Термические повреждения

Ожоги относятся к травматическим повреждениям покровов тела человека, возникающим в результате воздействия на кожу, слизистую оболочку различных факторов; термических, химических, электрических, лучистой энергии. Ожоги следует рассматривать не только как местные поражения кожных покровов, но и как общее тяжелое заболевание организма. Развитие ожоговой болезни характеризуется тремя последовательно переходящими одна в другую фазами; ожоговый шок, острая токсемия, период раневой интоксикации и септических осложнений.

Сущность патогенеза ожоговой болезни сводится к тому, что при ожогах поток болевых импульсов из области травмы вызывает перераздражение, истощение коры больших полушарий и подкорковых отделов с последующим резким нарушением регулирующих функций центральной нервной системы. Последнее сказывается на функции сосудодвигательного и дыхательного центров. Раздражение первого вызывает вначале кратковременное повышение, а затем падение сосудистого тонуса с быстрым развитием повышенной проницаемости стенок капилляров, обусловливающих плазмопотерю. В результате последней развивается сгущение крови, гипопротеинемия и гипохлоремия. В дальнейшем наступает всасывание в кровь продуктов распада денатурированных белков, обусловливающее интоксикацию организма (Б. Н. Постников), наблюдается поражение почек и печени. У больных отмечается нарушение всех видов обмена веществ: гнпопротеинемия, гиперглобулинемия, азотемия, гипергликемия, гипоадреналинемия, понижение резервной щелочности крови, гипохлоремия и др. В моче отмечается гиперазотурия, повышенное количество аммиака, снижение pH мочи, гликозурия и т. д.

Симптомы. Независимо от факторов воздействия по глубине ожоги делятся большинством авторов на четыре степени. Ожоги первой степени характеризуются краснотой разлитого характера и небольшой припухлостью в обожженной области. Эти признаки проявляются или через несколько секунд после нанесения ожога, или несколько часов и даже дней (в зависимости от фактора воздействия).

Ожоги второй степени характеризуются более выраженными явлениями, главным образом образованием пузырей. Последние могут возникать сразу или через некоторое время после ожога, имеют различную величину и наполнены прозрачной жидкостью.

Ожоги третьей степени характеризуются образованием струпа на месте поражения. Обожженная кожа приобретает белый, иногда с сероватым оттенком цвет с многочисленными завитками сползшего и обгоревшего эпидермиса. Пораженная поверхность слегка влажная; вследствие разрушения нервных окончаний обожженная поверхность нечувствительна к механическим раздражениям. Рыхлая клетчатка под кожей как в зоне ожога, так и по периферии резко отечна.

При ожогах четвертой степени возникает обугливание тканей, жидкость из тканей испаряется, кожа засыхает, становится жесткой, сморщивается и часто трескается.

Тяжесть ожога определяется не только глубиной повреждения, но и размерами пораженной поверхности кожи. С целью измерения величины ожоговой поверхности используются листы целлофана, или распространенность поражения определяется в процентах по таблице Б. Н. Постникова (голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9, нижняя конечность - 18, грудь и живот - 18, спина - 18, половые органы - 1%).

Помимо местных явлений, ожоги характеризуются выраженными общими клиническими признаками, которые также зависят от глубины и распространенности поражения.

Ограниченные неинфицированные ожоги, как правило, протекают без выраженных общих явлений, отмечается лишь незначительное повышение температуры и кратковременное увеличение в моче белка.

При ожогах второй и третьей степени, занимающих 10 и более процентов общей поверхности тела, вскоре после травмы можно наблюдать возбуждение больных, учащение пульса и дыхания, жажду, тошноту. Обширные ожоги второй - четвертой степеней, занимающие 30 и более процентов поверхности тела, вызывают значительные изменения в организме. На первый план выступают явления ожогового шока: компенсированного или декомпенсированного.

При компенсированном шоке больные жалуются на сильную боль в области поражения. Они резко возбуждены, мечутся в поисках наиболее безболезненного положения. Пульс учащен до 100 в минуту, хорошего наполнения. Дыхание учащено. Артериальное давление нормальное. Температура в пределах нормы.

При декомпенсированном ожоговом шоке боль больного беспокоит мало. Характерна глубокая апатия. У большинства отмечается жажда, что свидетельствует о значительных нарушениях распределения жидкости в организме. Кожные покровы бледны, холодны, покрыты липким потом. Глаза впалые, окруженные синевой. Лицо, губы, щеки бледны, серовато-цианотичного оттенка. Конечности холодные, температура снижена. Пульс частый, до 120-140 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Дыхание поверхностное, до 26-28 в минуту. Наиболее отчетливым симптомом декомпенсации шока следует считать быстро нарастающую гемоконцентрацию с резким и быстрым падением кровяного давления.

Остальные признаки ожоговой болезни: острая токсемия и сепсис - наблюдаются в более поздние сроки.

Неотложная помощь При ограниченных ожогах необходимо наложить на пораженный участок сухую асептическую повязку. При обширных поражениях пострадавшего следует укрыть стерильной простыней, напоить горячим чаем, дать алкоголь внутрь, ввести 1-2 мл 1 % раствора морфия. При резко выраженном возбуждении и обширном поражении морфий следует вводить внутривенно. Одновременно с морфием пострадавшему вводят подкожно 25% раствор кордиамина - 2 мл, 20% раствор камфары - 4-5 мл (внутримышечно), 1500-3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Первичная обработка ожоговой поверхности при явлениях ожогового шока противопоказана.

Борьба с шоком заключается в надежном обезболивании. С этой целью широко используются новокаиновые блокады. При локализации ожога по передним и боковым сторонам туловища применяется поясничная блокада по Вишневскому: больного укладывают на бок, под поясницу помещают валик. В углу между XII ребром и длинными мышцами спины строго перпендикулярно к поверхности тела производится пункция длинной иглой с одновременным введением 0,25% раствора новокаина. Игла постепенно продвигается вглубь. Как только игла проходит задний листок почечной фасции и конец ее попадает в межфасциальное пространство, раствор новокаина начинает поступать без напряжения и при снятии шприца жидкость из иглы обратно не вытекает. Это указывает на правильное положение иглы в параренальной клетчатке. Вводится 100 мл 0,25% раствора новокаина. При поражении конечности производят футлярную новокаиновую анестезию проксимальнее ожога, вводя до 100 мл 0,25% раствора новокаина.

При ограниченных ожогах любой локализации можно произвести новокаиновую блокаду путем введения 100-120 мл 0,25% раствора новокаина под основание поражения. Хороший эффект оказывает шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Техника ее заключается в следующем: больной лежит на спине, под лопатки подкладывается валик. Голову больного отклоняют кзади и сильно отводят в противоположную введению сторону, Руку укладывают вдоль туловища. В месте выше перекреста заднего края грудинно-ключично-сосковой мышцы с наружной яремной веной вводят 0,25% раствор новокаина, иглу осторожно продвигают кнутри и кверху до глубины 3-3,5 см до соприкосновения с позвоночником. После этого игла несколько выводится на себя и в превертебральную клетчатку, где располагаются ветви и сплетения симпатического и блуждающего нерва, вводится 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. Сразу же после нсвокаиновой блокады рекомендуется введение в организм жидкости для уменьшения обезвоживания и гемоконцентрации. Жидкость вводится через рот, внутривенно, подкожно из расчета (схема Эванса) 1мл на каждый килограмм веса тела и каждый процент обожженной поверхности. За максимальную распространенность ожоговой поверхности принимается не более 50% поверхности тела, а общее количество вводимой за сутки жидкости не должно превышать 10 л. Половина этого количества вводится в первые 8 часов, вторая - равномерно за последующее время первых суток. Взрослым при ожогах, занимающих 25% тела, в течение первых суток следует вводить 3 л жидкости через рот и 4 л внутривенно. При введении жидкости следует руководствоваться водным балансом конкретно у каждого больного

Если внутривенное введение жидкости невозможно, допустимо введение жидкости в костный мозг через большеберцовую кость, крыло подвздошной кости и др. Скорость введения жидкости-1 л за 3 часа. Для поддержания сердечной деятельности при наличии показаний применяются кордиамин (25%-2 мл), камфара (20%-4 мл), кофеин (10%-1 мл). При явлениях аноксемии показана кислородная терапия.

По выведении больного из шока производится первичная обработка ожога, Кожа вокруг ожоговой поверхности протирается бензином, осушается и обрабатывается спиртом. Обожженные участки обрабатываются ватно-марлевыми тампонами, смоченными в 0,5% растворе нашатырного спирта. Отслоившийся эпидермис удаляется. Сохраненные пузыри нарушать не следует. Открытую ожоговую поверхность орошают теплым физиологическим раствором или 0,5% раствором новокаина, осушают и закрывают повязками, пропитанными антибиотиками: пенициллином, биомицином, стрептомицином. Можно использовать стерильный вазелин.

При открытом методе лечения после первичной обработки поверхность ожога смазывается 5% раствором танина, а затем 10% раствором ляписа. Заживление происходит под струпом. Выбор способа лечения зависит от характера ожога и его локализации, возраста пострадавшего и условий обстановки. Ожоги первой степени, ожоги лица, промежности лечат открытым способом. При поражении конечностей, туловища более широко применим закрытый метод.

Химические ожоги наступают в результате непосредственного соприкосновения с кожей различных химических веществ: кислоты, щелочи, бензина, керосина, солей тяжелых металлов. Помимо указанных выше симптомов химические ожоги имеют некоторые особенности. Общие клинические явления выражены обычно меньше, чем при термических ожогах. Распознавание большого труда не представляет.

Неотложная помощь. Наилучшим методом оказания первой помощи является немедленное и обильное обмывание ожоговой поверхности водой в течение 10 минут. Химический агент удаляется водой. При ожогах известью необходимо сначала удалить сухим тампоном кусочки извести, а затем приступить к обмыванию обожженного участка водой. После обработки водой производится нейтрализация химического агента: 2% раствор двууглекислой соды (при ожогах кислотой) или 2% раствор уксусной, борной или лимонной кислот (при поражении щелочью). Затем накладывается сухая повязка.

Отморожением называется совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. Низкая температура в сочетании с фактором времени имеет решающее значение в возникновении отморожений. Предрасполагающими моментами являются: влажность воздуха, ветер, промокшая одежда, механически затрудняющая кровообращение, тесная обувь; общее ослабление организма.

Основной причиной отморожений является ишемия тканей, которая обусловливается замедлением артериального кровотока, повышением сродства гемоглобина к кислороду в условиях холода.

Симптомы. Различают два периода отморожения: скрытый и реактивный. Скрытый период характеризуется скудными субъективными ощущениями, которые сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области отморожения; затем наступает полная утрата чувствительности. Кроме побеления кожных покровов, в некоторых случаях отмечается их посинение.

В период после согревания отмороженных участков тела (так называемый реактивный период) начинают развиваться признаки некроза и реактивного воспаления.

Существует четырехстепенная классификация отморожений.

Отморожение I степени. Объективно кожа в области отморожения синюшна, иногда с характерной мраморностью. В редких случаях возможно изъязвление кожи (Т. Я. Арьев).

Отморожение II степени. Границы омертвения кожи охватывают роговой слой. Характерным признаком этой стадии являются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей покрыто и представляет обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи, чувствительный к механическим раздражениям.

При отморожениях III степени границы омертвения проходят в нижних слоях дермы или на уровне подкожно-жировой клетчатки.

Внешними признаками являются пузыри, содержащие геморрагический экссудат. Дно пузырей сине-багрового цвета, отсутствует чувствительность его к механическим раздражениям.

IV степень отморожения сопровождается мумификацией или влажной гангреной с повреждением костей. Отторжение омертвевших участков происходит крайне медленно.

Неотложная помощь заключается а скорейшем прекращении действия холода на ткани и создании условий для повышения температуры в отмороженных участках до уровня, при котором становится возможным нормальное течение биологических процессов. Согревание отмороженных конечностей производится в водяных ваннах, температура которых повышается в течение 20 минут с 22 до 37-40°. Местное согревание должно сопровождаться общим, для чего пострадавшего следует укрыть одеялами, напоить горячим чаем, дать выпить алкоголь.

Согревание отмороженных участков в теплых ваннах сопровождается массажем и производится до тех пор, пока не появятся признаки восстановления жизнеспособности покровов или станет очевидной необратимость патологических изменений поврежденных тканей. После того как конечности согреты, накладывается асептическая или спиртовая повязка. Обязательным является введение противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ) и назначение антибиотиков: по 300000 ед. пенициллина и 250000 стрептомицина 3 раза в сутки. Несомненную пользу приносит блокада по А. В. Вишневскому (техника - см.: "Ожоги").

При отморожениях II степени пузыри лучше всего оставлять неповрежденными. Удалять их следует только в том случае, если они разорваны и загрязнены.

При отморожениях III степени пузыри должны быть удалены как для дополнительной диагностики обширности поражения, так и для ликвидации экссудата. Неудаленные пузыри в известной степени препятствуют образованию сухого струпа.

При удалении пузырей при отморожении II и III степеней лишенную эпидермиса поверхность закрывают асептической повязкой или повязкой с нейтральной Мазью.

Лечение глубоких отморожений осуществляется по общим принципам операции путем некротомии и некрэктомии. Обе операции возможны только в специализированных учреждениях.