Глава I. История, предмет и задачи медицинской психологии

1. Исторический очерк

История психологической науки с особой рельефностью отражает до сих пор не прекращающийся спор о первичности материи и сознания. На заре науки (VI-IV вв. до н. э.) в философии уже отчетливо звучало материалистическое направление мысли. Об этом можно судить по трудам Демокрита, Эмпедокла, Лукреция, Эпикура и др. Уже в то время многие считали, что мозг является "седалищем души" (Алкмеон из Кротона), "средоточием психической деятельности" (Пифагор), а психические болезни - результатом нарушения работы мозга (Гиппократ, Гален).

Но уже в то время философам-материалистам противопоставил свои взгляды Платон (427-347 гг. до н. э.), выступивший с идеалистическим учением о душе. Его ученику, Аристотелю (384-322 гг. до н. э.), критиковавшему своего учителя, хотя и не ставшему последовательным материалистом, принадлежит первый известный истории труд по вопросам психологии - трактат "О душе".

Аристотель полагал, что у всего, что растет и развивается, есть душа (от греч. ψυχη, psyche - психе). Она включает три части: душу растительную (ведает функциями питания, размножения), душу чувствующую, животную (чувство осязания, боли, удовольствия) и душу разумную. Следовательно, у растений имеется только растительная душа, у животных - растительная и чувствующая, а у человека - все три ее разновидности. Аристотель не отрицал, что разнообразные изменения разумной души всегда влекут за собой соответствующие сдвиги в душе животной. Разумная душа, по мнению Аристотеля, - это регулирующий принцип речи, поведения человека, вообще всех жизненных процессов. Однако и Платон, и Аристотель считали, что душа может существовать вне всякой связи с телом, ибо имеет божественное происхождение и, следовательно, познать ее нельзя, это лежит за пределами человеческих возможностей.

Аристотель в своих работах пользовался, в частности, такими понятиями, как ощущение, память, мышление, чувства, произвольные и непроизвольные движения и пр. Однако специального выделения этих психологических категорий с целью изучения их в рамках отдельной научной дисциплины ни у него, ни у его последователей не было. Как и раньше, их продолжали трактовать в свете философских проблем.

Несколько иную трактовку "высшему движущему началу" давала древняя индусская философия, предполагая существование "самосветящегося света сознания".

Взгляды Платона длительное время господствовали в науке вообще и в вопросах изучения душевной деятельности человека в частности. Объясняется это тем, что воззрения философов-идеалистов древности были приняты церковью, пользовавшейся неограниченным господством вплоть до XVII-XVIII века. Но ученые и мыслители, в частности врачи, неоднократно делали попытки установить связи между душой и телом и даже говорили об особой науке "пнеуматологии", хотя уже с X века иногда употребляли термин "психология".

В дальнейшем все более пристальное внимание стали уделять изучению отдельных свойств и качеств психической деятельности. Исследования человеческого рассудка, памяти, ощущений, ассоциаций и т. д. опирались в основном на метод самонаблюдения. Тем не менее некоторые ученые высказывали довольно верные предположения и мысли. Так, Абу Али Гуссейн ибн-Сина из Бухары, более известный под именем Авиценны (980-1037), писал: "Воспринятые памятью явления принимаются воображением, докладываются мышлению, а мышление по обязанности устанавливает правильность или неправильность запечатленного явления и оставляет его в памяти для того, чтобы в нужный момент обращаться к нему".

Развитие науки, техники и искусств в эпоху Возрождения, естественно, привело к появлению новых веяний и в учении о душе и теле. Все чаще и чаще высказывались мысли о том, что "мышление есть свойство материи" (Локк, Кабанис).

Эволюционное учение, развитое Чарлзом Дарвином (1809-1882), оказало большое положительное влияние в отношении становления и развития науки о психике - психологии (этот термин стал общеупотребительным со второй половины XVIII века после работ Христиана Вольфа). Подробно изучались психика животных, "примитивных народов", детская психика, психика при умственном недоразвитии. Пожалуй, самое большое достижение этого периода заключалось в том, что перестали, наконец, игнорировать среду, окружающую человека.

На первых порах подходили к этому довольно механистически. Например, в большом ходу было сравнение человеческой психики и окружающего мира с двумя вплотную вставленными одна в другую чашками. Ни о каком взаимодействии речи не было.

Возражая исследователям, которые не в состоянии были окончательно порвать с идеализмом, Герберт Спенсер (1820-1903) утверждал, что "психическая деятельность соотносительная и заключается в непрерывном приспособлении организмом внутренних его отношений к внешним" и что психические явления нельзя изучать в отрыве от окружающего мира. Томас Гексли (1825-1895), другой последователь Дарвина, подводя итог уровню науки, говорил: "В наши дни никто из стоящих на высоте современной науки не усомнится в том, что основы психологии надо искать в физиологии нервной системы".

Но тем не менее взгляды философов-идеалистов продолжали замедлять темпы развития психологии. Например, такой крупнейший философ-идеалист, как Иммануил Кант (1724-1804), писал, что к изучению психических процессов "естественнонаучные методы применены быть не могут".

И все же поиски той причины, которая лежит в основе психической деятельности, продолжались. Появились тенденции точно локализовать некоторые психические процессы в определенных местах головного мозга (психоморфологизм). В других исследованиях отстаивалось положение о ведущей роли и всеподчиняющем значении воли и т. п.

Было начато подробное изучение функций эндокринных желез, вегетативной нервной системы, электрофизиологии. Австрийским врачом Францем Галлем (1738-1828) проводилась параллель между строением черепа и особенностями психики человека. Внимание психологов, как и психиатров, привлекали в дальнейшем работы венского психиатра Зигмунда Фрейда (1856-1939), который всю психическую деятельность человека объяснял направляющим влиянием "подсознательного": инстинктов и в особенности полового влечения.

После пандемии энцефалита (1915-1920), который, поражая субкортикальные узлы, оставлял вслед за собой значительные изменения личности, в частности темперамента, функции подкорки стали исследовать более пристально и детально.

В результате работ в некоторых областях перечисленных направлений были получены чрезвычайно ценные данные. Наука обогатилась новыми открытиями по физиологии и морфологии органов чувств, нервной системы. Но стремления выяснить истинную причину психической деятельности пока оставались бесплодными.

Много дал психологии экспериментальный метод, начало внедрения которого в психологию было положено Вильгельмом Вундтом (1832-1920). Он в 1874 г. выпустил книгу "Основы физиологической психологии", а в 1879 г. основал в Лейпциге первую лабораторию экспериментальной психологии. Ратуя за перестройку психологической науки на основе эксперимента, Вундт прямо говорил, что подобная перестройка окажется плодотворной лишь при условии исключения понятия о душе, так как душу он понимал как идеалист с позиций психофизического параллелизма, ярым защитником которого он был.

Экспериментальные исследования позволили достаточно подробно изучить память, внимание, восприятие, эмоционально-волевую сферу. Однако для выяснения сущности этих психических функций и в особенности мышления, сознания необходима была отсутствовавшая тогда опора на диалектико-материалистическую философию.

В дореволюционной России в психологии господствовали идеалистические учения, и психология в основном развивалась в русле богословия. Активную и успешную борьбу с такой психологией вели передовые представители русской науки, развивавшие материалистические взгляды на психику. М. В. Ломоносов, А. Н. Радищев, А. И. Герцен, В. Г. Белинский, Н. А. Добролюбов, Н. Г. Чернышевский внесли большой вклад в разработку философских основ материалистического понимания психического.

И. М. Сеченов, воспитанный на трудах мыслителей-гуманистов, создал свою теорию рефлекторной деятельности мозга и опубликовал в 1863 г. труд "Рефлексы головного мозга". Так пришла та необходимая помощь, в которой настоятельно нуждалась психология. И. М. Сеченов особое значение придавал медицинской психологии и собирался посвятить ей особый свой труд, о котором писал как о своей "лебединой песне".

И. П. Павлов, развивая положения И. М. Сеченова, разработал оригинальную методику, пользуясь которой, стало возможно проникать в сущность рефлекторной функции головного мозга и подвергать "тщательному анализу основные законы, управляющие всей громадно сложной работой высшего отдела центральной нервной системы". Трудами обоих корифеев русской физиологической науки был заложен естественнонаучный фундамент психологии, который ей был необходим и без которого она долгие годы не могла перейти от изучения внешнего проявления психики к познанию ее сущности.

Первая экспериментально-психологическая лаборатория в России была открыта В. М. Бехтеревым в 1885 г. при медицинском факультете Казанского университета. Там, а в дальнейшем в подобной лаборатории, созданной им в Военно-медицинской академии, под его руководством было выполнено более 20 клинико-психологических докторских диссертаций.

В 1896 г. такая же лаборатория была организована в Москве в психиатрической клинике С. С. Корсаковым.

Специальный курс психологии для студентов-медиков С С. Корсаков еще за 1 год до открытия лаборатории поручил читать своему ассистенту А. А. Токарскому, в дальнейшем заведующему лабораторией. Почти одновременно подобные же лаборатории открылись в Одессе, Киеве и Дерпте, где экспериментальные работы по исследованию психически больных проводил В. Ф. Чиж. Во всех случаях психологические кабинеты организовывались на частные пожертвования, так как администрация относилась к этому нововведению более чем холодно (Более подробно об этом см.: Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн. Экспериментально-психологические лаборатории в психиатрических клиниках Советского Союза. В кн.: Психологическая наука в СССР. Т. II. М., 1960, стр. 459-481; библиография).

В 1904 г. на заседании Российского общества невропатологов и психиатров была избрана специальная комиссия для рассмотрения и систематизации новейших клинико-психологических методов. В 1908 г. А. Н. Бернштейн опубликовал первое в России руководство "Клинические приемы психологического исследования душевнобольных", а в 1911 г. вышел в свет "Атлас психологического исследования личности" Ф. Г. Рыбакова.

Надо сказать, что лабораторная аппаратура для исследования психических функций на первых порах была весьма сложной, громоздкой и дорогой. В связи с этим врачи, психологи, физиологи предлагали новые, более простые в употреблении приборы, пробы и тесты. Однако развитие психологии, применение ее методов для изучения психической сферы больных во многом сдерживались как недостатком средств, так и условиями, в которых находилась при царизме медицинская наука и все дело здравоохранения в целом. Кроме того, экспериментально-психологические исследования велись с позиций метафизической функциональной психологии, которая не могла проникнуть ни в сущность сознания, ни в сущность личности. Поэтому вполне естественно, что особых успехов экспериментальная медицинская психология в дореволюционные годы не добилась. Зато в развитии медицинской деонтологии отечественными врачами, учеными клиник и институтов было сделано многое.

Правда, в дореволюционной России взаимоотношения врача и больного во многом зависели от существовавшего тогда принципа непосредственной оплаты больным труда врача. Такое положение нередко накладывало определенный отпечаток на качество медицинского обслуживания, на психологию больного. Лечебная помощь продавалась и покупалась, что делало ее малодоступной для большей части населения России. Тем не менее подавляющее большинство русских врачей считали служение больному человеку долгом своей совести. Гуманное отношение к заболевшему сочеталось в их работе с искренним стремлением всемерно облегчить его страдания. Передовые отечественные медики изучали не только самого больного, но и его среду, следуя совету С. П. Боткина, который, определяя задачи медицины, говорил: "...изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить или облегчать..." (С. П. Боткин. Речь "Общие основы клинической медицины". Еженедельная клиническая газета, 1886, № 37 и 38, стр. 731). С. П. Боткин один из первых клиницистов правильно понял взаимосвязь морфологии и функции, единство организма и внешней среды, роль нервной системы в течении физиологических и патологических процессов.

Большое влияние на русскую врачебную общественность того времени оказали работы основоположников отечественной клинической медицины: И. Е. Дядьковского, М. Я. Мудрова, Г. А. Захарьина, Н. И. Пирогова, В. П. Образцова, В. М. Бехтерева, С. С. Корсакова и других выдающихся ученых и врачей-гуманистов.

До Великой Октябрьской социалистической революции на медицинских факультетах университетов медицинской психологии уделялось чрезвычайно мало внимания, хотя в ряде психиатрических клиник она и читалась. Вспоминая годы учения, В. В. Вересаев писал: "Жизнь больного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами посещали клиники, проводя у постели больного по 10-15 минут; мы с грехом пополам изучали болезни, но о больном человеке не имели даже самого отдаленного представления" (В. Вересаев. Собрание сочинений в пяти томах. Изд. "Правда". М., 1961, т. 1, стр. 288).

После Великой Октябрьской социалистической революции советской медициной было принято все то передовое и прогрессивное, чем характеризовалось здравоохранение в России до 1917 г. Уже в 1918 г. был организован специальный институт по исследованию детей с недоразвитием психической сферы, названный впоследствии Методико-педологическим институтом. Появилась новая профессия - клинического психолога.

Советская медицинская психология развивалась главным образом в плане клинико-описательных и экспериментально-психологических исследований. Заметно развернулась борьба с идеалистическими направлениями в психологии, субъективистскими методами самонаблюдения, психоанализа, все еще имевшими хождение среди некоторой части врачей. Развитию медицинской психологии в значительной степени способствовали успехи общей психологии, в частности работы Б. Г. Ананьева, А. Н. Леонтьева, В. Н. Мясищева, С. Л. Рубинштейна, и др.

В конце 20-х, начале 30-х годов вся советская психология глубоко пересматривала свои позиции в свете ленинской теории отражения, опираясь на впервые вышедшую в свет (в 1925г.) "Диалектикуприроды" Ф. Энгельса и (с 1929 г.) "Философские тетради" В. И. Ленина. Дальнейшими исследованиями было показано, что отражение окружающего мира - не пассивный процесс, что воздействие объектов реальности связано с активной деятельностью человека. Характер деятельности, ее направленность, содержание в значительной степени определяют процесс отражения. Вместе с тем это воздействие, результатом которого является психика, всегда опосредуется организмом, его нервной системой. В основе взаимодействия среды и организма лежат механизмы безусловных и условных рефлексов. Воспринятое преломляется в соответствии с особенностями личности человека. Происходит субъективная переработка отраженного объективного мира.

Таким образом, теперь уже речь шла не о том, чтобы устанавливать свойства либо самого организма, либо окружающей его физической и социальной среды, но о том, чтобы изучать процесс, составными частями которого они являются. Взаимодействие организма и среды подразумевает ответные реакции, и они не могут быть предугаданными, если исследователь станет исходить из изучения одного из этих компонентов. Связь между материей и сознанием, что отрицалось спиритуалистами, была экспериментально подтверждена. Диалектический подход дал возможность психологам "понять в одном и том же единстве живое существо и его среду, их постоянное взаимодействие" (А. Валлон. От действия к мысли. М., 1956, стр. 237).

Советские клиницисты, исходя из традиций передовых ученых и врачей-гуманистов прошлого, талантливо описывавших психологию больного, и из принципов нервизма, позволяющих раскрыть внутреннюю сущность болезни, Продолжали успешно разрабатывать вопросы медицинской психологии и деонтологии с позиций диалектического материализма. Особенно наглядно это проявилось при изучении общей психопатологии (В. А. Гиляровский, Р. Я. Голант, Е. А. Попов, А. А. Меграбян и др.), психогенеза заболеваний, изменений личности при неврозах, вопросов психотерапии и психопрофилактики (Е. К. Краснушкин, М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, К. И. Платонов и др.).

Широкий размах получило развитие экспериментально-психологических исследований. Большинство работ выполнялось с учетом взаимосвязи и взаимообусловленности психических процессов в деятельности человека, в результате чего были доказаны механицизм и несостоятельность изолированно берущихся психометрических методик.

Много практически ценных данных получено советскими учеными при исследовании психофизиологии, психологии и психогигиены труда, при изучении особенностей снижения трудоспособности при соматических и нервно-психических заболеваниях, в вопросах трудоустройства и реадаптации.

В 30-х и 40-х годах вышел в свет ряд ценных работ по экспериментально-психологическому исследованию речи, мышления (Л. С. Выготский, А. Г. Иванов-Смоленский, М. С. Лебединский и др.), эмоционально-волевой сферы (А. Р. Лурия), по влиянию на работоспособность отношения нервно-психически больных к труду (В. Н. Мясищев и др.) и по некоторым иным отделам медицинской психологии.

В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и в последующие годы экспериментально-психологические исследования помогали более рационально решать вопросы трудоспособности и трудоустройства лиц, перенесших травму головного мозга, и восстанавливать пораженные функции (Подробнее см.: Вопросы восстановления психофизиологических функций. Ученые записки МГУ. В. III. M., 1947).

Значительным стимулом для дальнейшего развития/и объективизации экспериментально-психологических исследований в клинике послужило решение Объединенной сессии Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР, посвященной учению И. П. Павлова (1950), хотя надо отметить, что в результате неправильного понимания этих решений в ряде мест работы по медицинской психологии были заторможены.

На I съезде Общества психологов в 1959 г., на II съезде этого общества в 1963 г. и на IV съезде невропатологов и психиатров в 1963 г. был представлен ряд докладов, свидетельствовавших о том, насколько важна медицинская психология для клиники (Б. В. Зейгарник, М. С. Лебединский, А. Р. Лурия и В. Н. Мясищев, К. К. Платонов, Б. М. Теплов, Л. Г. Членов и др.). В частности, были представлены и обсуждены новые данные по локализации психических функций и о структурном понимании личности.

Одной из важных предпосылок к этому явился пересмотр как самого понятия "функция", так и принципов ее локализации. Если раньше функция определялась как свойство, непосредственно связанное с работой определенной группы высокоспециализированных клеток, то в настоящее время почти никто уже не проецирует ту или иную функцию в конкретную анатомическую область головного мозга.

А. Р. Лурия так определяет функцию: "...как результат сложной рефлекторной деятельности, объединяющей в совместной работе "мозаику" из возбужденных и заторможенных участков нервной системы, которые осуществляют анализ и синтез сигналов, доходящих до организма, вырабатывают систему временных связей и обеспечивают тем самым "уравновешивание" организма со средой" (А. Р. Лурия. Высшие корковые функции человека. Изд. МГУ. М., 1962, стр. 21).

Следовательно, в понятие функции вкладывается новый смысл. Функция рассматривается как весьма сложная приспособительная деятельность организма. В результате этой деятельности становится возможным осуществление определенной физиологической или психологической задачи. В этом аспекте под локализацией понимается формирование сложных динамических структур, в которые входят отдельные пункты упомянутой "мозаики". В период протекания той или иной функции образуется ряд последовательных и одномоментно возбуждающихся звеньев. При этом каждое звено имеет определенное значение для достижения конечного результата, а так называемые "центры" играют роль "узловых пунктов" динамических структур.

Ко времени рождения ребенка динамические структуры не появляются в готовом виде. Совместная работа определенных корковых зон (речи, слуха, зрения и пр.), начинаясь с раннего детства, в дальнейшем усложняется, динамические структуры формируются в процессе общения и предметной деятельности.

При рассмотрении вопроса о локализации высших психических функций, таких, как память, мышление, сознание и др., следует иметь в виду, что человеческая психика социальна по своему происхождению. Поэтому нет никаких оснований говорить о той или иной локализации высших психических функций в спепиальных корковых центрах, ибо социальное не может быть помещено в ту или иную группу клеток и приурочено к их деятельности.

В настоящее время предполагается широкое размещение высших психических функций по всей коре больших полушарий. При этом деятельность "созвучно работающих ганглиозных клеток взаимно совозбуждающих друг друга" (А. А. Ухтомский. Собрание сочинений. Т. IV. Изд. ЛГУ, 1953, стр. 102), разделенных в коре анатомически, является физиологической основой высших психических функций.

В 1962 г. Академией наук СССР. Академией медицинских наук СССР, Академией педагогических наук РСФСР и Министерствами высшего и среднего специального образования СССР и РСФСР было созвано Всесоюзное совещание по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии. На этом совещании был подведен итог достижениям советской науки в этих направлениях и намечены пути дальнейшего развития психологии, в частности медицинской психологии. Особенно остро в постановлении этого совещания подчеркнуты задачи борьбы с биологизацией человека и дальнейшего развития рефлекторной теории (Философские вопросы физиологии высшей нервной деятельности и психологии. Изд. АН СССР. М., 1963, стр. 755-762). Единое понимание и творческое развитие взглядов философов, психологов, физиологов и психиатров на сущность сознания были достигнуты на Всесоюзном симпозиуме 1966 г., посвященном этой проблеме (Проблемы сознания. Материалы симпозиума. М., 1966).

Из приведенного краткого исторического обзора видно, какой большой и сложный путь прошли в своем развитии психологическая наука и ее отрасль - медицинская психология. В этом историческом очерке мы лишь в общих чертах коснулись отдельных психологических проблем. К ним мы будем еще возвращаться в соответствующих разделах книги.