Кровотечения, вызванные предлежанием детского места

Предлежание детского места - тяжелое осложнение беременности и родов, вызванное размещением детского места не в верхнем отделе полости матки, а непосредственно над уровнем внутреннего зева, в нижнем сегменте, т. е. на пути плода при его рождении из матки. При этом большая или меньшая часть детского места располагается ниже уровня предлежащей части плода.

В настоящее время различают две формы предлежания плаценты; полное, при котором вся область внутреннего зева прикрыта размещенной здесь плацентой, и частичное, при котором область внутреннего зева частично занята большим или меньшим участком плаценты. Точное определение формы предлежания возможно лишь в родах при открытии зева примерно на 3-3¹/₂ поперечных пальца, когда обнажаются и становятся доступными при внутреннем исследовании все большие участки детского места. Основной симптом заболевания - кровотечения различной интенсивности, начинающиеся во вторую половину беременности, чаще на 24-30-й неделе беременности, а также в родах.

Возникновение предлежаний плаценты у первобеременных наблюдается очень редко, по преимуществу у лиц, страдающих недоразвитием внутренних гениталий.

Появление кровянистых выделений и более значительных кровотечений при предлежаний плаценты связано с повышенной моторной активностью матки и произошедшей на этой почве отслойкой плаценты на том или другом участке от подлежащей децидуальной оболочки с повреждением маточно-плацентарных сосудов.

Клиника. Кровотечение любой интенсивности - порой единственный симптом этого тяжелого вида акушерской патологии - может начаться в ночном покое без всяких болевых ощущений или в родах, нередко уже после первых родовых схваток. При большом сроке беременности кровопотери возникают иногда в процессе или после физической работы, после полового сношения. При частичном предлежании детского места начало заболевания проявляется порой крайне скудными кровянистыми выделениями. Они могут вскоре прекратиться на много дней. Иногда незначительные кровянистые выделения повторяются многократно, временами усиливаясь. В результате каждодневной потери крови возникает состояние анемии, при которой последующие кровотечения, становятся жизнеугрожающими.

Иногда при абсолютно нормальном течении беременности кровянистые выделения появляются лишь в родах, начавшихся преждевременно или в срок.

Кроме анемии, здоровью и жизни женщины угрожают инфекционные осложнения в родах и в послеродовом периоде. Крайне редко возникает воздушная эмболия из-за проникновения воздуха в обнаженные сосуды плацентарной площадки.

Велика при предлежании плаценты и угроза жизни плода (частота преждевременных родов, асфиксии плода из-за отслойки плаценты).

Диагностика предлежания детского места несложна в родах, при даже небольшом открытии наружного зева, когда пальцу исследующей руки врача становятся доступными участки предлежащего детского места в виде мягкой, как бы губчатой ткани.

При возникновении кровотечений у беременных постановка диагноза базируется на следующих основаниях: при вагинальном исследовании обнаруживается наличие между исследующим пальцем и предлежащей головкой тестоватой ткани, более значительной по толщине, чем стенка влагалищного свода и нижнего сегмента. Нередко отмечается высокое расположение предлежащей части плода.

Необходимо никогда не забывать о том, что как наружное, так и особенно вагинальное исследования должны проводиться крайне бережно из-за опасности усиления кровопотерь.

Дифференциальный диагноз. Прежде всего необходимо подумать о кровотечении, вызванном абортом или преждевременными родами. В этих случаях уточнению диагноза помогает изучение анамнестических данных и выявление этиологических факторов, приведших к преждевременному прерыванию беременности. Кроме того, следует помнить, что в отличие от этих состояний, кровотечения, вызванные предлежанием плаценты, не сопровождаются болевыми ощущениями, характерными для родового процесса или аборта при большом сроке беременности.

Появление кровотечений в конце беременности и в родах возможно и при преждевременной отслойке нормально расположенного детского места, но оно имеет в типичных случаях характерную клиническую картину: интенсивные боли, главным образом в верхних отделах живота, значительное напряжение стенок матки, локальная болезненность при пальпаторном обследовании верхних отделов матки, иногда сильное беспокойство женщины. Кроме того, следует учесть, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты вызывается совсем иными причинами: поздним токсикозом, хроническим нефритом с обусловливаемой ими крайней ломкостью сосудов, тяжелыми травматическими воздействиями (падение, ушибы, удары и пр.) и, наконец, сочетанием этих этиологических факторов.

Крайне редко кровотечения в конце беременности и в родах вызываются разрывом варикозного узла в тканях матки. Об этом можно подумать при наличии значительных варикозных узлов на нижних конечностях и на наружных половых частях, на шейке матки, на влагалищных стенках.

Столь же редко кровянистые выделения происходят из разорвавшихся пупочных сосудов при оболоченном прикреплении пуповины. При этом заболевании гибнет от анемии плод, состояние же женщины не ухудшается.

В редчайших случаях кровотечение вызывается канкрозным поражением шейки матки, что легко устанавливается при вагинальном исследовании и при осмотре шейки матки на зеркалах.

Неотложная помощь. Необходима немедленная госпитализация женщины в акушерско-гинекологический стационар.

При частичном предлежании плаценты и головном предлежании плода для остановки кровотечения производятся:

1. вскрытие плодного пузыря, что вскоре вызывает продвижение головки книзу и тампонаду ею кровоточащих участков;
2. клеммирование головки плода по Иванову-Гауссу-Уилту ("кожно-головные щипцы");
3. при мертвом поперечно расположенном плоде и при значительном открытии наружного зева необходим поворот плода на ножку.

Остановка кровотечений после этих мероприятий объясняется прижатием головкой или бедром плода кровоточащих участков.

После рождения ребенка возможны кровотечения в последовом периоде и раннем пуэрперии, требующие проведения неотложных мер (см.: "Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах"). При интенсивных кровотечениях и невозможности родоразрешения женщины естественным путем показано срочное родоразрешение путем кесарева сечения.

При значительной кровопотере необходим вызов врача-специалиста и акушерки из ближайшего стационара для проведения родов или оперативного родоразрешения на месте, а также для компенсации кровопотери и разносторонней борьбы с анемией и ее последствиями.

Вагинальное исследование для уточнения причин маточного кровотечения при наличии подозрения о предлежании детского места недопустимо, если нет необходимых условий для могущего потребоваться немедленного родоразрешения больной.

Госпитализация женщины показана даже при наличии крайне незначительной кровопотери из-за опасения ее усиления и для подготовки женщины к родам (иногда необходимы профилактические гемотрансфузии).