и учет всех "мелочей" - дело врача. Во всем должна чувствоваться его заботливая рука.

Яркий свет, громкий звук, резкое слово в адрес больного - это не просто признаки нетактичного поведения. Это - медицинская безграмотность. Тяжелобольные могут быть и капризны, и вспыльчивы. В силу имеющейся у некоторых из них гиперестезии (оптической, акустической и др.) раздражающее действие может оказывать и обыкновенный солнечный свет, и негромкое хлопанье двери, форточки, резкий запах духов и т. п. И если многие больные не предъявляют в таких случаях претензий персоналу и подавляют свое волнение, то лишь в силу своей тактичности.

Выполнение ежедневных назначений и процедур - тоже одна из особенностей больницы. Врач обязан привить среднему и младшему медицинскому персоналу основные психопрофилактические и психотерапевтические навыки, необходимые в их работе при обслуживании больных. В частности, особого такта требует чрезмерная стыдливость некоторых пациентов, их нежелание по ряду причин подвергаться той или иной процедуре в присутствии больных палаты.

На состоянии больного может отразиться и неорганизованность, нечеткость работы медицинских сестер, несогласованность их действий. Можно привести такой пример.

До сих пор больной К. получал внутривенные инъекции глюкозы ежедневно утром. Накануне врач в связи с предстоящим исследованием "сахарной кривой" отменил введение глюкозы. Процедурная сестра, не поставленная об этом в известность, ввела больному, как всегда, очередные 20 г глюкозы, далее больной получил перорально сахар, после чего у него каждые полчаса лабораторная сестра стала брать кровь для исследования сахара. В конце концов больной сам понял, что происходит что-то странное: после укола в вену снова сделали укол и взяли из вены кровь. "Говорят - для исследования на сахар, а для чего же вводили глюкозу". Вновь дали сахар - теперь уже выпить, и снова собрались брать кровь из вены. А затем выяснилось, что вся эта неразбериха происходит по причине несогласованности в действиях медицинских сестер и что исследование функции печени продолжено быть не может и переносится на следующий день. Настроение больного упало, так же как и вера в медицинский персонал. Через полчаса, к удивлению больного, он был приглашен в рентгеновский кабинет для исследования желудка. Естественно, что после принятия глюкозы внутрь введение бариевой каши вызвало рефлекторную рвоту. В результате ни сахарной кривой, ни исследования желудка не получилось. Отрицательные эмоции, физическое напряжение, рвота заметно ухудшили общее состояние не только больного К., но и его соседей по койке. В довершение этой неприглядной картины вечером данное происшествие послужило темой для разговора больным, собравшимся в читальном зале.

Большую роль в поддержании охранительного режима в стационаре играют взаимоотношения между сотрудниками. Как будто незначительный факт - замечание или выговор, пусть в мягкой форме, сделанные в присутствии больных кому-нибудь из медицинского персонала старшими по должности, может породить у больного сомнение относительно авторитета и достоинств, получившего выговор. А другой придет к противоположному выводу и в дальнейшем с недоверием будет относиться к тому, кто позволяет себе "несправедливость".

Нельзя не упомянуть о тех больницах, которые являются клиническими базами кафедр медицинских институтов. Поступивший сюда больной прежде всего рассчитывает на высококвалифицированную помощь. Он знает, что его будут, вероятно, обследовать будущие врачи руками не всегда умелыми. Кафедральные работники - клиницисты подвергнут больного весьма тщательному обследованию. Но вместе с тем они могут предложить больному предстать перед группой студентов с целью демонстрации некоторых симптомов болезни. Большинство больных все это знает и готово выполнить соответствующие профилю больницы требования, т. е. стать объектом обучения.

Такая установка требует от больного определенного напряжения сил, некоторого ущемления чувства собственного достоинства, но не больше. По-своему больной готов встретить неумелый к нему подход, неуверенность в действиях, даже случайное причинение боли, неприятных ощущений (особенно это касается студентов, впервые переступивших порог клиники). Студенту прощаются и его неопытность, нерешительность в деле налаживания контакта с больным. Больной осознает необходимость процедуры обучения врачей, которые, может быть, будут в дальнейшем лечить и его, и его детей. Кроме того, больного всегда подкупают серьезность и деловитость кураторов, их опрятный внешний вид, профессиональная "оснащенность" (стетоскопы, фонендоскопы, перкуссионные молоточки и др.). Большую роль будет играть и культура речи студентов, строгая дисциплина, вежливое и тактичное обращение с больным, а также определенная атмосфера уважения со стороны больничного персонала к начинающему врачу, которое он должен завоевать за время работы в клинике.

Появление в палатах студентов не должно носить характера "наводнения" с громкими разговорами, возгласами, выражением чувств при виде необычных или тяжелых больных. Ни один больной не простит студенту грубости и бестактности, которые способны глубоко ранить его психику. Любой студент, прежде чем направиться к курируемому больному, обязан ознакомиться с основными особенностями его личности и хотя бы в общих чертах представлять имеющуюся у него ту или иную патологию. В противном случае контакт с больным может быть нарушен. Куратор и его ассистент могут услышать такие слова выведенного из себя больного: "Зачем меня демонстрируют, как животное, показывают в качестве учебного макета?" Такую реакцию может дать больной, который при поступлении в клинику готов был подвергнуться исследованиям с чисто учебными целями, однако в результате нетактичности кураторов "чаша его терпения" переполнилась, и теперь он уже не желает служить людям, которые пусть непреднамеренно, но оскорбили его самолюбие, либо прямо, либо по незнанию характерологических его качеств.

Обход больных является одной из важнейших форм врачебной деятельности в стационаре. Эта сложившаяся издавна форма контакта врача с больным не только способствует периодическому обогащению знаний о больном, но и мобилизует персонал отделения в отношении наилучшего выполнения своих обязанностей. На обходе в течение сравнительно непродолжительного времени врач должен ознакомиться с состоянием каждого больного, выслушать жалобы и различные заявления, сопоставить их с прошлыми, ободрить его, может быть, кое-что объяснить ему, наметить план дальнейшего лечения и т. п.

Врач во время обхода проводит большую и сложную работу, которая, естественно, немыслима без предварительной подготовки. Поэтому он всегда должен готовиться к обходу: ознакомиться с историями болезни вновь поступивших больных, с только что полученными анализами и записями консультантов.

В некоторых случаях в процессе подготовки к обходу следует быть предусмотрительным и подумать, с какого больного более правильно будет начать работу. Чаще обход начинают с больного, койка которого находится сразу же направо от двери. Но иногда полезнее начать обход с наиболее тяжелого больного. В иных случаях, наоборот, не нужно обращать внимание больных на тяжелые страдания, которые к тому же не угрожают непосредственно жизни больного.

Готовясь к обходу, врач вырабатывает тактику беседы с некоторыми больными, требующими особого внимания, например, психопатическими личностями, при массивной ипохондрической симптоматике и др. Врач заранее должен решить, где ему сегодня целесообразнее посмотреть того или иного больного - в палате или же для этой цели лучше пригласить его (перевезти) в процедурный кабинет, в перевязочную.

Все это делается с таким расчетом, чтобы распоряжения врача, его действия во время обхода не носили характера необдуманности, своеобразного профессионального легкомыслия, мероприятий "ни с того, ни с сего", но были бы естественным следствием глубокой оценки конкретного состояния больного. Вполне понятно, что вновь принятому в стационар больному во время обхода уделяется внимания гораздо больше.

Перед началом обхода все больные должны быть на местах, должен быть закончен прием пищи, помещение убрано. Точно установленное время обхода приучает к определенному ритму работы, дисциплинирует и персонал, и больных.

Следует раз и навсегда установить такой порядок: во время обхода, беседы с больными не должно быть никаких вызовов врача из палаты ни к начальству, ни для телефонного разговора.

Обход является очень важным психотерапевтическим и психопрофилактическим фактором. Начинается он в этом аспекте фактически уже с возгласа одного из больных, первым заметившего движение медицинского персонала по направлению к палате: "Врач идет!" -идет человек, на которого возлагаются надежды.

Длительность обхода не должна быть чрезмерной; это отнюдь не показатель особой "внимательности" врача к своим больным. Затянувшийся врачебный обход зачастую изматывает персонал, который с признаками выраженной усталости, с нетерпением ожидает его окончания. Особенно затягиваются обходы с участием профессора, когда почти о каждом больном врач вынужден рассказывать подробно, после чего нередко следует обсуждение состояния больного прямо у его постели. Более целесообразно сообщать профессору, доценту необходимые сведения до обхода, а некоторые вопросы обсуждать по его окончании.

Во время бесед с больными на обходе не должно быть ни шаблонности в вопросах к ним, ни трафаретности в ответах врача. Формально проведенный обход ничего, кроме иронии, неудовлетворенности, раздражения или сарказма у больных не вызовет. Живая беседа, индивидуализация, знание переживаний больного, удержание в памяти всех мелочей, касающихся каждого больного, чуткость и внимательность - именно с этим "багажом" врач начинает, продолжает и заканчивает обход.

Ежедневная встреча врача с больным обязательна. Особенно благотворное действие она оказывает при индивидуальном собеседовании и осмотре в кабинете врача. Именно так и поступают опытные врачи: сегодня после обхода приглашают в кабинет 2-3 больных, завтра - 2 других и т. д. Таким образом, в течение недели все без исключения больные побывают в кабинете врача, подвергнутся тщательному индивидуальному обследованию и смогут поведать ему свои мысли и желания, о чем в присутствии других они, может быть, и умолчали бы.

При выписке больного из стационара, особенно в тех редких, правда, случаях, когда существенного улучшения в состоянии больного, несмотря на длительное пребывание в стационаре, не произошло, весь медицинский персонал и в первую очередь лечащий врач проявляют максимум такта и внимания. К выписке больной должен быть подготовлен, даже если он сам к ней стремится. Психика больного весьма ранима, и всякая неожиданность, пусть даже она по своему содержанию и является для больного приятной, все-таки иногда может вызвать недоумение и сомнение, тревогу и некоторое беспокойство. Весьма нежелательна выписка больного, уже достаточно как будто поправившегося, но не подготовленного к факту выписки из больницы. Это может привести к созданию конфликтной ситуации и отразиться как на этом, так и на других больных.

Таким образом, в любом медицинском учреждении, особенно стационарного типа, создаются сложные объективные и межличностные отношения между персоналом и больными. Обе стороны связаны тонкими, более или менее прочными психологическими нитями. Неумелый подход к больному либо затрудняет налаживание необходимых взаимоотношений, либо разрушает уже имеющиеся психологические связи.