Шок

Шок - тяжелейшее состояние организма, вызванное каким-либо сильным раздражителем. Характеризуется резким нарушением функции центральной нервной системы, желез внутренней секреции, биохимическим расстройством, изменением основного обмена, дыхания и др.

Впервые классическое описание травматического шока дал Н. И. Пирогов.

Общепризнанной в нашей стране является рефлекторная теория шока, согласно которой основным звеном развития синдрома являются изменения функции центральной нервной системы. Изменения со стороны функций других систем являются вторичными. Однако нарушения кровообращения и дыхания, связанная с ними кислородная недостаточность, возникновение ацидоза, развитие микробной флоры в кишечнике, выделение гипотензивных веществ печенью значительно осложняют течение шока и существенно влияют на результаты лечения.

Основным патогеническим моментом при травматическом шоке является запредельное торможение, а затем истощение центральной нервной системы, которое возникает в коре и распространяется на подкорку. Как следствие нарушения функции коры и подкорки выступают нарушения гемодинамики и дыхания, кислородное голодание и нарушение обменных процессов, т. е. нарушение важнейших жизненных систем организма.

Шок может возникать в результате воздействия самых разнообразных причин (травма, переливание несовместимой крови и др.). Однако наиболее характерные признаки сопровождают шок, который принято называть травматическим.

В течении шока отчетливо проявляется стадия угнетения всех функций, которой иногда предшествует кратковременное возбуждение. При внимательном рассмотрении стадии торможения можно обнаружить целый комплекс патологических изменений.

Изменения со стороны нервной системы - угнетение высшей нервной деятельности, исчезновение эмоциональной окраски, маскообразное лицо, слабая реакция на окружающее, резкое нарушение болевой чувствительности; ослабление подошвенного и кремастерного рефлексов. ЭЭГ было выявлено (А. Н. Гордиенко, Г. Ш. Васадзе) запредельное торможение коры головного мозга, резкое понижение лабильности дыхательного и сосудо-двигательного центров. Значительные изменения претерпевает и вегетативная нервная система.

Нарушение дыхания - частое и поверхностное дыхание-постоянный признак травматического шока. Вследствие понижения возбудимости дыхательного центра нарушается легочная вентиляция, что в свою очередь усугубляет явления гипоксемии. Образуется своего рода порочный круг, один из многих, имеющих место при шоке.

Нарушение гемодинамики - наиболее характерный симптом шока, определяющий во многом его клиническую картину. В результате срыва компенсации и развития запредельного торможения наступает снижение артериального давления. Пульс становится частым и нитевидным, иногда 140-200 в минуту. Уменьшается количество циркулирующей крови.

Снижение кровяного давления является настолько патогномоничным, что в основном вся классификация тяжести шоковых состояний основывается на показаниях величины артериального давления.

В настоящее время принята четырехстепенная классификация шока, которая достаточно полно отражает состояние больного (Г. А. Покровский).

Для первой стадии характерно учащение пульса выше 100 в минуту, артериальное давление 100/60-90/50 мм рт. ст. Для второй степени (шок средней тяжести) - пульс 100-120 в минуту, слабого наполнения, АД - 85/50- 75/40 мм рт. ст. Для третьей степени характерно общее тяжелое состояние, резкая бледность кожного покрова. Пульс до 160 в минуту, нитевидный. АД - 70/40-60/30 мм рт. ст. Четвертая степень - тяжелейшее состояние. Систолическое давление 40 мм рт. ст. и ниже. Минимальное артериальное давление не определяется.

Некоторые авторы четвертую степень шока обозначают как нервную фазу терминального состояния (М. Г. Шрайбер и .др.). Однако наличие кровяного давления на уровне 100 мм рт. ст. или выше еще не означает, что это легкая форма. На каком-то периоде общая клиническая картина (Г. П. Шульнев) может "опередить" снижение кровяного давления:

В последнее время ряд исследователей придает существенное значение при шоке состоянию венозного тонуса, который в большинстве случаев бывает пониженным.

Патологические изменения возникают и в периферических отделах кровеносной системы. После травматического воздействия наступает кратковременная дилятация артериол и метартериол. Затем наступает спазм сосудов, который распространяется на метартериолы и на прекапиллярные сфинктеры. Последние закрываются. Кровь начинает протекать через артерио-венозные анастомозы. В результате прекращения тока крови через капилляры ткани страдают от кислородной недостаточности. Спазм венул приводит к затруднению венозного оттока. Возникает ретроградный стаз в капиллярах. В последней стадии наступает общая вазомоторная атония.

Нарушение дыхания и кровообращения и связанная с этим гипоксия тканей вызывают значительные изменения обменных процессов. В артериальной крови понижается количество кислорода, в мозговой ткани исчезают макроэргические фосфорные соединения, что свидетельствует об истощении энергетических ресурсов, повышается количество сахара, возрастает содержание остаточного азота, неорганического фосфора и аммиака. В результате накопления недоокисленных продуктов уменьшается щелочной резерв крови. Резко нарушается белковое равновесие. Количество белка уменьшается за счет как альбуминовой, так и глобулиновой фракций. По данным Эльмана, не уменьшение объема крови, а эндогенный распад белка с накоплением продуктов его распада в нервной клетке является наиболее существенным в патогенезе шока.

При тяжелой клинической картине шока выявляются существенные нарушения минерального обмена. Увеличение концентрации калия может привести к нарушениям сердечного ритма, вплоть до остановки сердца в фазе диастолы. Важную роль в усугублении тяжести шока играет нарушение секреторной деятельности почек. Ишемия почек, возникающая вследствие спазма сосудов, а вслед за тем длительная гипотония могут привести к анурии.

Неотложная помощь. Лечение шока должно начинаться как можно раньше и быть комплексным. Следует помнить, что от своевременности оказания первой помощи часто зависит исход лечения.

Оказание помощи может быть подразделено на три этапа - на месте происшествия, в машине скорой помощи и в стационаре.

1. Необходимо быстро остановить кровотечение путем закрутки, наложением жгута или другими методами (см.: "Кровотечения"). При размозжении конечности жгут следует накладывать по возможности ближе к месту повреждения.
2. Ввести обезболивающие (промедол, морфин), антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин), сердечные.
3. При подозрении на костные повреждения - иммобилизация.
4. При внезапной остановке дыхания - искусственное дыхание "рот в рот" или "рот в нос", при наличии - аппаратное дыхание (ручной аппарат типа "Амбу" или ДП-2). При остановке сердца - закрытый массаж его.

По оказании первой помощи осторожная транспортировка в специализированной машине скорой помощи, где по пути в стационар может быть продолжено большинство указанных мероприятий.

Здесь же может быть осуществлена новокаиновая блокада области повреждения, внутривенное или внутриартериальное вливания крови или замещающих растворов, кислородная терапия, подача закиси азота. При необходимости может быть произведена трахеотомия.

В приемном покое должны также проводиться все меры по оживлению (искусственное дыхание при помощи аппарата, переливание крови в вену или артерию, сердечные аналептики и тонизирующие). Здесь же необходимо проконтролировать правильность наложения жгута.

При первой возможности больной должен быть переправлен в стационар, где будет применено комплексное лечение по окончательному выведению из шока.

Лечение больного, доставленного в состоянии шока, должно быть дифференцированным.

Если тяжесть состояния связана с повреждением органов грудной или брюшной полости и усугубляется внутренним кровотечением - показано немедленное оперативное вмешательство. Последнее должно выполняться под прикрытием переливания крови (величина кровопотери должна быть определена немедленно).

Если шок вызван тяжелым травматическим повреждением конечностей или костей таза, то оперативное вмешательство должно быть отсрочено вплоть до стойкого выведения больного из шока.

С лечебной целью проводится футлярная новокаиновая блокада выше места повреждения, а при множественном переломе ребер - шейная вагосимпатическая и паравертебральная блокада. При переломе костей таза новокаин вводится в забрюшинное пространство - по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, а также позади лона.

Жгут, если он находился на конечности в течение длительного времени, сниматься не должен во избежание возникновения синдрома включения, быстро приводящего больного к гибели. Выше места наложения жгута необходимо инфильтрировать ткани новокаином. Если ткани конечности размозжены, то необходимо обложить их льдом.

Одновременно с выполнением манипуляций в месте повреждения необходимо наладить переливание крови в количестве, равном 50-80% выявленной кровопотери. При шоке второй-третьей степени кровь вливают внутривенно капельно или струйно. При отсутствии эффекта от внутривенных вливаний или при шоке четвертой степени необходимо внутриартериальное нагнетание 250-300 мл крови. Во избежание осложнений кровь следует переливать в лучевую артерию путем пункции сосуда. В связи с гипоксией и уменьшением содержания кислорода в артериальной крови показано переливать кровь, насыщенную кислородом. Хороший эффект оказывает также переливание кровозаменителей: полиглюкина или поливинилпирролидона.

Следует предупредить против избыточного переливания крови (до 10 л, по данным зарубежных авторов), что может привести к гиперволемии и к сердечно-легочной недостаточности. Следует также воздержаться от вливания больших количеств солевых или глюкозированных растворов. Последние не могут восстановить объем циркулирующей крови, но, уходя из сосудистого русла в ткани, могут привести к гипергидратации и отеку легких. Этому будет способствовать и возникающее нарушение функции почек.

Показано применение сердечных аналептиков - кордиамина, строфантина и др. Введение тонизирующих препаратов - адреналина, норадреналина - возможно только при восстановлении волемии.

Для устранения кислородного голодания необходима подача увлажненной воздушно-кислородной смеси (50-60%). Кислород может подаваться или при помощи маски, или при помощи носовых катетеров. При первых признаках отека легкого следует подавать кислород с парами спирта или применить спиртовой раствор антифомсилана. Показано также наложение трахеотомии для аспирации слизи из бронхиального дерева. При нарушении активного дыхания производят искусственную вентиляцию при помощи аппаратов ДП-1, ДП-2 или дыхательных аппаратов РО-1, РО-2.

Ввиду расстройства эндокринной регуляции, и в частности угнетения функции коры надпочечников, рекомендовано введение глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон, а также АКТГ. Последний препарат лучше всего применять внутриартериально).

Действие глюкокортикоидов заключается в повышении резистентности капилляров, а также повышении тонуса сосудистого ложа. Применение гормональных препаратов значительно улучшило результаты лечения шока.

Для улучшения обменных процессов показано введение комплекса витаминов B, C, глюкозы с параллельным введением инсулина (1 ед. на 2-3 г глюкозы), а также АТФ.

Для борьбы с инфекционным процессом показано введение антибиотиков.