Раны

Рана - это дефект тканей, возникающий в результате механического повреждения покровов организма. Различают раны огнестрельные и нанесенные холодным оружием. К первой группе относятся пулевые, от осколков снарядов и т. п. Вторая группа значительно более многочисленная и включает рубленые, колотые, резаные, ушибленные, размозженные, рваные. В пределах обеих групп раны могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в полости тела и суставы; с повреждением или без повреждения внутренних органов, кровеносных сосудов, нервных стволов. Более редко встречаются укушенные раны, которые, как правило, имеют поверхностный характер.

Тяжесть состояния больного и объем помощи зависят от характера, обширности, глубины и топической локализации раны. Соответственно чрезвычайно разнообразны и субъективные ощущения пострадавших: от незначительной болезненности в области повреждения при поверхностных ранах до тяжелейшего состояния - шока.

Симптомы. Объективными симптомами раны являются ее зияние и кровотечение. Зияние и внешний вид раны чрезвычайно варьируют в каждом отдельном случае. Кровотечение при ранении может быть незначительным и часто легко прекращается спонтанно или после наложения давящей повязки. Несравненно большую опасность представляет кровотечение из крупных артериальных и венозных стволов, повреждаемых в процессе нанесения раны. В результате потери большого количества крови в организме возникает кислородное голодание (в первую очередь головного мозга). Гипоксия центральной нервной системы приводит к нарушению ее координирующего влияния на приспособительные механизмы, теряется способность организма мобилизовать кровь из депо (селезенки, костного мозга), наступает парез капилляров (паралич шлюзов). Капилляры переполняются оставшейся кровью, что еще больше затрудняет кровообращение жизненно важных органов. При острой кровопотере первичным может быть расстройство гемодинамики с острым дефицитом наполнения сердца кровью. Это создает несоответствие между кровенаполнением полостей сердца и их объемом, что приводит к остановке фактически еще жизнеспособного сердца. Потеря крови, составляющая 4-4,5% по отношению к весу тела, считается смертельной.

Кровотечения могут быть первичными, т. е. возникающими непосредственно после нанесения раны, и вторичными - проявляющимися через тот или иной срок после нанесения травмы.

Клиническое течение обширных ран характеризуется резорбтивной и гнойно-резорбтивной лихорадкой (при присоединении инфекции). Последняя наблюдается часто, так как, помимо внесения инфекционного начала в момент ранения, содержимое раны (обрывки тканей, кровь, раневой экссудат) является' исключительно благоприятной средой для развития местной раневой инфекции, наиболее тяжелым видом которой является анаэробная.

Анаэробная инфекция может давать четкие клинические проявления уже спустя несколько часов после ранения. При этом наблюдается обширное омертвение кожи, подкожной клетчатки и мышц. Распад омертвевших тканей сопровождается образованием в тканях свободного газа (аммиак, амины, меркаптаны, сероводород), что приводит к появлению патогномоничного симптома - ощущению крепитации при пальпации области ранения. Характерным является и чрезвычайно быстрое увеличение объема поврежденной области. Состояние больного, как правило, тяжелое, весьма напоминающее сепсис, - ознобы, повышение температуры, частый пульс, одышка, иногда потеря сознания.

Помимо общих признаков, отдельные виды ран имеют свои специфические особенности.

Раны колотые благодаря анатомическим и физиологическим особенностям обычно не сопровождаются значительным наружным кровотечением. Кроме того, внешний вид раны не соответствует тяжести и глубине повреждения. При своей кажущейся безобидности колотые раны области туловища, шеи, головы могут сопровождаться тяжелыми внутренними кровотечениями, повреждениями жизненно важных органов. Поэтому на первый план выступает значение функциональной диагностики - обнаружение расстройств со стороны легких, сердца, пищеварительных органов, мочевыделительной системы и т. п.

Раны огнестрельные относятся к одним из наиболее тяжелых видов ранении. При выстреле с близкого расстояния в тканях возникают повреждения, характерные для рваных и размозженных ран. Окружающая рану кожа и одежда на более или менее значительной площади опалены и закопчены порохом. Сама рана имеет форму неправильного круга. Мягкие ткани в ране разорваны (измельчены, пропитаны кровью). Всегда вокруг раны на значительном протяжении ткани (подкожная клетчатка, мышцы) представляются отечными и пропитанными кровью. Рана, как правило, загрязнена обрывками внедрившихся тканей. Все это приводит к значительному инфицированию ран. Тяжесть состояния больных варьирует в зависимости от характера оружия, дальности выстрела и локализации ранения.

Раны размозженные являются следствием действия на ткани очень большой силы, массивным орудием или предметом, движущимся и сдавливающим часть тела между собой и другими предметами. В области раздавливания грубо повреждены все ткани как поверхностные, так и глубокие. Кожа на большом протяжении представляется раздавленной, разорванной и осадненной. Под ней видны также размятые, пропитанные кровью, отечные, разорванные и потерявшие структуру клетчатка, фасции, мышцы. Как правило, раны очень загрязнены землей.

В большинстве случаев состояние раненых бывает весьма тяжелым. Быстро развивается шок, углубляемый кровотечением и токсемией, связанной с всасыванием из раны токсических веществ, образующихся в раздавленных тканях. Кровотечение при этих ранах почти всегда значительное. В связи с раздавливанием артерий редко приходится наблюдать типичное кровотечение пульсирующей струей. Кровь поступает из глубины раны, и определить источник кровотечения нельзя без детального ее осмотра.

Раны рваные имеют общее с размозженными ранами и часто сочетаются с ними. Для рваных ран характерна весьма неправильная форма, с неровными и вывороченными краями. Часто они имеют лоскутный характер. Большая загрязненность этих ран и наличие значительного количества нежизнеспособных и плохо снабжающихся кровью тканей создают серьезную опасность инфекции.

Раны резаные. Механизм возникновения их не требует пояснений. Кровотечение из резаных ран, как правило, значительное. Даже небольшие резаные раны обычно кровоточат довольно обильно. Реальна опасность угрожающего кровотечения из перерезанных крупных сосудов. При резаных ранах могут повреждаться нервные стволы. Особую опасность представляют раны шеи в связи с возможностью повреждения крупных артерий, вен, а также гортани, трахеи, глотки и пищевода.

Угроза развития инфекции при резаных ранах меньше, чем при других. Это зависит от малой поврежденности тканей вне самой раны, относительной простоты хирургической обработки и небольшой загрязненности ранящего оружия.

Раны рубленые наносятся острым оружием, имеющим большую массу. Как правило, рубленые раны являются тяжелыми и опасными для жизни. Обычно характерно сочетание признаков глубоких резаных ран, явлений ушибов тканей, переломов, ушибов и сотрясений мозга. Непосредственно связанные с ранением анатомические разрушения и утрата функций всегда значительны. Кровотечение может быть весьма интенсивным. Как правило, наблюдается шок.

Раны ушибленные возникают от ударов тупыми предметами. Их обычной локализацией является область, где кожа прилежит к костям без выраженной жировой и мышечной прокладки. Характерна неправильная форма ран, имеющих осадненные края и признаки кровоизлияния в окружающие мягкие ткани (отек, припухлость, изменение окраски кожи). Обычно раны мало кровоточат, так как сколько-нибудь значительные артерии, как правило, не повреждаются, а мелкие сосуды, вместе с другими тканями в зоне ушиба, подвергаются раздавливанию, которое усиливает процессы свертывания крови. Ушибленные раны головы опасны в связи с возможностью сопутствующих переломов черепа и повреждения мозга. Ушиб тканей и раздавливание их нарушают трофику раневой области и способствуют развитию тяжелой и длительно текущей инфекции.

Неотложная помощь. Непосредственные опасности, возникающие в момент ранения, связаны прежде всего с нарушением анатомической целости и функций поврежденного органа, с кровотечением и последовательно развивающейся общей реакцией организма, которая может выражаться в виде шока. Кроме того, во всякой ране имеется потенциальная опасность инфекции. Естественно, что в конкретном случае ранения указанные опасности могут быть выражены в самой различной степени. Основной задачей при оказании помощи раненому на любом этапе является использование всех доступных средств для предупреждения или окончательного устранения опасности, непосредственно угожающей его состоянию. В зависимости от того, какая из них является наиболее грозной, мероприятия по борьбе с ней оказываются в центре внимания.

Область ранения необходимо иммобилизовать. Основным мероприятием лечения ран является хирургическая обработка. В задачу обработки входит устранение повреждений, непосредственно угрожающих жизни раненого, удаление из раны нежизнеспособных тканей и устранение инфекции или создание в ране условий, неблагоприятных для ее развития.

При всяком случайном ранении обязательна профилактика столбняка. Противостолбнячная сыворотка вводится в дозе 3000 АЕ, кроме этого, необходимо ввести 1 мл анатоксина. Во избежание развития тяжелой анафилактической реакции сначала вводится подкожно 0,1 мл сыворотки, через 40 минут еще 0,1 мл, а через 40 минут после повторной иньекции вводится внутримышечно остальное количество. Рана с обширным разрушением тканей представляет собой опасность ввиду возможности развития анаэробной инфекции. Для предупреждения ее вводят профилактическую дозу противогангренозной сыворотки, состоящей из смесей следующих сывороток;

Antiperfringens 10000 ED
 Antioedematiens 15000 ED
 Antivibrion Septicus 5000 ED

Указанная смесь разводится в 100-150 мл физиологического раствора и вводится внутримышечно или подкожно в область, отдаленную от места повреждения. Сыворотку вводят обязательно по Безредко: сначала 1-2 мл внутримышечно и через 2-3 часа, при отсутствии реакции, - остальное количество.

Хирургическая обработка раны, как и всякая операция, осуществляется в условиях асептики и соответствующего обезболивания и заключается в рассечении раны, иссечении омертвевших тканей, удалении инородных тел, гемостазе и дренировании раны. Опыт показал целесообразность хирургической обработки ран, при соответствующих показаниях, в любые сроки, прошедшие с момента ранения.

Техника операции. После местного или общего обезболивания и подготовки операционного поля производится послойное рассечение раневого канала. Края раны разводятся до дна ее. Имеющиеся тканевые карманы рассекаются. Иссечение тканей производится только при признаках некроза их; в первые сутки эти признаки выражаются в загрязнении и размозжении краев раны. Кожа иссекается только тогда, когда нежизнеспособность ее не вызывает сомнения. Иссечение неповрежденных тканей, особенно кожи, является ошибкой, поскольку кожные покровы менее всего препятствуют дренированию ран, но имеют большое значение для последующей репарации их. Во все моменты операции производится удаление из раны инородных тел, промывание раны антисептиками (перекись водорода, фурациллин). Поиски в ране труднодоступных инородных тел, например дроби, производятся лишь при соответствующих показаниях и при условии, что предпринимаемые для их извлечения операции не сопровождаются более тяжелыми последствиями, чем оставление в ране инородного тела. Раневой канал, как первичный, так и образовавшийся во время операции, используется в качестве основного дренирующего коллектора. Рана дренируется. Значение этой манипуляции при большой зоне повреждения особенно велико.

В мирное время при условии стационарного лечения раненых хирургическая обработка ран, в том числе и огнестрельных, может заканчиваться наложением кожных швов.

Эта часть обработки является, по существу, элементом восстановительно- пластической операции и допустима в полном объеме лишь при высокой чистоте обработки раны.

Во всяком случае, должны быть приложены все усилия для восстановления непрерывности таких важных в функциональном отношении анатомических структур, как нервы и сухожилия.

При невозможности достаточно полного очищения раны во время обработки наложение глухого шва недопустимо. Рана в этих случаях зашивается только частично или оставляется открытой. Последнее создает условия для свободного отторжения раневого экссудата и элементов раны, подвергающихся омертвению. Эффективность хирургической обработки в отношении профилактики инфекции подкрепляется местным и общим применением современных бактериостатических и бактерицидных средств. При использовании этих препаратов несравненно больше расширяются показания к наложению глухого шва на рану после хирургической обработки.

Весьма эффективно местное применение пенициллина и стрептомицина в виде инфильтрирования клетчатки вокруг раны раствором антибиотиков в новокаине (на 100-200 мл 0,25% раствора новокаина, 300000 пенициллина и 250000 стрептомицина). При загрязнении раны следует применять антибиотики более широкого спектра действия типа колимицина. Помимо антибиотиков, применяется большое число различных медикаментозных средств, накладываемых на рану в виде жидкостей, порошков и мазей. Наиболее широкое распространение получило применение борной кислоты (в виде порошка), обработка раны марганцовокислым калием (в растворе), перекисью водорода, повязки с мазью Вишневского. Местное применение антибиотиков и антисептиков подкрепляется внутримышечным введением антибиотиков - по 300000 ед. пенициллина три раза в сутки и 250000 стрептомицина два раза в сутки. Дополнительно назначаются и сульфамидные препараты.

Тяжелые ранения, подозрительные на повреждение жизненно важных органов, подлежат широкому оперативному вмешательству с ревизией зоны ранения в специализированном учреждении. Следует помнить, что перед транспортировкой больного или перед хирургической обработкой раны необходимо вводить морфий или другие аналгетики. Введение их допустимо только в случаях, не вызывающих сомнения в проникающем характере ранения органов брюшной полости: выпадение кишки, сальника. Во всех сомнительных случаях до установления окончательного диагноза введение обезболивающих препаратов противопоказано