Травматические повреждения в родах

1. Разрывы влагалища и промежности. Это частое осложнение в остальном нормально протекавших родов порой не зависит от квалификации принимавшего роды. Чаще возникают при неподатливых тканях влагалища и промежности (старые первородящие), при крупном плоде, неправильных вставлениях головки, при наложении акушерских щипцов, при родах в тазовых предлежаниях. Иногда из поврежденных тканей возникает значительное кровотечение.

Разрывы должны быть ликвидированы путем наложения швов из-за опасности кровотечений, инфицирования поврежденных тканей, восходящей инфекции, а в отдаленном будущем возможности опущения и выпадения влагалища и матки в связи с повреждением мышц тазового дна.

Наложение швов при ведении родов в колхозном родильном доме или на дому должно быть произведено акушеркой. Нельзя допускать к самостоятельной работе акушерку, не имеющую практического опыта в этой области. При значительных разрывах к родильнице должен быть приглашен врач для выполнения операции на месте. Вполне допустимо наложение швов на разрывы нижних отрезков родового канала через 1-3 и более дней после родов.

Транспортировка в акушерский стационар часто совершенно излишня. Она становится желательной лишь при значительных повреждениях тканей или при явном их инфицировании.

Госпитализация необходима при полных разрывах промежности (разрыв 3-й степени), сопровождающихся повреждением сфинктера прямой кишки или даже полным разрывом ее стенки. В этих случаях наложение швов требует известного опыта. В дальнейшем требуется специальный тщательный уход за больной (см. руководства по акушерству).

2. Разрыв шейки матки в родах. Особенно значительные повреждения шейки матки в родах возникают при наложении акушерских щипцов и при извлечении плода за тазовый конец, производимом при недостаточно полном открытии зева. Возможны значительные кровотечения. Иногда они отсутствуют. Глубокие разрывы шейки матки могут распространяться кверху на надвлагалищную часть шейки, в стороны - в область параметриев, книзу - на стенки влагалища.

При возникающих кровотечениях необходимо дифференцировать их от гипотонических кровотечений (см. выше).

Разрыв должен быть ликвидирован путем наложения швов из-за опасности инфекционных осложнений, кровотечений в отдаленном будущем - эктропиона (выворота слизистой) и канкрозных поражений шейки и шеечного канала на почве длительных отрицательных влияний на слизистую влагалищных выделений. При значительных разрывах показана госпитализация женщины в акушерский стационар. Небольшие повреждения шейки ликвидируются на месте вызванным врачом или опытной акушеркой.

3. Разрыв матки - одно из наиболее тяжелых осложнений последнего триместра беременности и родов, заключающееся в полном (с повреждением всех слоев матки) или частичном разрыве матки (с ненарушенной целостью серозного покрова).

Разрывы матки чаше возникают при наличии последствий некогда перенесенных женщиной воспалительных и дегенеративных процессов в миометрии (метроэндометриты, абсцессы миометрия), после частых выскабливаний полости матки, криминальных осложненных абортов и др., а также после некогда произведенных операций кесарева сечения (неполноценность рубца на матке, спаянность ее с брюшной стенкой). Возможны разрывы матки при врожденных дефектах ее строения (двурогая матка, седловидная и др.).

При возникших морфологических изменениях миометрия в этиологии процесса существенную роль играет фактор перерастяжения стенок матки. Резкое перерастяжение и истончение матки в области нижнего ее сегмента возникает и при невозможности продвижения плода из-за пространственного несоответствия предлежащей части и таза (механическая теория Бандля). Эта причина (узкий таз в функциональном и анатомическом отношениях) возникает чаще при крупных плодах и плодах-гигантах (вес свыше 4,5 кг), при гидроцефалии плода, при неправильных его положениях (поперечное и косое положения, при разгибательных вставлениях головки - лобные, лицевые, особенно со спинкой, обращенной кпереди).

Различают разрывы матки самопроизвольные и насильственные (наложение "высоких щипцов" на подвижную головку или головку, стоящую во входе в таз, поворот плода на ножку при запущенных поперечных положениях, неумеренное или даже противопоказанное назначение в родах сокращающих матку средств и др.). Возникновение насильственных разрывов облегчается предшествующими морфологическими изменениями миометрия.

Разрывы могут происходить в любом отделе матки, но чаще всего наблюдаются в области нижнего ее сегмента. Может даже возникнуть отрыв матки от влагалищных сводов (кольпопоррексис).

Клиника. Выделяют две основные формы клинического течения процесса: угрожающий и совершившийся разрыв.

Основные симптомы угрожающего разрыва матки:

1. бурная родовая деятельность, тетанический порой характер крайне болезненных схваток и потуг или, наоборот, вялая сократительная функция при наличии других симптомов возможного разрыва;
2. напряжение матки;
3. резкая болезненность, чаще в области нижнего сегмента;
4. высокое стояние контракционного кольца (граница между нижним и средним сегментами матки, определяемая в виде пальпируемого перехвата);
5. напряжение и болезненность в области обеих круглых связок (или в области одной из них);
6. отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов;
7. большая родовая опухоль в области предлежащей части;
8. значительное затруднение акта мочеиспускания (или невозможность самопроизвольного опорожнения мочевого пузыря).

Очень существенна внешняя реакция женщины при этом состоянии: выраженное возбуждение, беспокойство, страх, учащение пульса и дыхания.

Основные симптомы совершившегося разрыва:

1. короткий отрезок времени, характеризующийся прекращением болей;
2. прекращение маточных сокращений и потуг;
3. сравнительно быстрое возникновение и утяжеление картины шока и острой анемии;
4. кровянистые выделения из влагалища;
5. прекращение сердцебиения плода;
6. нередко при полном разрыве матки - пальпация частей плода под брюшными покровами;
7. иногда уменьшение размеров хорошо сократившейся матки после изгнания плода в брюшную полость;
8. быстрое появление метеоризма, несколько позднее (через 3-4 часа) возникают другие проявления раздражения брюшины.

Неотложная помощь при угрожающем разрыве матки предусматривает необходимость следующих мер профилактики разрыва:

1. требуется срочное бережное родоразрешение под глубоким наркозом (кесарево сечение);
2. наложение акушерских щипцов недопустимо;
3. из-за опасности разрыва матки при невозможности быстрого создания условий для выполнения операции кесарева сечения показана плодоразрушающая операция даже при живом плоде;
4. при запущенном поперечном положении-эмбриотомия, при незапущенном поперечном положении поворот плода на ножку абсолютно недопустим (опасность разрыва матки).
5. при тазовых предлежаниях - медленное и бережное извлечение плода (под глубоким наркозом!) и перфорация последующей головки.

Транспортировка больных в стационар недопустима. Все виды необходимой помощи должны быть осуществлены на месте.

Неотложная помощь при совершившемся разрыве матки. BQ всех случаях сразу же после выведения больной из состояния шока (гемотрансфузия, морфий, согревание больной, сердечные средства и др.) показано чревосечение. Родоразрешение вагинальным путем недопустимо.

Чревосечение предусматривает:

1. удаление плода и последа, а также и жидкой крови и кровяных сгустков;
2. решение вопроса о допустимости оставления матки;
3. экстирпацию ее или наложение швов на разрыв;
4. тщательный гемостаз;
5. введение в брюшную полость антибиотиков или нитрофуранов.

После операции продолжение мер по борьбе с анемией и шоком. В послеоперационном периоде - антибиотики.

Транспортировка больных в специальное учреждение крайне опасна. Неотложная помощь должна быть оказана на месте. При полной невозможности произвести показанное чревосечение больную перевозят в ближайший стационар самолетом или в автомашине с предварительным оповещением работников стационара о необходимости подготовки к приему больной и оказания ей всех видов экстренной помощи. Транспортировка производится в сопровождении врача или фельдшера-акушерки. Перед транспортировкой рекомендуется плотная тампонада влагалища, бинтование живота, инъекция солянокислого морфина (2 мл 1% раствора). Предварительное родоразрешение женщины влагалищным путем, даже при наличии условий, недопустимо.