Поздние токсикозы

1. Водянка беременных. Наиболее характерное проявление этого вида позднего токсикоза - накопление воды, главным образом в соединительнотканной клетчатке, связанное с нарушением водного обмена у беременных. Межтканевой транссудат скапливается в повышенных количествах из-за значительного увеличения проходимости стенок сосудов. Этот процесс, вероятно, усугубляется задержкой натрия в соединительнотканных депо. Скопление жидкости в серозных полостях при этом наблюдается редко.

Этиология процесса, несмотря на ряд гипотез (электроколлоидальная, гормональная, витаминная и многие другие), не установлена. Предполагают, что водянка беременных иногда возникает на почве C-авитаминоза, что приводит к некоторой декальцинации организма и к последующей повышенной проницаемости капилляров. Заболевание чаше всего наблюдается с 7-го месяца беременности.

Основные симптомы:

1. отеки, локализованные по преимуществу в области стоп и голеней, иногда - распространенные отеки, поражающие подкожную клетчатку живота, наружных гениталий, поясницы, лица; возможны так называемые "скрытые" отеки, распознаваемые путем контроля за увеличением веса беременных (при "скрытых" отеках прибавка в весе превышает 300-400 г в неделю);
2. олигурия при очень значительных отеках, чередующаяся с полиурией;
3. общая слабость и одышка при более тяжелой форме заболевания;
4. отсутствие патологических изменений в моче;
5. нормальное артериальное давление.

Возможен переход токсикоза в более тяжелую его форму - в нефропатию беременных.

Дифференциальный диагноз. Диагностика не сложна и быстро осуществима в любых условиях. Требуется всегда исключить водянку, возникшую на почве пороков сердца и некоторых заболеваний почек.

Неотложная помощь. При значительной распространенности отеков - госпитализация для проведения в общем несложной терапии: покой, постельный режим, ограничение питья, бессолевая молочно-растительная диета, фруктовые соки, аскорбиновая кислота в больших дозах - до 500 мг в сутки, бромиды, снотворные.

При отсутствии эффекта - гипотиазид (по 25 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней) или внутримышечные инъекции сульфата магния (10-25 мл 25% раствора 2 раза в сутки).

Основная задача врача - не допустить перехода водянки беременных в нефропатию.

2. Нефропатия беременных. Это вторая степень позднего токсикоза отечно-нефротического ряда, характеризующаяся в основном тремя симптомами: отеки, гипертония, альбуминурия ("альбэтония" по Баумгардту). Чаще наблюдается у первобеременных, при многоплодии и многоводии.

Как предполагают, возникает в результате извращения нормальных функциональных взаимоотношений коры головного мозга и подкорковых областей на почве патологических ответных реакций на импульсы, идущие в центральную нервную систему беременной от плода и плаценты.

Патологический процесс усугубляется при значительном повышении артериального давления в маточно-плацентарном круге кровообращения и часто возникающими прогрессирующими дегенеративными изменениями в паренхиматозных органах, особенно в печени и почках. Возможен переход процесса в преэклампсию и эклампсию. Заболевание несколько чаще возникает у лиц, страдающих хроническим нефритом, гипертонической болезнью, некоторыми хроническими инфекциями.

Клиника. Наиболее раннее проявление заболевания-отеки на нижних конечностях с последующим их распространением и нарастанием. Максимальное артериальное давление выше 135 мм рт. ст., минимальное - выше 85. Нередко наблюдается гипертензия до 150 мм и выше. Характерна значительная альбуминурия - до 5-8% и более. В моче часто обнаруживаются гиалиновые цилиндры; удельный вес мочи обычно высокий. Задерживается выделение хлоридов. На глазном дне - расширение венозных сосудов, спазм артериальных, выраженный отек сетчатки,

Нефропатия может отрицательно сказываться на общем состоянии и самочувствии заболевших (потеря аппетита, слабость, угнетенное состояние, тошнота, ухудшение сна).

Дифференциальный диагноз. Необходимо главным образом исключить хронический нефрит и гипертоническую болезнь.

Для хронического нефрита характерны:

1. данные анамнеза (указания больной о некогда обнаруженных у нее проявлениях хронического нефрита);
2. низкий удельный вес мочи, наличие в ней выщелоченных эритроцитов;
3. увеличенное содержание в крови остаточного азота;
4. увеличение размеров сердца;
5. акцент на втором тоне аорты.

За гипертоническую болезнь говорят в основном следующие данные:

1. указания больной на головные боли, беспокоившие ее до беременности;
2. обнаружение гипертензии в ранние сроки беременности;
3. отсутствие отеков;
4. гипертрофия левого желудочка.

Большие диагностические трудности порой возникают при распознавании нефропатии у лиц, страдавших до беременности хроническим нефритом или гипертонической болезнью. Для решения этого вопроса необходимы специальные исследования.

Неотложная помощь:

1. немедленная госпитализация в хорошо организованный акушерский стационар, главным образом во избежание возникновения эклампсии;
2. постельный лечебно-охранительный режим;
3. в диете ограничение приема жидкостей и соли, проведение 1 раз в неделю разгрузочных дней (творог - до 0,5 кг, яблоки - до 1 кг в день), исключение до появления улучшения из пищевого раниона при тяжелых формах заболевания мяса и жиров; весьма эффективно полное голодание (1-2 раза в неделю).

Медикаментозная терапия: сульфат магния по схеме Д. П. Бровкина внутримышечно по 30 мл 20% раствора 4 раза в сутки, внутривенное введение глюкозы (40-50 мл 40% раствора); в последнее время назначают аминазин, вводимый в вену в количестве 2 мл 2,5% раствора вместе с глюкозой; рекомендуются также снотворные, бромиды. При очень тяжелом течении заболевания - кровопускание (в пределах 300-500 мл).

3. Преэклампсия. Почти всегда эта более тяжелая стадия позднего токсикоза возникает на фоне нефропатии. Для преэклампсии характерны; "триада" симптомов нефропатии с одновременным появлением одного из признаков значительного поражения центральной нервной системы - упорных головных болей, выраженного угнетения больной, вялости, сонливости, а также болей в подложечной области, рвоты, ухудшения зрения ("пелена" перед глазами).

Терапия:

1. полный покой в затемненной палате, устранение всяких раздражающих факторов (шум, громкие разговоры, боли и пр.);
2. выполнение инъекций лекарственных препаратов и вагинального исследования, а также катетеризации мочевого пузыря под легким эфирным наркозом;
3. сульфат магния, солянокислый морфин, аминазин, глюкоза, кровопускание (как и при нефропатии).

При выраженности и стойкости проявлений заболевания - срочное родоразрешение методом, избираемым в соответствии с конкретными условиями (вскрытие плодного пузыря при некотором открытии родовых путей, наложение под наркозом акушерских щипцов при наличии обычных условий, иногда кесарево сечение). Родоразрешение при неэффективности терапии необходимо в целях предупреждения эклампсии, кровоизлияния в мозг и других осложнений.

4. Эклампсия - заключительная стадия позднего токсикоза, возникшая после нефропатии и преэклампсии из-за неэффективности терапии или при игнорировании показанных терапевтических мер.

Различают эклампсию беременных, рожениц и родильниц. В два раза чаще заболевание возникает у первобеременных.

Предвестники эклампсии; интенсивная головная боль, резкое порой повышение артериального давления, фибриллярные подергивания век, мышц лица и рук. В дальнейшем возникает припадок судорог с потерей сознания.

Известны 3 стадии судорог: 1) мелкие подергивания мышц лица и верхних конечностей (длительность до 0,5 минуты); 2) тонические судороги всей скелетной мускулатуры с остановкой дыхания, исчезновением пульса, цианозом (до 20 секунд); клонические судороги всех мышечных групп (40-50 секунд). Общая продолжительность припадка - 1¹/₂- 2 минуты. Зрачки расширены. В дальнейшем возникает коматозное состояние. Отмечается громкое, шумное дыхание, постепенное появление пульса, ликвидация цианоза. Из-за прикусывания языка выделяющаяся слюна окрашена кровью. Возможно быстрое и притом неоднократное наступление следующих подобных же припадков, повышение температуры, олигурия и даже анурия. Иногда возникает отек легких.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:

1. эпилепсию (анамнестические данные, однократность припадка, сужение зрачков, отсутствие протеинурии);
2. истерию (бывали припадки с потерей сознания до беременности, в процессе припадка не было цианоза, патологические изменения в моче отсутствуют, быстрое возвращение сознания);
3. уремию (запах аммиака изо рта, понижение температуры тела, резкое повышение остаточного азота крови до 80-120 мг%, повышенная жажда и потеря аппетита до припадка, в анамнезе - указания о перенесенных некогда гломерулонефрите, почечнокаменной болезни или других заболеваний почек).

Терапия: та же, что и при нефропатии и преэклампсии. Кроме того, легкий эфирный наркоз при появлении предвестников. В процессе припадка и после него - кислород. Изредка спинномозговая пункция (при наличии симптомов отека мозга). Показано бережное родоразрешение (желательно по возможности консервативными методами). Иногда при особо тяжелом течении заболевания и при частых припадках производится кесарево сечение.

Показания к госпитализации при поздних токсикозах. При выраженной водянке беременных можно перевозить из дома в стационар в автомашине без особых предосторожностей. При нефропатии обязательна более бережная транспортировка больных в лежачем положении, хорошо укрытыми, в сопровождении медицинского работника. При преэклампсии перед транспортировкой необходимо индивидуальное решение вопроса о допустимости немедленной перевозки больной с учетом дальности расстояния до акушерского стационара и состояния больной. Иногда желательно (если имеются условия) предварительное кратковременное лечение, если больная лежит дома или в колхозном родильном доме (сульфат магния, солянокислый морфин). Лучше создать все необходимые условия для лечения на месте до некоторого улучшения состояния для возможности осуществления безопасной транспортировки. При эклампсии транспортировка больных недопустима до прекращения припадков. При улучшении состояния обязательна госпитализация. Перед транспортировкой - инъекции солянокислого морфина. В карете скорой помощи может понадобиться все необходимое для дачи эфирного наркоза (при появлении предвестников эклампсии или при наступлении припадка). При длительном коматозном состоянии, возникшем дома или в колхозном родильном доме после припадка судорог, перевозка больной в акушерский стационар крайне опасна. Необходимое лечение должно быть осуществлено на месте.