2. Контакт с больным

Общеизвестно, что эффективность лечения во многом зависит от веры больного в выздоровление, а это в свою очередь тесно связано с той степенью доверия, которое он питает к врачу. Сумеет врач расположить к себе больного и разобраться в его сложных душевных переживаниях, сумеет дать разумный совет, естественно вытекающий из реальных возможностей обратившегося к нему больного, - контакт будет налажен.

Не следует упускать из внимания то немаловажное обстоятельство, что больной, придя на прием к врачу, как правило, знает о нем гораздо больше, чем сам врач о больном. Это поначалу ставит врача в невыгодное положение и вынуждает его, особенно на первых порах, быть предельно внимательным и осторожным. Поэтому в амбулатории (поликлинике, стационаре) желательно создать такую обстановку, в которой больной еще до встречи с врачом смог бы без особого труда уловить, что в данном лечебном учреждении забота и внимание к больному человеку тесно переплетаются с действительным стремлением оказать ему необходимую помощь и облегчить его страдания. Здесь уместно вспомнить слова К. С. Станиславского: "Театр начинается с вешалки". Перефразируя слова этого замечательного знатока человеческих душ, можно с уверенностью сказать, что лечение начинается с регистратуры и приемного покоя, с места ожидания предстоящего врачебного обследования. Чуткость и доброжелательность младшего и среднего медицинского персонала, его деловитость, лишенная назойливости и ненужных разговоров, стремление помочь больному подготавливают благоприятную почву. Обстановка врачебного приема должна быть деловой и предельно простой. В коридорах и кабинете врача соблюдается тишина. Воздух всегда свежий, без сквозняков. Следует добиваться полного отсутствия каких бы то ни было запахов, особенно так называемых специфических "больничных". Разумеется, трудно, даже иногда невозможно сделать так, чтобы в перевязочной, в хирургическом отделении запахи совершенно отсутствовали, тем не менее в кабинете, где врач проводит прием, никаких лишних запахов быть не должно.

С другой стороны, обстановка приема, обследования больного не должна отличаться подчеркнутой деловитостью, строгостью, что до сих пор еще в некоторых поликлиниках почитается за идеальную норму. Пресловутый "подчеркнутый порядок" может привести к появлению напряженности, излишней натянутости, что отнюдь не будет способствовать преодолению застенчивости и стеснения, которыми отличаются некоторые больные. Оформление кабинетов, залов ожидания преследует единственную цель - успокоить больного, сообщить ему чувство уверенности. Стенды и макеты наглядной агитации не должны лишний раз напомнить больному о его страданиях. Витрины и плакаты следует подбирать так, чтобы они исключали возможность дидакто- и иатрогении и способствовали бы воспитанию санитарно-гигиенических и профилактических навыков.

Атмосфера благожелательности, чистота и уют в помещении во многом смягчат чувство неловкости и робости, которое может возникнуть в момент первой встречи врача с больным. В дальнейшем прямая обязанность врача - разрушить эту искусственную преграду к психическому контакту с больным, расположить его к доверию, создав обстановку участия и теплоты. В одних случаях этот контакт устанавливается сразу и почти без слов, в других - несмотря на стремление врача успокоить больного и ободряющие слова о положительном исходе, все-таки создается психологический барьер недоверия и отчужденности.

Причин тому может быть несколько. Это и неумение, объясняющееся малым врачебным опытом, и чувство антипатии, например, вследствие конфликта, имевшего место в прошлом. Налаживанию контакта способно помешать и естественное чувство брезгливости, возникающее иногда при виде некоторых больных (значительная санитарная запущенность, педикулез, удушливый гнилостный запах изо рта при гангрене легкого и т. п.).

В иных случаях имеет значение плохое самочувствие врача, страдающего соматическим заболеванием. Наконец, в отсутствии контакта может быть повинно плохое настроение врача в день приема.

Ведь врач, как и каждый человек, не гарантирован от хронического страдания, трудно поддающегося терапии, и может иметь свои личные огорчения, переживания, в том числе вызванные жизненными невзгодами.

Однако все указанные и иные причины не должны накладывать отпечатка на взаимоотношения врача и больного. Еще в самом начале беседы следует полностью переключиться - порой с элементами артистизма - на страдания больного и ничем не проявлять в дальнейшем своих собственных личных чувств, до которых ему в данное время нет никакого дела и которые могут явиться только помехой во время беседы и осмотра.

Следует всегда помнить и иметь в виду, что больной, особенно при первой встрече с врачом, очень внимательно следит за каждым его жестом, выражением лица и речью. Он находится в течение некоторого времени в состоянии своеобразной настороженности: найдет ли он во взоре врача приветливость и доброжелательность или этот взгляд останется холодным, отсутствующим и равнодушным? Ведь вполне естественно, что на настоящую помощь можно рассчитывать лишь в том случае, когда врач (или медицинская сестра) не только обязан и может, но и хочет оказать эту помощь, столь необходимую в данное время. Отсюда и то напряженное внимание, естественное желание больного подметить черты неподдельного расположения к нему, желание уловить в словах и поведении врача нечто такое, что располагает к доверию и откровенности. И в зависимости от того, в какой мере оправдаются надежды больного на искреннее к нему и его растроенному здоровью внимание и участие, насколько его стремление рассказать о себе будет понято и поддержано врачом, настолько прочен и тесен окажется контакт как во время первой беседы, так и в дальнейшем.

Когда врач занят больным, то все личные переживания, невзгоды и недуги должны быть оттеснены им на второй план. От взора больного не ускользает ничто; он заметит и торопливость, поверхностность обследования и невнимательность, скованность в движениях, тревогу во взоре. Истолковано это будет больным, разумеется, по-своему, а душевное состояние врача, не научившегося владеть собой, незаметно передается больному.

Следует считать нетактичным такое поведение врача, особенно во время первой встречи, когда он вместо необходимого собеседования и обследования сразу начинает рассматривать поданные ему больным различные анализы и результаты исследования у других специалистов. Такой "модус" работы наглядно демонстрирует, что для врача основным и главным в решении вопросов диагностики, лечения, трудоустройства являются не жалобы, не данные собственного непосредственного исследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия), а цифры, кривые и чужие мнения. Больному трудно, а большей частью невозможно понять, что показатели анализов значительно помогают в диагностике и в лечении, дополняют и уточняют врачебную мысль, а иногда заставляют ее идти в совершенно неожиданном направлении.

В равной степени недопустимы невнимательность к больному, к его словам, что может проявляться в форме систематических поглядываний на часы, неуместных разговоров с коллегой, частых перерывов беседы в связи с подписыванием различных бумаг, подаваемых медицинской сестрой. Это порождает недоверие к врачу, вызывает к нему чувство антипатии и раздражения, исключая тем самым возможность откровенного рассказа о своих переживаниях.

Постоянный контроль своих чувств и действий как при первой встрече, так и в дальнейшем, тщательное обдумывание каждого своего жеста и особенно слов, адресованных больному, - все это также следует считать долгом и прямой обязанностью врача.

Особое внимание врачу следует обращать на культуру своей речи, на то, как и что говорить. До сих пор еще, к сожалению, приходиться часто слышать от врача такие оскорбляющие больных и их родственников слова, как "истерик", "склеротик", "пневмоник", "эпилептик" и т. п. Эти и иные жаргонные термины остались нам в наследство от тех времен, когда врачебные мероприятия намечались и проводились в жизнь с единственной целью лечения отдельно взятого органа, определенного симптома. Так, сердце лечили у "сердечника" или у "ревматика", раздражительность, вспыльчивость и плаксивость - у "неврастеника", при повышенном артериальном давлении врач имел дело с "гипертоником", а при эмфиземе легких - с "эмфизематиком".

И все-таки главное - это смысловая сторона слова. Насколько продуманы и взвешены советы врача, в такой степени и у больного будут основания судить о нем, о его компетенции. В ряде случаев врачи "отделываются" от вопросов больного (о диагнозе его заболевания, о результатах лабораторных исследований, о прогнозе и т. п.) общими фразами, тем самым показывая свое явное нежелание сообщить подробности. Такое поведение способствует появлению чувства недоверия к врачу, а иногда и настораживает больного, вызывая тревогу за исход болезни. Подобная тактика может вынудить его обратиться за разъяснениями к другим больным, к специальной литературе, что, как показывает практика, отнюдь не способствует облегчению страданий.

К сожалению, прогноз многих заболеваний не всегда бывает благоприятным. Врач не имеет права обманывать больного и, отвечая на его взволнованные вопросы, обязан говорить правду. Разумеется, при этом больному не все следует знать: о некоторых подробностях врач имеет право и умолчать, т. е. дипломатично говорить всегда правду, но не всю правду, с тем, чтобы полученные сведения не способствовали ухудшению состояния больного.

Если прогноз серьезен, врач обязан проявить максимум такта и умения для того, чтобы подготовить больного к будущему, т. е. к вероятному изменению образа жизни и трудовой деятельности. В таких случаях полезно бывает прибегнуть к помощи родственников, которые способны во многом смягчить для больного душевную боль, чувство собственной неполноценности.

И лишь в очень тяжелых случаях, когда прогноз явно безнадежен, врач обязан скрывать и характер заболевания, и его вероятный летальный исход. В подобной ситуации необходимо быть весьма осмотрительным и вести себя таким образом, чтобы не выдать своим поведением действительного положения вещей. При этом психотерапевтическое воздействие должно распространяться не только на больного, но и на его родных и близких.

Свидетельством того, как иногда недостаточно продуманные слова врача отрицательно влияют на больного, могут служить факты, с которыми, к сожалению, нередко приходится встречаться, когда врач, закончив осмотр, необоснованно изменяет название болезни в ранее уже поставленном диагнозе. Вольно обращаясь с медицинской терминологией, разные врачи в одном и том же случае пишут: "неврастения, гиперстения, гипостения, астения, невроз, вегетоневроз" и т. п., вводя этим больного в заблуждение. Естественно что больной начинает сомневаться в правильности квалификации его заболевания. А если учесть при этом разнообразие лекарственных средств, которые больной получал ранее без должного эффекта, то сомнения могут распространиться далее и на квалификацию врача. Недоверие к нему растет и укрепляется день ото дня, причем своими сомнениями больной делится с родными и близкими, другими больными.

Доверие больного к медицине может быть значительно подорвано и в том случае, если врач, узнав о назначениях, сделанных коллегой, выразит удивление, покачав при этом головой, пожав плечами. Для психологии больного такое поведение врача - довольно чувствительный удар. Врач, поступающий подобным образом, не только игнорирует основные этические правила врачебного поведения, но и упускает из виду следующие возможные варианты. Во-первых, не исключено, что его коллега в дополнение к лекарству, вызвавшему удивление, может быть, выписал еще что-нибудь, о чем сам больной забыл, или же помнит, но в силу недостаточного знакомства с сущностью данных ему назначений не рассказывал врачу. Во-вторых, рецепт, вызвавший сомнение, может следовать за курсом лечения иными средствами. В-третьих, в то время когда проводилось лечение первым врачом, клиническая картина болезни могла быть иной (например, гипотоническая стадия гипертонической болезни), а следовательно, и иными должны были быть и назначения. В-четвертых, второй врач может просто ошибаться, считая прописанные первым врачом лекарства неудачными. Разумеется, от ошибки не застрахован и первый врач, но из этого не следует, что поведение второго врача может быть приносящим вред больному.

Сказанное не только относится к врачебной этике, но и грозит так или иначе отразиться на здоровье больного. Поэтому, если возникли сомнения в правильности и целесообразности предыдущих назначений, врач должен прежде всего внимательно расспросить и осмотреть больного и убедиться в наличии определенных расстройств, симптомов. Если оснований для изменений в лечении достаточно, то следует в весьма тактичной форме объяснить больному, что в настоящее время более рационально сделать перерыв в лечении или применить другое лекарство, уменьшив дозу назначенного ранее (или вообще отменив его) с последующей заменой целиком на вновь прописанное. Варианты могут быть различными. Но никогда не будет лишним обменяться мнениями с первым врачом по поводу как диагноза, так и лечения заболевания.

На психологию больного глубокий отпечаток накладывает бестактность врача; неуместный или грубый юмор способен оставить неизгладимый след. Разумеется, врачу вполне допустимо иногда и пошутить, отвлечь больного - в меру и тактично, не в ущерб беседе с ним, не вразрез с его настроением. Хорошее, бодрое расположение духа больного, определенная доза "витамина смеха" будут способствовать созданию и поддержанию непринужденной обстановки, а, сочетаясь с внимательностью врача и подробным, тщательным обследованием, приведут в результате к укреплению веры в него. Однако рациональный оптимизм врача не должен переходить известную границу и носить характер легкомыслия и несерьезности.

Полезно напомнить слова больной В. Елизарьевой, выступившей со статьей в "Медицинском работнике" 14/IV 1948 г. Она писала: "Знаете ли вы, врачи, какую огромную роль играют подчас в жизни больного ваше поведение, ваше лицо, тон ваших слов?" Пережив на самой себе, глубоко прочувствовав силу влияния личности врача, она добавляет: "Потом, оставшись наедине со своим отвратительным недомоганием... вспоминаешь каждое слово, каждый ваш жест, каждый взгляд. Один небрежный жест, и настроение отравлено надолго. Одно ободряющее слово, и снова хочется верить, что нет ничего страшного".