Переломы костей

Перелом кости - это нарушение ее целости в результате действия внешнего физического фактора. Переломом называется любое нарушение непрерывности, даже кортикального слоя. Действие силы, вызвавшей перелом, может осуществляться давлением, ударом, сгибанием, вытяжением и скручиванием. В соответствии с таким разделением причинных факторов переломы бывают поперечные, косые, спиральные, компрессионные.

Переломы на месте метастаза рака, остеомиэлита, кисты, опухоли и других проявлений различных костных заболеваний называются патологическими. Такие переломы происходят под действием настолько незначительных внешних воздействий, что порой называются самопроизвольными. Строго говоря, этот термин по своему существу ошибочен, но отражает особенности механизма возникновения таких повреждений.

Переломы от действия небольшой силы бывают также у людей с так называемым несовершенным костеобразованием. Это - врожденное заболевание, и частые переломы отмечаются, начиная с детского возраста.

Проникновение линии излома в сустав переводит перелом в категорию внутрисуставных.

Перелом без нарушения целости кожи называется закрытым. Если над местом перелома или вблизи его есть рана мягких тканей - такое повреждение называется открытым переломом. Последние разделяются на первично открытые (единый механизм возникновения костной и кожной ран) и вторично открытые (ранение мягких тканей концами костных отломков).

Особый вид составляют так называемые поднадкостничные переломы, при которых на месте повреждения сохраняется "мостик" из надкостницы, удерживающий отломки от значительного смещения.

Эпифизеолиз - травматическое разъединение кости по линии росткового хряща.

Последние две категории повреждений встречаются в детском и юношеском возрасте до окончания периода роста кости.

В результате сокращения мышц отломки костей смещаются по длине, по оси, вбок. Как правило, отломки смещаются в направлении, являющемся результирующей комбинации перечисленных смещений. Если один отломок внедрился в другой (вколоченный перелом) или они зацепились неровностями поверхностей излома (сколоченный перелом) - смещения отломков не происходит. Сместившиеся фрагменты давят на нервные стволы, усиливая боль, могут разрывать сосуды и кожу (вторично открытые переломы). Из губчатого вещества кости в ткани изливается кровь, образуя гематому, которая распространяется по фасциальным пространствам, так что может просвечивать через кожу. При открытых переломах кровотечение приобретает характер наружного.

Кожная рана является путем проникновения патогенных микроорганизмов, а размозженные ткани - местом начала инфекции.

Общие принципы диагностики переломов. Клиника и симптоматика переломов костей чрезвычайно разнообразна и в значительной степени зависит от места перелома и характера смещения отломков. Есть общие признаки переломов.

Боль. Пальпация места перелома вызывает сильную, так называемую локальную боль. При диафизарных переломах поперечной линии излома соответствует локальная болезненность на участке малой протяженности. Косые и спиральные переломы сопровождаются локальной болезненностью на большом протяжении.

При пальпации места перелома можно услышать крепитацию, но специально вызывать ее не следует.

Деформация конечности при переломе обусловлена смешением отломков и типична для каждого вида перелома, при переломах без смещения отломков деформации не бывает. Деформация сопровождается уменьшением длины конечности.

Из губчатого вещества сломанной кости вытекает кровь, скапливающаяся в фасциальных пространствах, образуя гематому. Излившаяся кровь просвечивает через кожу, распространяется по фасциальным и клетчаточным пространствам, так что вне зависимости от поверхности излома гематома может быть большой и обнаруживаться вдали от костной раны.

В месте перелома можно обнаружить патологическую подвижность: смещение кости вне сустава. Из-за возможности смещения отломкои специально выявлять этот симптом не следует.

При переломе костей нарушается функция поврежденной конечности. Иногда больные пользуются конечностью при вколоченных и, реже, сколоченных переломах.

В диагностике переломов существенное значение имеет нарушение костной проводимости звуковой волны. Для выявления этого симптома выбираются два костных выступа: один проксимальнее, а другой дистальнее линии перелома. К одной избранной точке прикладывается фонендоскоп, а по другой легко ударяют пальцем. То же самое и в тех же точках выполняется на здоровой конечности. При наличии перелома звук проводится значительно хуже, чем на неповрежденной конечности. Между избранными костными выступами (лодыжки, мыщелки, вертелы, ости) могут быть один, два и более суставов, - разница звукопроводимости всегда будет отчетливая.

Неотложная помощь при переломах различной локализации имеет особенности, но есть общие принципы. Лечение закрытых переломов предусматривает репозицию и иммобилизацию.

Репозиция - восстановление нормального соотношения отломков. Вправление нужно производить как можно раньше. Однако для успешной репозиции необходимо знать особенности линии излома смещения. Кроме того, нужен контроль вправления. В связи с этим репонирование, как правило, следует производить в лечебных учреждениях, оснащеьных рентгенодиагностической аппаратурой.

В ходе репозиции следует отломки растянуть, а потом сопоставить. Достигается это движениями, повторяющими в обратном порядке механизм перелома, или длительной тягой периферического отломка.

Вправление отломков следует осуществлять под местным обезболиванием. Анестезия закрытых переломов хорошо достигается введением раствора новокаина в гематому на месте перелома. Техника этой манипуляции таковаз иглой прокалывается кожа и подлежащие мягкие ткани на месте локальной болезненности; после того как в шприц будет поступать кровь, иньецируется 10-20 мл 2% раствора новокаина (или 20-30 мл 1% раствора). Анестезия наступает через 5-7 минут и длится до 40-50 минут.

Основное правило иммобилизации - создание по возможности наиболее полной неподвижности сломанной кости и мышц, к ней прикрепляющихся. Это достигается фиксацией шинами прилежащих к сломанной кости суставов. При отсутствии табельных транспортных шин (лестничная, Дитерихса) можно пользоваться подручным материалом (фанера, доска, картон и т. п.).

С целью иммобилизации костей конечностей допустимо прибинтовывание верхней конечности к туловищу или скрепление бинтом обеих ног.

Для предупреждения шока больным с травмой опорно-двигательного аппарата следует ввести промедол (пантопон). Лучшее обезболивание достигается введением новокаина в место перелома (при закрытых переломах) или в виде футлярной блокады (при открытых переломах). Футлярная блокада выполняется проксимальнее места перелома - желательно в неповрежденном сегменте - путем новокаиновой инфильтрации всего поперечного сечения конечности. В таких случаях следует пользоваться 0,25-0,5% раствором новокаина (250-150 мл).

Помощь при открытых переломах включает остановку кровотечения (см.: "Кровотечения"), наложение асептической повязки на рану. Если больной в состоянии шока - следует проводить соответствующее лечение (см.: "Шок").

Госпитализации подлежат все больные:

 а) с открытыми переломами; 
 б) с внутрисуставными переломами; 
 в) с переломами крупных костей; 
 г) с множественными переломами; 
 д) при комбинации перелома с повреждениями мозга, внутренних органов; 
 е) в тяжелом состоянии.

Амбулаторное лечение в поликлиниках или травмпунктах проводится больным с неосложненным переломом ключицы, одной кости предплечья, костей кисти и стопы, одной лодыжки без смещения.

Транспортировать рассматриваемую категорию больных можно сидя (переломы верхней конечности) или лежа. Во время перевозки необходимо врачебное наблюдение. Во время транспортировки больных с открытыми переломами следует иметь наготове жгут или закрутку.

Переломы ключицы. Возникают от прямого удара (при падении с мотоцикла, велосипеда и т. п.). Чаще эти переломы возникают от непрямой травмы (падение на вытянутую руку). У взрослых переломы ключицы всегда полные, а у детей - поднадкостничные.

Симптомы. Ключичная область деформирована. Пальпация вызывает резкую боль. Прощупываются концы отломков. Верхняя конечность ротирована внутрь, движения ею болезненны, ограничены. Голова больного наклонена в поврежденную сторону, здоровой рукой он поддерживает больную, прижимая ее к туловищу.

Закрытые переломы ключицы иногда осложняются травмой плечевого сплетения, сосудов. Для диагностики этих осложнений следует проверить пульсацию лучевой артерии и движения кисти, пальцев.

Неотложная помощь состоит в иммобилизации фиксирующей плечевой пояс марлевой повязкой типа Дезо. Неосложненные переломы ключицы без смещения лечат амбулаторно. Лечение переломов с большим смещением, как правило, осуществляется оперативным путем, поэтому такие больные, как и пациенты с открытыми повреждениями ключицы, должны быть направлены в больницу.

Транспортировка в положении сидя.

Переломы лопатки возникают от прямого удара. Среди различных повреждений лопатки практический интерес представляют перелом шейки и акромиального отростка.

Симптомы. При переломе шейки лопатки плечо опущено, надплечье отечно, функция плечевого сустава резко ограничена болью.

Перелом акромиального отростка сопровождается ограничением движений, локальной болью при пальпации. При разрыве ключично-акромиального сочленения эти симптомы сочетаются с так называемым "симптомом клавиша": при давлении на кромиальный конец ключица смещается вниз, а затем быстро возвращается в исходное положение.

Неотложная помощь заключается в иммобилизации плеча прибинтовыванием к туловищу или подвешиванием на косынку. Переломы лопатки в большинстве случаев лечат амбулаторно.

Переломы плеча. 1. Переломы шейки плечевой кости встречаются у лиц пожилого возраста, часто бывают вколоченными. В механизме возникновения существенное место занимает падение на руку. В зависимости от положения плеча при падении переломы шейки плечевой кости бывают отводящими и приводящими.

Симптомы. Изменение конфигураций и резкое ограничение движений плечевого сустава. Патологическая подвижность в верхнем конце плечевой кости. При вколоченных переломах симптомы выражены менее ярко. Диагностика часто затруднительна и решается рентгенографией. Тот же механизм травмы вызывает отрывной перелом большого бугорка. Симптоматика идентична таковой при вколоченных переломах, четко выражена локальная боль.

Неотложная помощь при вколоченных переломах и отрывах большого бугорка - иммобилизация косынкой. Переломы шейки плеча требуют наложения повязки, фиксирующей плечо. При этом в подмышечную впадину кладется ватно-марлевый валик, размером с кулак пострадавшего.

Хороший лечебный эффект достигается следующим приемом: к коже плеча клеолом или клеем БФ фиксируется надетый на всю руку трикотажный чулок В свободную часть чулка кладется груз 1,5-2 кг, и больной может ходить, сидеть. В горизонтальном положении больного к концу чулка прикрепляется шнур, перекидываемый через ножной конец кровати, а груз прикрепляется к свободно свисающему концу шнура. На второй-третий день такого вытяжения происходит вправление отломков.

Наиболее часто больные с переломом шейки плеча лечатся в стационаре.

2. Переломы диафиза плечевой кости.

Симптомы. Выраженная деформация плеча от смещения отломков. Отчетливо выражены типичные симптомы переломов. Нередко повреждается лучевой нерв (нарушение кожной чувствительности и невозможность разогнуть пальцы).

Неотложная помощь. Обезболивание и иммобилизация лестничной шиной, наложенной от пальцев кисти до надплечья неповрежденной стороны. Все больные подлежат госпитализации. Транспортировка сидя или (лучше) лежа.

3. Переломы дистального конца плеча. Среди этой категории переломов различают надмыщелковые и чрезмыщелковые (внутрисуставные). Надмыщелковые переломы разделяются на сгибательные (падение на согнутый локоть) и разгибательные (падение на вытянутую и отведенную руку). В свою очередь среди чрезмьпцелковых переломов различают отрыв наружного мыщелка, отрыв внутреннего мыщелка, Т- и У-образные переломы обоих мыщелков.

Симптомы. Кровоизлияние и выраженная припухлость локтевого сустава. Нарушение функции сустава.

При чрезмьпцелковых переломах нарушается соотношение линий, соединяющих мыщелки и локтевой отросток (сравнить со здоровой стороной).

Окончательный диагноз, учитывающий характер смещения, желательно ставить с учетом рентгенографических данных.

Неотложная помощь. Иммобилизация проволочной (лестничной) шиной. Лечение проводится в травматологическом стационаре. Транспортировка в положении сидя.

Переломы костей предплечья. 1. Переломы проксимальных эпифизов. К этой группе относятся переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости, переломы шейки и головки луча. Эти в основном внутрисуставные переломы происходят при падении на локоть (удар локтя) или вытянутую руку.

Симптомы идентичны с переломами дистального конца плеча. Отчетливы симптомы внутрисуставных повреждений (гемартроз, деформация сустава). Перелом локтевого отростка приводит к отсутствию разгибания в локте.

Неотложная помощь. Транспортировка в сидячем положении с иммобилизацией в пределах поврежденной конечности. Госпитализация в специализированное хирургическое отделение.

2. Переломы диафизов костей предплечья. От непосредственного удара могут возникнуть переломы как одной, так и двух костей на одном (чаще) или разных уровнях. У детей, как правило, эти переломы поднадкостничные ("Зеленая веточка").

Симптомы типичные для переломов: деформация, необычная подвижность, локальная боль. Диагноз обычно не представляет трудностей, хотя иногда невозможен без рентгенологического исследования.

Неотложная помощь. Обезболивание и вправление, достигаемое тягой за плечо и кисть. Фиксация осуществляется двумя гипсовыми лонгетами. Тыльной лонгетой достигается неподвижность в локтевом и лучезапястном суставах. Лонгеты накладываются при таком положении предплечья, когда пациент видит всю свою ладонь, а в локтевом суставе произведено сгибание до 90°.

На незастывшие тыльную и ладонные лонгеты кладутся круглые палочки, по форме и размерам напоминающие карандаши. После бинтования палочки моделируют гипсовую повязку, что способствует лучшему удержанию отломков.

Однократная безуспешная репозиция является показанием к госпитализации.

3. Перелом луча в типичном месте. Возникает при резкой опоре на кисть. Чаще встречаются у женщин пожилого возраста. В зависимости от положения кисти в момент падения различают разгибательные и сгибательные (встречаются редко) переломы лучевой кости в типичном месте. Нередко сопровождаются разрывом верхнего луче-локтевого сочленения.

Симптомы. Типичным является штыкообразное положение: кисть и прилежащий эпифиз луча по отношению к плоскости предплечья оказываются сдвинутыми к тылу (напоминает примкнутый к стволу винтовки штык). Сместившийся центральный отломок контурируется на ладонной поверхности предплечья. Кисть с дистальным отломком луча может быть смещена еще и в латеральном направлении.

Неотложная помощь состоит из обезболивания и иммобилизации. Шина накладывается в положении сгибания локтя. Вправление перелома требует рентгенологического контроля и производится в травматологических пунктах или кабинетах.

Переломы пястных костей. Возникают от прямого удара. Наиболее часто бывают поперечными. Механизм травмы и близость кости к коже делают большинство таких переломов открытыми.

Симптомы. Боль при сжимании кисти и при потягивании за соответствующие фаланги. Переломы без смещения распознаются часто лишь рентгенологически.

Неотложная помощь. Наложение асептической повязки при открытом переломе. Лечение закрытых повреждений производится амбулаторно.

Переломы пальцев кисти. По механизму возникновения, симптоматике и характеру неотложной помощи не отличаются от переломов пястных костей. В диагностике помогает легко обнаруживаемое угловое смещение отломков в тыльную или ладонную сторону.

Переломы позвоночника. Возникают от прямого удара, падения с высоты o на ноги, ягодицы, удара по голове, чрезмерного сгибания.

Среди различных видов переломов наибольшее практическое значение имеют переломы остистых отростков, поперечных отростков, компрессия тел позвонков. Реже встречаются переломы дужек и суставных отростков,

Компрессионный перелом тел позвонков происходит от чрезмерного сгибания, чаще встречается в нижнегрудном и поясничном отделах. Перелом поперечных отростков связан с резким поворотом туловища при фиксированном тазе (отрывной перелом), Остальные виды переломов возникают от прямого удара.

Повреждения позвоночника могут сочетаться с травмой спинного мозга I (сотрясение, ушиб, гематомиэлия, сдавление, частичный и полный перерыв):

Симптомы. При переломе тел позвонков выступает остистый отросток неповрежденного соседнего позвонка. Резко усиливается боль при легкой осевой нагрузке (специально вызывать этот симптом не следует). Длинные мышцы спины напряжены. Нередко бывает вздутие живота, метеоризм.

Перелом поперечных отростков проявляется резким усилением боли при наклоне в здоровую сторону или повороте в постели на здоровый бок. Если сломаны поперечные отростки поясничных и нижнегрудных позвонков, то больной не может выполнить сгибание бедра.

Все переломы позвоночника сопровождаются гематомой, просвечивающей через кожу.

Повреждение спинного мозга в зависимости от тяжести и уровня вызывает различные расстройства двигательной, чувствительной иннервации. Больные с полным перерывом спинного мозга отмечают ощущения внезапного отрыва конечностей. Такие повреждения сопровождаются спинальным шоком.

Неотложная помощь. Транспортировка в стационар. При высоких перерывах спинного мозга - профилактика дыхательной недостаточности. При острой задержке мочи - катетеризация. Больные с повреждениями позвоночника перевозятся на щите, а при использовании мягких носилок - в положении на животе. Небрежная транспортировка может вызвать вторичное повреждение спинного мозга.

Переломы костей таза. Очень тяжелое повреждение. Переломы костей таза возникают от сдавления во фронтальной или сагиттальной плоскостях (сдавление между вагонами, автомашиной, завал землей, падение с высоты). Наиболее часты переломы ветвей седалищной и лобковой костей. Переломы костей таза могут сочетаться с ранениями мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала.

Симптомы. Ощущение боли от движения ногами. При нарушении целости тазового кольца пострадавшие не могут встать. В месте перелома припухлость и боль при пальпации. Резкое усиление боли от давления на лонное сочленение или крылья подвздошных костей.

Истечение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала (уретроррагия) делает несомненным диагноз разрыва уретры.

Инфильтрация промежности - показатель разрыва внебрюшинной части мочевого пузыря. При повреждении внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря выявляются симптомы перитонита, а при катетеризации в мочевом пузыре - несколько миллилитров мочи, интенсивно окрашенной кровью. Большее количество мочи, смешанной с кровью, обнаруживается при повреждении внебрюшинной части мочевого пузыря.

Разрыв прямой кишки проявляется тенезмами и кровотечением из заднепроходного отверстия.

Переломы костей таза часто сопровождаются шоком.

Неотложная помощь. При травме уретры и переполненном мочевом пузыре производится капиллярная пункция: непосредственно над лоном кожа обрабатывается спиртом и йодом; толстой иглой производится прокол передней брюшной стенки по средней линии, на глубину 3-4 см; после опорожнения мочевого пузыря иглу извлекают, а на место прокола кожи приклеивают стерильную марлю.

Транспортировка больных с переломами производится в положении лежа с валиком (из одеяла) под коленными суставами. Все больные подлежат немедленной госпитализации.

Переломы бедра. 1. Переломы шейки бедра. Встречаются обычно у людей пожилого и старческого возраста. Происходят от падения на область большого вертела. Переломы шейки бедра разделяются на шеечные (внутрисуставные, медиальные) и вертельные (внесуставные, латеральные). Иногда бывают вколоченными.

Симптомы. Боль, невозможность пользоваться конечностью. Стопа ротирована кнаружи (при вертельных - наружный край стопы касается постели). При вертельных переломах в паховой области видна гематома, а также выявляется усиление пульсации бедренной артерии на стороне повреждения.

В результате смещения сломанной бедренной кости вверх нарушается соотношение большого вертела, передней верхней ости и седалищного бугра. Соединение этих образований линиями на больной и здоровой сторонах выявляет различные геометрические соотношения. Поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе.

Неотложная помощь. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса (наружная бранша от стопы до подмышечной впадины, а внутренняя - до паха). Обезболивание. Профилактика сердечной недостаточности (см. выше). Осторожная транспортировка в лежачем положении.

2. Диафизарные переломы бедра. Возникают от прямой и непрямой (скручивание, перегиб) травмы. Сопровождаются повреждением мышц, сосудов, нервов. Всегда значительное смещение отломков.

Симптомы. Деформация бедра, укорочение его и отечность. Часто шоковое состояние. При повреждении сосудов отсутствует пульсация на стопе, а травма нервных стволов выявляется невозможностью движения стопы и пальцев.

Неотложная помощь. Обезболивание. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса, как при переломе шейки бедра.

Удовлетворительная иммобилизация может быть достигнута следующим приемом. После обезболивания при слегка согнутой в колене здоровой ноге стопа ее сбинтовывается с голеностопным суставом поврежденной конечности. Здоровая нога выпрямляется, осуществляя вытяжение сломанной, и обе конечности плотно сбинтовываются. Немедленная госпитализация в положении лежа на спине.

Переломы надколенника. Возникают от прямого удара (при падении). Чаще встречаются поперечные и оскольчатые.

Симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз). Прощупываются фрагменты надколенника и широкая борозда между ними. Активное разгибание голени невозможно. Пассивные движения в коленном суставе вызывают боль. При переломах без полного перерыва собственной связки надколенника больные могут ходить.

Неотложная помощь. Иммобилизация при сгибании в коленном суставе на 5-7°. Транспортировка в лежачем положении.

Переломы костей голени диафизарные. Встречаются наиболее часто. Поперечные переломы двух костей возникают от прямого удара. Резкий поворот тела при фиксированной стопе вызывает спиральный перелом. В таких случаях большеберцовая кость ломается в дистальной половине, а малая - в проксимальном отделе под головкой.

Симптомы. Деформация голени обусловлена смещением центрального отломка большеберцовой кости кнутри и кпереди, а периферического - кнаружи и кзади. Под кожей передней поверхности прощупывается сломанная кость, острые выступы ее легко могут перфорировать кожу и тем самым перевести перелом в категорию открытых. Перелом малоберцовой кости около головки может повредить малоберцовый нерв, что проявляется свисанием стопы ("конская стопа").

При поперечных переломах локальная болезненность при пальпации обеих костей выявляется на одном уровне. Спиральные переломы характеризуются локальной болезненностью в нижней половине большеберцовой кости, а по наружной поверхности голени болевая зона выявляется около коленного сустава.

Неотложная помощь. Транспортная иммобилизация нижней конечности до паховой складки. Срочная госпитализация. Транспортировка в положении лежа. Длительная перевозка требует введения новокаина в место перелома.

Переломы лодыжек. Возникают при подвертывании стопы кнаружи или внутрь. При подвертывании стопы внутрь возникает отрывной перелом наружной лодыжки, а сместившаяся таранная кость отламывает внутреннюю лодыжку. Подвертывание стопы кнаружи отрывает внутреннюю лодыжку, а малоберцовая кость ломается в диафизарном отделе на 2-5 см над лодыжкой. При указанном механизме травмы костные повреждения часто ограничиваются отрывом одной лодыжки.

Перелом двух лодыжек может сопровождаться подвывихом или вывихом в голеностопном суставе.

Симптомы. Голеностопный сустав отечен, деформирован, лодыжки не контурируются, просвечивает гематома, распространяющаяся на тыл стопы. Локальная боль при давлении на лодыжки. Активные и пассивные движения в суставе ограничены болью. Сжатие костей в средней части голени вызывает боль в голеностопном суставе.

Неотложная помощь. Транспортная иммобилизация шиной по типу задней лонгеты или многослойной марлевой повязки типа "восьмерка". Госпитализация. Транспортировка в положении лежа. Недопустима попытка самостоятельного передвижения.

Переломы костей стопы. Возникают под влиянием прямой травмы (удар, падение тяжестей). Часто наблюдаются переломы плюсневых костей. Падение с высоты на ноги вызывает переломы пяточных костей.

Диагноз основывается на механизме травмы, локальной болезненности и наличии гематомы. Зачастую точный диагноз устанавливается после рентгенографии.

Неотложная помощь. Иммобилизация многослойной марлевой повязкой и госпитализация. Нельзя наступать на поврежденную стопу.