3. Умение психического воздействия

Эффективность назначенной физиотерапии, медикаментозного и иного лечения нередко зависит от веры врача в терапевтические мероприятия. Чувство уверенности врач должен передать и больному. Подобного принципа всегда придерживался один из корифеев русской медицины М. Я. Мудров, который говорил о лекарстве: "Больной будет принимать его с восхищением, а сие восхищение, радость и уверенность бывает иногда полезнее самого лекарства. Больной считает часы и минуты, ожидает действия от лекарства и думает более о выздоровлении, нежели о болезни" (М. Я. Мудров. Избр. произведения. Изд. АМН СССР. М., 1949, стр. 240). С этой точки зрения весьма полезным будет рассказать больному о лекарстве поподробнее, объяснив в общих чертах механизм его действия. "Бодрая и верящая душа - громадная сила в борьбе с болезнью" (В. Вересаев. Собрание сочинений в пяти томах. Изд. "Правда". М., 1961, стр. 360, т. 1).

Выписывая назначения, врач, игнорируя психологию больного, порой неосторожно высказывает свое мнение о трудности приобретения того или иного препарата, лекарства или же прямо говорит, что "достать его невозможно". Больной тут же убеждается в том, что только назначенный препарат может его спасти (а это бывает обычно далеко не так), и по вине врача тратит много времени, энергии и средств в бесполезных поисках названного лекарства.

Беседуя с больным о прописанных ему назначениях, о лечении вообще, иногда можно согласиться с больным и выписать рецепт на то лекарство, на котором он настаивает, и особенно в тех случаях, если свою просьбу он обосновывает многомесячным (иногда многолетним) наблюдением о несомненной пользе данного средства. Некоторые больные могут посоветовать врачу воздержаться от применения определенных препаратов, плохо переносимых, например, по причине идиосинкразии к ним.

Ни в одном случае врач не может ограничиваться назначением только лекарственной или иной терапии, но дает и широкие рекомендации по трудоустройству, советы о соблюдении определенного гигиенического режима питания и т. п. людям разного возраста, характера, интеллектуального развития. Все это требует от врача и прочных профессиональных знаний, и широкого общего кругозора.

Врач должен проникнуть в душевную сферу больного, даже если последний и не особенно расположен к откровенности. Случается иногда, что больные стыдятся своих болезней. К числу таких страданий относятся, например, венерические заболевания, большинство болезней кожи, недержание мочи, половая импотенция, дизентерия, иногда туберкулез, психические расстройства. В части случаев больные по-своему правы. Не может быть приятен человек, лицо которого покрыто струпьями, отмирающими гнойными корками, хотя стыд этого является одним из пережитков прошлого. Так или иначе, но отрицательные эмоции больных, которых удручает этическая или моральная сторона из страдания, весьма глубоки и, как выразилась в упомянутом выше письме больная Е., "отчаянные". В редких случаях больные не обращаются к врачам, предоставляют болезнь самой себе со всеми вытекающими отсюда последствиями. Долг и прямая обязанность врача - "распутать этот сложный узел в сознании больного", проникнуть в мир его переживаний и помочь разобраться в них, показав абсурдный характер подобных мыслей и предположений.

Из расстройств психики, обычных и в достаточной степени естественных, наиболее часто у больных возникает чувство тревоги, даже страха за исход своего заболевания. При этом разные люди в зависимости от возраста и профессии, интеллекта, степени культурного развития и характера переживают свой недуг не одинаково. Не без основания бытует мнение о том, что значительно тяжелее переносит свое заболевание человек, имеющий медицинское образование, в особенности врач. Профессиональные знания невольно подсказывают возможные осложнения в течении его болезни и наводят на мысль о разнообразных неблагоприятных исходах. Конечно, страдающему тем или иным заболеванием врачу хорошо известны из его практики многие случаи положительного исхода подобной болезни. И все-таки, несмотря на это, ослабление общего биотонуса и сопутствующее угнетенное настроение в ряде случаев создают достаточно благоприятную почву для пессимистических предположений и заключений. Поэтому и говорит китайская пословица: "Умный врач сам себя никогда не лечит".

Склонность больного приковывать внимание к своему заболеванию нередко сопровождается страхом смерти. Если больной длительное время предоставлен самому себе, погружен в мир собственных болезненных переживаний, то неизменно образуются значительные патофизиологические сдвиги в работе нервной системы и внутренних органов, в частности в деятельности вегетативной нервной системы. Со временем формируются относительно стойкие сосудисто-вегетативные нарушения, имеющие в основе патологические кортико-висцеральные связи. Создается тот порочный круг, пусковым механизмом которого могут явиться, с одной стороны, тревожные мысли больного, с другой - патологические сосудисто-вегетативные реакции (например, головные боли, нарушения сна и аппетита, систематические запоры, жжение в области пищевода и желудка, рвота и тошнота, периодические ухудшения зрения и слуха, сердцебиение, "замирания" сердца и т. п). Все это утяжеляет течение болезни и в ряде случаев способствует переходу ее в хроническую стадию.

Страх за свою жизнь, неизменная склонность подвергать тщательному всестороннему анализу факты и явления действительности в аспекте их наихудших возможностей приводят со временем к тому, что психика больного становится весьма хрупкой и ранимой, легко подверженной влиянию окружающих людей. Стремление скорее выздороветь вынуждает больного обращаться к различным лицам, порой далеко стоящим от медицины. В другом случае страдающий больной пытается сам найти объяснение причины своей болезни, предугадать ее исход, выбрать лучший, по его мнению, способ лечения и поэтому обращается к медицинской литературе. Однако, не имея соответствующих познаний, он обычно неверно истолковывает полученные из справочников, энциклопедий и иных источников сведения и тем самым еще более утяжеляет свое душевное состояние, а следовательно, и течение основного страдания.

Неизбежный контакт с другими больными, взаимный обмен мнениями о врачебных ошибках в диагностике, в лечении нередко приводит к тому, что больной со временем начинает посещать врачей других специальностей или разных врачей одного профиля. Он сопоставляет их слова и советы, заключения, диагнозы, сравнивает способы исследования и методы лечения, что порождает новые сомнения в благополучном исходе заболевания и окончательно выбивает из колеи больного, теперь уже не знающего, во что ему верить и во что не верить. Наихудший результат неблагоприятного влияния окружающих - обращение к бабкам и знахарям со всеми вытекающими из этого пагубными последствиями для здоровья. Так может постепенно формироваться нигилистическое отношение к медицинскому персоналу, к врачам, и проводимому лечению.

В Советском Союзе в соответствии с непрерывным повышением материального благосостояния и постоянным ростом культурного уровня людей обращение к бабкам и старцам стало редкостью. Тем не менее отдельные случаи предпочтения "мастерства" знахаря знаниям врача иногда все-таки имеют место.

Нам известен случай, когда молодая женщина, мать троих детей, поддавшись уговору суеверной соседки, обратилась за лечебной помощью к "частнику" - в прошлом врачу, но лишенному за свои незаконные действия диплома. Всего больная получила около 6-7 внутримышечных инъекций. Примерно через месяц такого "лечения" и сама больная, и окружающие стали замечать, что у нее увеличились язык и подбородок, стали выдаваться надбровные дуги, появились неестественно повышенный аппетит и жажда, стала жать обувь и т. п. Изменилось и общее самочувствие. И только когда больная вдруг заявила, что не ощущает своей головы, родственники настояли на обращении к врачу. Психиатром была диагностирована болезнь Иценко-Кушинга, больную пришлось немедленно госпитализировать. В дальнейшем выяснилось, что "лекарь" вводил ей экстракт из тел мертвых насекомых - жуков, пауков, бабочек и др., причем за каждую инъекцию, которая неизбежно приближала это серьезное заболевание вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, больная платила определенную сумму. В том, что больная вначале обратилась не к врачу, были виноваты до некоторой степени медицинские работники.

Известно, что анамнез больного является одним из основных опорных пунктов при постановке диагноза. Но кроме того, анамнез - это тот обязательный фундамент, на котором строятся взаимоотношения врача и больного. Собирание анамнеза - это не столько выслушивание, сколько получение нужных врачу сведений с тем, однако, чтобы больной не почувствовал тенденциозности в вопросах. Терпеливо выслушивая рассказ, при необходимости следует направлять речь больного, соблюдая при этом осторожность и тактичность, не высказывая недовольства.

Большинство больных излагает свои жалобы в значительной степени бессистемно, заостряя внимание на несущественных, с точки зрения диагностики, обстоятельствах, в то же время не придавая серьезного значения тем проявлениям болезни, которые важны для врача. Это ни в коей мере не должно вызывать раздражения и как-то сказываться на общем ходе беседы.

Кроме туманных и сбивчивых сведений, когда больной, рассказывая о себе врачу, не в состоянии выделить главного от второстепенного, возможен "полированный" анамнез, т. е. очень четкое и последовательное сообщение. Он может иметь место в двух случаях: когда больной симулирует или диссимулирует свое заболевание или когда его рассказ уже неоднократно повторялся в беседах с другими врачами, и поэтому он однобок и поверхностен.

В других случаях больной приходит к врачу с надеждой услышать от него другое мнение о своем давно ему известном страдании (рак, туберкулез и др.). Такие больные способны отвлекать внимание врача, наводить его на мысль о другой болезни.

Умело собранный анамнез без сомнения оказывает огромное психотерапевтическое и вместе с тем психопрофилактическое воздействие. Особенно это важно в клинике внутренних болезней и в психоневрологической клинике. Должны быть собраны исчерпывающие сведения не только о развитии личности, о преморбидной личности, о социальном окружении, трудовой деятельности, о перенесенных заболеваниях вообще и пр., но также о реакции больного на все те изменения и воздействия, с которыми пришлось столкнуться, в частности в течение данного заболевания.

Умение слушать больного, проникать в его страдания и с определенным тактом направлять беседу в нужное русло, умение владеть собой, быть сдержанным, осторожным в советах - необходимые качества профессии врача. Исследуя больного, врач обязан соотносить некоторые свои вопросы с определенными этапами осмотра. Например, вопрос "не болели ли вы сифилисом?" во время собирания анамнеза не обратит на себя особого внимания больного, так как он будет стоять в одном ряду с подобными же вопросами о перенесенных заболеваниях. Но если о сифилисе врач спросит в момент исследования сниженных коленных рефлексов или при осмотре зрачков, больной вправе подумать, что на мысль о сифилисе врача натолкнули изменения рефлексов, глаз и др.

Всегда нужно помнить, что перед нами сидит больной, психика которого обладает с некоторых пор большей или меньшей степенью ранимости и, следовательно, неосторожно брошенные слова, даже случайные интонации и непродуманные жесты, способны оставить неизгладимый след. Поэтому сосредоточенное раздумье и глубокомысленное покачивание головой, например, при рассматривании рентгенограммы, при чтении анализов, произнесение непонятных для больного слов (вслух, про себя) могут его насторожить.

В качестве иллюстраций того, как иногда врачи, не учитывая психологии больного, могут своими необдуманными словами и действиями причинить ему вред, приведем собственное наблюдение.

Больной Д., 48 лет, ответственный работник, имеет высшее образование. Никогда ранее ничем серьезно не болел. Ему предстояла командировка в Москву с докладом по службе. Эта поездка была обычной, никаких неприятностей не ожидалось. В Москву он прибыл на 2 суток раньше и остановился у своих знакомых. Вечером в день приезда Д. плотно поужинал, пил спиртные напитки, спать лег за полночь. Ночью внезапно проснулся, сразу же почувствовал неприятные ощущения в груди, учащенное сердцебиение. Уснуть так и не смог - искал причину изменившегося самочувствия. Утром больного не оставляли ощущения слабости, разбитости, тяжести в голове. Располагая свободным временем, он обратился в хозрасчетную поликлинику. При осмотре врач не обнаружил заболевания сердца, однако не объяснил причину неприятных ощущений и сердцебиений, возникших у больного ночью, выписал ему микстуру Бехтерева и порекомендовал обратиться к невропатологу, добавив, что со стороны внутренних органов у него существенных отклонений не отмечается. Сообщение врача об отсутствии болезни и одновременная выписка рецепта породили мысль: "Врач не говорит правду, что-то скрывает, в чем дело?". В тот же день Д. был на приеме у врача-невропатолога. Последний, не найдя изменений со стороны нервной системы и не объяснив больному хотя бы вкратце сущности его состояния, выписал бром с кофеином и в свою очередь посоветовал обратиться к психиатру. Недоверие к врачам еще более возросло: "Говорят - здоров, а выписывают лекарства... Может быть, у меня какое-нибудь серьезное заболевание, которое не может определить один специалист?" Особенно насторожило больного и вызвало страх (как он рассказывал впоследствии) направление к психиатру. На прием к нему Д. не пошел, но назначение невропатолога все-таки начал выполнять. В последующие дни тревога за состояние своего здоровья не покидала больного. Ночами он вновь чувствовал неприятные ощущения: "Как будто бы боли, биение сердца в груди". В течение нескольких суток всякий раз остаток ночи проводил без сна.

По возвращении из командировки Д. обратился к профессору-терапевту, который отверг заболевание сердца, диагностировал неврастению и рекомендовал санаторно-курортное лечение. Это в значительной степени успокоило больного, хотя "червь сомнения в глубине души остался". Д. предполагал, что родственникам врачи могли сказать правду о его здоровье, но ему сообщили далеко не все.

Вскоре Д. уехал на юг, в санаторий и чувствовал себя некоторое время вполне удовлетворительно. И все же, для того чтобы окончательно убедиться ("червь сомнения"!) в отсутствии заболевания сердца, он обратился к врачу-терапевту курортного города. Врач подтвердил заключение профессора, рекомендовал гигиенический режим и "на всякий случай" предложила прийти к ней "дней через десять". Все эти последующие 10 дней Д. чувствовал себя хорошо и даже не хотел во второй раз беспокоить врача, считая, что с его стороны это "будет выглядеть нетактично - зря отнимать время у занятого человека". Однажды Д. случайно оказался в коридоре курортной поликлиники и повстречался с врачом. Она поинтересовалась состоянием его здоровья и узнав, что чувствует он себя хорошо, выразила по этому поводу свое удовлетворение. В заключение, упрекнув Д. в прошлых напрасных сомнениях, сказала, чтобы он взял в регистратуре свою амбулаторную карту и шел в ее кабинет. Взяв карту, Д направился в кабинет, но там оказалась больная, беседовавшая с врачом. Д. был вынужден присесть в коридоре и стал перелистывать историю болезни. В разделе "Диагноз" он прочел: "Начальная стадия артериосклероза; стенокардия?" Первые слова не вызвали никакой реакции, они ему были знакомы. "Стенокардия - это уже хуже". Возникли сомнения, сразу вспомнил, что московские врачи в прошлом, по-видимому, ставили ему такой же диагноз, хотя сомневались в нем. Войдя в кабинет, Д. сразу же спросил: "Доктор, что такое стенокардия?" Когда врач поинтересовался, зачем ему это надо знать, больной ответил, что это слово он прочел в своей истории болезни и, кроме того, еще вспомнил, что и в Москве сомневались в диагнозе. С нотками раздражения в голосе врач возразил, что, поскольку подобным заболеванием Д. не страдает, то и "нечего об этом спрашивать". Такой ответ больного не удовлетворил и насторожил: "Почему же врач не рассказала мне об этом заболевании подробнее? Вероятно, оно серьезное". По возвращении в санаторий он обратился к няне процедурного кабинета и стал ее распрашивать об эффективности лечения по поводу стенокардии в санатории. В ответ Д. услышал, что "ненужные вопросы надо выкинуть из головы, а лучше выполнять советы врача". Ответ няни еще больше усилил тревогу и подкрепил мысль о серьезности заболевания: "даже няня скрывает".

Не получив, таким образом, ни в одном из двух случаев удовлетворительного ответа, больной решил пойти на хитрость. С этой целью он спросил однажды у лечащего врача: стоит ли вызывать в санаторий своего друга, которому по месту жительства врачи отказали в курортной карте, подозревая у него стенокардию? Врач полушутя-полусерьезно ответил, что заболевание, которым страдает его товарищ, врачи не всегда могут констатировать с точностью и что "на рентгене его не увидишь, хотя в один прекрасный день он может расстаться с вами навсегда. Поэтому ему категорически противопоказано южное солнце". Это сообщение буквально ошеломило больного. Он пошел в библиотеку, собрал литературу по стенокардии и стал изучать. Вскоре появились все симптомы - должные и воображаемые. В добавок ко всему расстроился сон, исчез аппетит. Д. стал бояться смерти, которая "может наступить даже во время сна", вынужден был применять снотворные и в конце концов покинул санаторий.

В течение последующих нескольких недель все внимание больного было приковано к своему здоровью, "каждый день ожидал печального исхода". На 3-м месяце своего страдания, после лечения у многих специалистов, он был госпитализирован в стационар психоневрологического диспансера по поводу выраженных сосудисто-вегетативных нарушений, сопровождаемых страхом и теперь уже и наркоманией (каждую ночь принимал колоссальную дозу снотворных).

Приведенный пример наглядно показывает, как серия небрежностей в работе, неосторожные суждения врачей, которые полностью игнорировали особенности психологии больного человека, вызвали иатрогенное заболевание. В свое время В. М. Бехтерев сказал, что "если больному после разговора с врачом не становится легче, то это не врач". При оценке данного случая эти суровые осуждающие слова выглядели бы слишком мягко, ибо после беседы с врачом больному стало не только не легче, но значительно хуже.