Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Примерно в 3-7% случаев роды осложняются в третьем (последовом) их периоде кровотечениями, превышающими по объему физиологическую кровопотерю. Физиологической принято считать кровопотерю в третьем периоде родового акта и в раннем послеродовом периоде, не превышающую 250 мл. Кровопотеря в пределах 250-400 мл считается пограничной, свыше 400 мл - патологической.

Кровотечения, возникающие по разным причинам на протяжении первых двух часов послеродового периода (ранний пуэрперий), именуются гипотоническими или атоническими кровотечениями.

Среди причин смертных исходов в родах на одном из первых мест стоят кровотечения в третьем периоде родов и в раннем пуэрперии.

Причины возникновения:

1. нарушения физиологических процессов совершенного и полного отделения последа от стенок матки в результате недостаточности ее сократительной функции или возникновения некоторых видов аномалии маточных сокращений;
2. неправильное ведение родов в последовом периоде (необоснованное массирование матки, предпринимаемое якобы для ускоренного завершения родов, грубое надавливание рукой на дно матки, влечение последа за пуповину, непоказанное применение эрготина или питуитрина, что может порой привести лишь к частичной отслойке детского места, к его ущемлению в полости матки и на этой почве к весьма интенсивным кровотечениям);
3. затяжное течение первых двух периодов родов на почве аномалий сократительной функции и сильное утомление женщины;
4. чрезмерное перерастяжение матки при многоводии, при выраженной гидроцефалии плода, при крупных плодах, при многоплодии;
5. наличие опухолей матки (чаще всего фиброматозных ее поражений);
6. перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки;
7. снижение интенсивности маточных сокращений на почве недоразвития внутренних гениталий, особенно матки.

Помимо названных, не следует забывать о кровотечениях гипотонического характера, вызванных остатками последа (долька плаценты, оболочки) в полости матки.

Часто гипотонические и атонические кровотечения возникают при предлежании плаценты и низком ее прикреплении, а также на почве истощения нервной системы, обусловленного непосильной нагрузкой во время родов.

В более редких наблюдениях задержка последа и порой возникающие при этом кровотечения вызываются очень интимным, патологическим приращением плаценты к спонгиозному слою децидуальной оболочки или даже более редким внедрением ворсин хориона в отпадающую оболочку и в миометрий вплоть до серозного покрова матки.

Клиника. Учитывая, что средняя продолжительность последового периода в норме равна 30 минутам, всякое превышение этого времени связано с опасностью возникновения кровотечения. Кровотечение в третьем периоде родов может начаться сразу же после рождения плода. Иногда оно беспрерывно усиливается до полной отслойки от стенок матки последа и его рождения и не прекращается в раннем послеродовом периоде. Кровопотери в пределах 400-700 мл и даже несколько более значительная часто переносится женщинами сравнительно легко. Плохо справляются с кровопотерей женщины, страдающие поздним токсикозом и гипертонической болезнью, а также различными видами анемии.

У отдельных больных наружная (причем умеренная) кровопотеря может сочетаться со значительными скоплениями жидкой крови и кровянистых сгустков в полости матки. Это обстоятельство всегда требует тщательного контроля за общим состоянием женщин в третьем периоде родов и за уровнем стояния дна матки.

Сравнительно быстро при интенсивных кровотечениях начинают проявляться признаки возникшего малокровия. Меры борьбы с задержкой последа и возникшим кровотечением всегда должны осуществляться незамедлительно. Матка при исследовании представляется резко увеличенной, очень дряблой, быстро расслабляющейся после повышения тонуса, вызванного массажем или инъекциями средств окситоцического действия.

Для кровотечений в раннем пузрперии очень характерны, несмотря на предпринимающиеся меры борьбы, быстрые их возобновления с отхождением сгустков крови. Именно поэтому всегда необходимо добиваться полного пресечения кровотечения.

Дифференциальный диагноз. Всегда следует помнить о возможности кровотечений, вызванных разрывами в родах шейки матки, влагалища, промежности. Для решения этого вопроса необходимо: 1) установить, каково состояние тонуса матки, так как почти всегда при надлежащем сокращении миометрия источник кровотечения находится вне матки; 2) тщательно осмотреть на зеркалах состояние шейки матки и влагалища и обнаружить источник кровотечения, вызванного травматическим их повреждением в процессе родов.

При кровотечениях в раннем послеродовом периоде, кроме вышеуказанного, необходимо установить, не возникло ли гипотоническое или атоническое кровотечение на почве остатков в полости матки частей последа, остатков плаценты, добавочной доли плаценты (тщательный осмотр родившегося последа!) или скопления в полости матки жидкой крови и кровяных сгустков.

При кровотечениях в последовом периоде обязательны:

1. опорожнение катетером мочевого пузыря, так как его переполнение может препятствовать возникновению маточных сокращений необходимой интенсивности;
2. массаж матки в области дна;
3. выяснение вопроса об отделении последа от стенок матки (если не отделился - нажатие рукой в самом нижнем отделе живота над лонным сочленением вызывает втягивание пуповины во влагалище);
4. при отделившемся от стенок матки последе показано быстрое удаление его из матки (выжимание последа по Лазаревичу-Креде или по Гентеру, метод Бэр-Абуладзе);
5. при неотделившемся последе в случаях его задержки при длительности последового периода, достигшей 1¹/₂-2 часов, или при возникших кровотечениях предпринимается однократная попытка выжать послед по Лазаревичу-Креде, а при неуспехе - срочно выполняется операция ручного отделения последа (см. руководства по акушерству);
6. для повышения сократительной функции матки после рождения или после оперативного удаления последа вводят подкожно 1 мл питуитрина, окситоцина или 5 мл 3% пахикарпина; при продолжающихся кровотечениях допустимо крайне медленное введение 5 ед. окситоцина (1 ампула) с 10-20 мл 40% глюкозы в вену;
7. при необходимости - обычные меры борьбы с возникшей анемией и её последствиями (гемотрансфузия, введение кровезамещающих жидкостей, сердечные средства, кислород, согревание больной и др.).

При выявлении вросшей плаценты, что устанавливается в процессе операции ручного отделения последа, единственный способ радикальной остановки кровотечения и последующих септических осложнений - экстирпация матки (или суправагинальная ее ампутация).

Неотложная помощь при кровотечениях в раннем послеродовом периоде:

1. обязательное опорожнение катетером мочевого пузыря;
2. массаж матки в области ее дна;
3. ручное обследование полости матки для обнаружения возможных остатков детского места или оболочек и последующего их удаления, допустима инструментальное обследование полости матки и инструментальное удаление остатков последа (кюретаж), при гипотонических или атонических состояниях матки - массаж матки "на кулаке";
4. смазывание полости матки или влагалищных сводов наркозным эфиром, нанесенным на марлевый тупфер или марлевую салфетку, вводимым и на корнцанге;
5. зашивание выявленных травматических повреждений родовых путей;
6. внутримышечное или даже внутривенное введение средств, повышающих сократительную функцию матки (окситоцин, питуитрин и др.);
7. наложение на низ живота резинового мешка со льдом; при неуспехе предпринимается метод ущемления параметриев для сдавления маточных артерий, предложенный Генкелем, а у нас Н. Е. Тиканадзе, или накладывается "шов по В. А. Лосицкой". При продолжающемся кровотечении крайне необходимо чревосечение для перевязки магистральных сосудов или для удаления матки.

С целью временной остановки кровотечений до подготовки к проведению более радикальных вмешательств рекомендуется плотное прижатие нисходящей аорты к последним поясничным позвонкам кулаком. Оно осуществляется не более 15-20 минут и оправдано лишь для уменьшения кровопотери до выполнения более эффективных мер.

Методика всех перечисленных оперативных мероприятий излагается в специальных руководствах по акушерству.

Транспортировка кровоточащих в последовом или раннем послеродовом периоде женщин из дома в стационар или из небольшого родильного стационара в крупный родильный дом, располагающий возможностью оказания всех видов неотложной помощи, является совершенно недопустимой и запрещена действующей инструкцией. Меры по остановке кровотечения должны быть осуществлены на месте так же, как и все меры по борьбе с острым малокровием. Объясняется это возможностью смертельного исхода в процессе транспортировки кровоточащей роженицы или родильницы.