Гнойный плеврит

Гнойным плевритом называется острое гнойное воспаление висцерального и париентального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема может захватывать плевральные покровы на всем протяжении или только на ограниченном участке (диффузный или ограниченный плеврит). Последний может локализоваться в различных отделах грудной полости.

В большинстве случаев гнойный плеврит - заболевание вторичное: осложнение гемоторакса, результат инфицирования экссудативного плеврита, следствие прорыва кортикально расположенного абсцесса легкого, осложнение гангрены, туберкулеза легкого. Нередко гнойный плеврит возникает при пневмонии вследствие распространения инфекции по лимфатическим путям. При гнойных процессах в брюшной полости инфекция может проникать через диафрагму и послужить причиной эмпиемы. Реже возникновение гнойного плеврита связано с проникновением инфекции в плевру по кровеносным путям (при остром аппендиците, ангине и других острых гнойных заболеваниях).

Диагноз основывается на характерной клинической картине заболевания резкое ухудшение состояния больного, повышение температуры до 38-39°, боли в груди, одышка. Иногда боль иррадиирует в живот вследствие раздражения диафрагмы.

При осмотре больного обращает внимание отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания. Притупление перкуторного звука не всегда выражено, так как количество жидкости в начале заболевания может быть небольшим. При пневмотораксе на почве прорыва абсцесса легкого состояние больного особенно тяжелое: одышка достигает 50 и более дыханий в минуту, выражен цианоз, пульс слабый, артериальное давление снижено (шоковое состояние). При перкуссии отмечается тимпанит, дыхание резко ослаблено.

Ценным диагностическим методом является рентгеноскопия, дающая характерную картину горизонтального уровня жидкости в плевральной полости.

Неотложная помощь. В зависимости от локализации гнойного плеврита производится пункция толстой иглой по описанной выше методике (см. "Гемоторакс"). Для предупреждения попадания воздуха в плевральную полость на конец иглы следует надеть отрезок резиновой трубки с канюлей для шприца. При опорожнении шприца от гноя в процессе пункции и эвакуации гноя трубка пережимается.

Гнойная жидкость удаляется или полностью (при относительно небольших эмпиемах), или частично - по 400-500 мл одномоментно. После эвакуации гноя плевральная полость промывается растворами антисептиков (фурациллин 1:5000 или фуракриллин 1:1000), вводится 3 млн. ед. пенициллина и стрептомицина с 25 мг гидрокортизона. Пункция производится или ежедневно, или через день в зависимости от количества отделяющейся жидкости и состояния больного.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного продолжает ухудшаться и при рентгенологическом исследовании отмечается значительный уровень жидкости, плевральная полость дренируется путем введения межреберного дренажа. Для эффективности последнего следует наметить нижний уровень эмпиематозной полости. Для этого больному во время пункции в плевральную полость вводят несколько миллилитров контрастного вещества (иодолипола) и по оседании его на дно полости делают отметку.

Больному в положении полусидя анестезируется кожа и глубокие слои тканей грудной клетки в намеченной для дренирования области. По ходу выбранного межреберья делается разрез длиной 8-10 см до париетальной плевры. В зажим Микулича захватывается резиновая трубка диаметром около 1 см с несколькими отверстиями в концевом отделе, и зажимом тупо прокалывается париетальная плевра. Зажим извлекается, а трубка остается в плевральной полости. Ткани вокруг трубки (дренажа) зашиваются послойно шелком. Трубка фиксируется отдельными швами за кожу. Наружный конец трубки присоединяется к отсасывающему водоструйному аппарату или подводному дренажу. Эффективность дальнейшего лечения находится в прямой зависимости от того, насколько полно будет удаляться плевральный экссудат, так как лучшей гарантией выздоровления больного является создание условий для полного расправления легкого, с соприкосновением париетального и висцерального листков плевры.

Пункция и дренирование плевральной полости сочетаются с назначением массивных доз антибиотиков (пенициллин по 300000 ед. три раза в день внутримышечно, стрептомицин 250000 ед. два раза в день внутримышечно), внутривенным вливанием 1% раствора хлористого кальция по 250 мл одномоментно (капельно), внутривенным вливанием крови по 250 мл одномоментно, витаминотерапией (B₁C), дыхательной гимнастикой.

Следует отметить, что дренирование плевральной полости может быть произведено вне хирургического стационара в порядке экстренной помощи.

Длительность нахождения дренажа зависит от эффективности проводимого лечения и состояния больного.