Отравления

Отравление атропином. Атропин вырабатывается синтетическим путем, а также содержится в некоторых дикорастущих ядовитых растениях, относящихся к семейству пасленовых (красавка, или сонная одурь, дурман, белена), встречающихся повсеместно на территории СССР. Ядовиты все части растения: листья, стебли, цветы, коробочки с семенами, корни. Яд легко всасывается в кровь и адсорбируется различными тканями. Действие атропина начинается через 10-20 минут после приема. При отравлении ядовитыми растениями может быть скрытый период, продолжительностью от 30 минут до 5 часов, когда признаки отравления отсутствуют или выражены незначительно. Минимальная смертельная доза - 0,05-0,1 г.

Атропин относится к так называемым холинолитическим ядам, блокирует передачу импульсов с постганглионарных холинергических нервов на органы с гладкой мускулатурой, оказывая спазмолитический эффект; вызывает расслабление гладких мышц радужной оболочки, ресничного тела, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, желчных путей, мочевого пузыря, селезенки, матки; угнетает функцию блуждающего нерва, повышает возбудимость центра дыхания. При местном действии парализует чувствительные нервные окончания. В больших дозах атропин вызывает резкое возбуждение центральной нервной системы (двигательное и психическое беспокойство), а затем угнетение ее функции (паралич дыхания).

Клиника. При отравлении появляется резкая сухость во рту, носу, глотке, охриплость и беззвучность голоса, расстройство глотания, тошнота, рвота, сухость и покраснение кожи, гиперемия лица. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют, зрение нарушено из-за паралича аккомодации; тахикардия, частый неправильный пульс, одышка, головокружение, головная боль, галлюцинации, бред, двигательное и психическое возбуждение вплоть до буйного состояния, кома, конвульсии, асфиксия.

Неотложная помощь. При приеме яда внутрь необходимо искусственно вызвать рвоту, прибегая к механическим способам (в стационаре можно применить апоморфин). Промыть желудок обильным количеством теплой воды, содержащей взвесь 50 г активированного угля, или раствором марганцовокислого калия (1:1000) с последующим введением через зонд солевого слабительного со взвесью активированного угля. Зонд предварительно хорошо смазать маслом, ввиду большой сухости слизистой оболочки пищевода. Тотчас поставить высокую клизму. При резком двигательном и психическом возбуждении назначают хлоралгидрат (50 мл 2% раствора) или барбамил (0,3-0,5 в 25-50 мл воды) в клизме или 3-5 мл 5% стерильного раствора барбамила подкожно. Применять морфин опасно из-за возможности паралича дыхания. С осторожностью можно ввести 1 мл 1% раствора промедола подкожно. Необходимо повторно вводить по 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно или внутривенно капельно с физиологическим раствором (так как он устраняет синаптический блок, вызванный атропином) и 1 мл 1 % раствора пилокарпина подкожно. При тяжелых отравлениях следует сделать кровопускание (300-400 мл) с последующей капельной трансфузией 250-500 мл одногруппной крови или плазмы крови и 500-1000 мл физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы, внутривенно или подкожно кордиамин, кофеин, камфару. Проводить кислородные ингаляции через маску или носовые катетеры, при угнетении дыхания - интубация трахем или трахеотомия, длительное искусственное дыхание и весь комплекс необходимых мероприятий (см. выше).

Отравление барбитуратами (люминал, веронал, мединал, барбамил, нембутал и др.). При отравлении барбитуратами наступает глубокий, длящийся несколько дней сон. П. Л. Сухинин с соавторами выделяет 4 основные стадии барбитурового отравления, имеющие свою клиническую характеристику: 1) стадия засыпания; 2) стадия поверхностной комы; 3) стадия глубокой комы; 4) посткоматозный период.

Стадия засыпания характеризуется сонливостью, апатичностью, атаксией. Контакт с больным возможен. Отмечается умеренное сужение зрачков с удовлетворительной реакцией на свет, повышенное слюноотделение.

Поверхностная кома характеризуется полной потерей сознания и невозможностью контакта с больным, более выраженным сужением зрачков. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, но ослаблены. Неврологические симптомы непостоянны - возможно появление патологических рефлексов Бабинского, Россолимо, небольшой ригидности затылочных мышц, повышение температуры. Осложнения: бронхоррея, западение языка, аспирация рвотных масс. Непостоянный цианоз. Повышение или снижение артериального давления.

Глубокая кома характеризуется отсутствием зрачковых и сухожильных рефлексов, сужением зрачков, цианозом, одышкой, тахикардией, снижением артериального давления, высокой температурой, лейкоцитозом. Осложнения: резкое нарушение дыхания или кровообращения (асфиксия, паралич дыхания, пароксизмальная тахикардия, коллапс, отек легких, отек мозга).

В посткоматозном периоде отмечается двигательное беспокойство, психическая оглушенность, эмоциональная лабильность, заторможенность, непостоянная неврологическая симптоматика. Появляются зрачковые и сухожильные рефлексы. Устанавливается контакт с больным. Осложнения: пневмония, психические и трофические нарушения.

В легких случаях отравления барбитуратами сонливость продолжается в течение суток, при отравлениях средней тяжести глубокий сон длится 1-2 суток, при тяжелых отравлениях - 3-5 суток и более.

Тяжелая кома возникает при приеме барбитуратов короткого действия (барбамил, нембутал) в дозе более 2;5 г, барбитуратов длительного действия - в дозе, превышающей 5 г. Смертельная доза их 0,1 на 1 кг веса.

Более опасно отравление барбитуратами длительного действия (люминал, веронал, мединал), токсическая концентрация которых в крови сохраняется 5-6 дней в связи с замедленным выделением яда из организма. Правильная оценка тяжести состояния больных облегчает выбор рациональной терапии. Основной задачей лечения тяжелых отравлений барбитуратами является быстрейшее выведение яда из организма, применение физиологических антагонистов барбитуратов - аналептиков (стрихнин, кофеин, кордиамин, бемегрид), поддержание функций дыхания и кровообращения.

Во всех случаях острого отравления барбитуратами необходимо промыть желудок и кишечник теплой водой с активированным углем или 2% раствором соды (если прошло более 8-10 часов после приема барбитуратов, промывание бесполезно), дать солевое слабительное, назначить вдыхание кислорода с 5% углекислого газа, отсасывать из бронхов слизь, назначить сердечно-сосудистые средства и в целях профилактики и лечения пневмоний - антибиотики. При нарушении дыхания под кожу вводят лобелии (1 мл 1% раствора), применяют искусственное дыхание. При коллапсах и отеке легких проводят необходимый комплекс мероприятий (см. выше). Большое значение придается уходу за больными (согревание, гигиена тела и ротовой полости, катетеризация мочевого пузыря, обработка пролежней и др.).

Барбитураты (особенно люминал и веронал) относятся к числу диализирующихся ядов, способных проникать через полупроницаемую мембрану. Поэтому наиболее целесообразно при отравлении этими ядами применить гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка" (см. ниже). Если такой возможности нет, то для снижения концентрации яда в крови рекомендуют повторные обменные переливания крови по 400-500 мл. Для более быстрого его выведения вводят большие количества жидкости - физиологического раствора хлористого натрия, 5% раствора глюкозы (внутривенно, подкожно в капельной клизме), не менее 2-3 л в сутки (противопоказано при отеке легких). Так как барбитураты выделяются преимущественно почками, принимают меры для увеличения диуреза, прибегая к ежедневному внутримышечному введению 1-2 мл новурита (или 1 мл внутривенно). Максимальное увеличение суточного диуреза достигается с помощью внутривенного введения 30% раствора мочевины, щелочных растворов и электролитов. Используется сухая стерильная лиофилизированная мочевина (Urea pro injectionibus), приготовленная в герметически закрытых флаконах емкостью 250 мл, содержащих 60 г. Содержимое флакона растворяют в 150 мл 10% стерильного раствора глюкозы непосредственно перед внутривенным введением. Вводят капельно по 40-60-80 капель в минуту (для получения максимального диуретического эффекта вводят по 80-120 капель). Эффект наступает через 15-30 минут и длится 5-6 часов и более. Повторное введение (но не более 2-3 раз) допустимо через 12-24 часа. После введения раствора мочевины через ту же систему внутривенно капельно вводят 300-400 мл стерильного 4% раствора бикарбоната натрия, физиологический раствор и 5% раствор глюкозы в количестве, равном диурезу. Баланс жидкости учитывают ежечасно, измеряя количество выделяемой мочи. Перед введением раствора мочевины в мочевой пузырь вставляют катетер.

При очень большом диурезе (8-11 литров-и более) для предупреждения гипонатриемии и гипокалиемии внутривенно вводят 10 мл 5-10% раствора хлористого натрия и 50-75 мл 2% раствора хлористого калия (раствор хлористого калия можно ввести через зонд в желудок и капельно в прямую кишку). Небольшой диурез обычно свидетельствует о недостаточности почек, и введение мочевины в таких случаях необходимо прекратить.

Для выведения из коматозного состояния применяют большие дозы аналептиков (стрихнин, кофеин, кордиамин, бемегрид), стимулирующих центральную нервную систему и являющихся физиологическими антагонистами барбитуратов. Для их применения необходима абсолютная достоверность в отравлении барбитуратами. В зависимости от тяжести комы вводят внутривенно от 2 до 10 мл 0,1% раствора азотнокислого стрихнина ежечасно или каждые 3-6-8 часов (или по 10-12 мл кордиамина) до восстановления болевой чувствительности, зрачковых и корнеальных рефлексов или до появления первых признаков повышенной мышечной возбудимости (легкого подергивания мышц). Я. Д. Бондаренко рекомендует вводить внутривенно одновременно (в одном шприце) по 4 мл 0,1% раствора стрихнина, 20% раствора кофеина, 5% раствора тиамина, 5 мл 5% раствора витамина С и 10 мл 40% раствора глюкозы каждые 3 часа при тяжелой коме, ¹/₂ дозы стрихнина и кофеина каждые 6-8 часов при коме средней тяжести и однократно ¹/₂ или ¹/₃ дозы стрихнина и кофеина при легкой коме, что вызывает пробуждение больного.

Бемегрид вводят внутривенно медленно по 10 мл 0,5% раствора с промежутками в 3-5 минут до появления зрачковых или корнеальных рефлексов или признаков передозировки. Обычно делают 2-4 вливания, иногда больше, но через несколько часов. Инъекции повторяют ежедневно в течение всего периода комы.

Отравление йодом. Отравления возможны при приеме внутрь йодной настойки. Минимальной смертельной дозой при внутреннем употреблении считается 5-10 мл йодной настойки. Йод обладает высокой антисептической активностью. При нанесении на кожу и слизистые оболочки оказывает раздражающее действие. Большие дозы йода, принятые внутрь, всасываются в кровь и оказывают общее действие. Выделяется йод из организма главным образом почками, частично желудочно-кишечным трактом, потовыми и молочными железами (при лактации).

Клиника. Запах йода изо рта. Насморк, затрудненное дыхание. Жжение и боли во рту, зеве, пищеводе и в подложечной области. Ожоги и бурая окраска слизистой рта и языка. Отек гортани. Слюнотечение. Рвота темно-желтыми или синими массами (крахмал) с кровью. Поносы, нередко с кровью. Гематурия, олигурия, альбуминурия. Наблюдаются тяжелые расстройства центральной нервной системы, сопровождающиеся бессонницей, бредом, галлюцинациями, психозами, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Смерть может наступить от асфиксии (отек гортани и легких), коллапса, шока. Осложнения: пневмония, бронхит, нефрит.

При вдыхании паров йода наблюдается резкое раздражение слизистых оболочек - слезотечение, чихание, слюнотечение, рвота, судорожный камень, спазм голосовой щели, резкая одышка, головокружение, головная боль, цианоз, нарастающая общая слабость, острый трахеобронхит, воспалительный отек легких.

Неотложная помощь. При отравлении йодной настойкой в качестве противоядия применяется серноватистокислый (тиосернокислый) натрий (Natrium hyposulfurosum, seu thiosulfuricum). Промывают желудок теплым 5% раствором серноватистокислого натрия, затем водой, этот же раствор применяют в виде питья (1-2 стакана) и для полоскания рта. Йод при этом превращается в нераздражающий йодистый натрий. Внутрь дают белковую воду, крахмальный клейстер, молоко, 2-3% раствор соды, жженую магнезию (20 г на 120 мл воды, по 1 столовой ложке через каждые 10 минут), назначают сердечно-сосудистые средства - кордиамин, камфару, кофеин, Кодеин или дионин (при кашле), внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлористого кальция. При резком цианозе и одышке необходимо сделать кровопускание (250-300 мл) с последующим капельным введением 300-500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора, назначить многочасовые прерывистые кислородные ингаляции хорошо увлажненным кислородом. Полоскать рот и горло 2% раствором соды.

Отравление крепкими кислотами. К крепким кислотам относятся минеральные - азокная, серная ("олеум", "купоросное масло"), соляная, "царская водка" (смесь соляной и азотной кислот), органические кислоты - уксусная (уксусная эссенция), щавелевая, лимонная, виннокаменная, муравьиная, карболовая и др. Все они обладают сильным прижигающим действием, вызывая коагуляцию клеточных белков и некроз тканей желудочно-кишечного тракта (полость рта, пищевод, желудок, 12-перстная кишка). Всасывание яда и продуктов тканевого распада обусловливают общетоксическое действие.

Минеральные кислоты оказывают более выраженное местное действие и менее - резорбтивное, а органические кислоты наоборот - более выраженное резорбтивное и в меньшей степени - местное действие.

У больных часто отмечаются ожоги подбородка, передней поверхности шеи, грудной клетки (в виде "потеков"). Слизистые оболочки рта и зева отечные, резко гиперемированы, кровоточащие. Струп при ожоге соляной и серной кислотами имеет бурый цвет, при ожоге азотной кислотой - желтый, уксусной и щавелевой - белый.

Тотчас после приема кислоты возникает жестокая боль в горле, за грудиной и в подложечной области, мучительная упорная рвота коричневого цвета ("кофейная гуща") ввиду наличия в ней гематина, содержащая в рвотных массах обрывки слизистой и даже мышечной оболочек желудка. При очень тяжелых ожогах может возникнуть прободение желудка. В момент проглатывания кислот нарушается функция надгортанника, кислота проникает в гортань и трахею. Вследствие отека гортани может возникнуть резкое сужение голосовой щели и асфиксия. Голос становится хриплым или отсутствует (афония). Состояние больного тяжелое, он мучается от боли, жажды и дисфагии. Лицо страдальческое, бледное, зрачки расширены, пульс малый и частый, гипотония, тахикардия, одышка. Нередко возникает шок и коллапс. Часто присоединяется понос с выделением слизисто-кровядистых испражнений. Упорная рвота и понос вызывают резкое обезвоживание организма, олигурию или даже анурию. Вследствие резорбции кислоты нарушается кислотно-щелочное равновесие крови, возникает резкий ацидоз.

В этот период отмечается интенсивный гемолиз эритроцитов, гемоглобинемия, гемоглобинурия, альбуминурия, цилиндрурия. Нарастает лейкоцитоз, повышается температура. Смерть может наступить от асфиксии, шока и острой сердечно-сосудистой недостаточности в первые часы или на 1-2 сутки. У больных, переживших этот срок, шансы на выздоровление значительно повышаются. Однако необходимо считаться с возможными тяжелыми осложнениями: кровотечениями из острых язв желудка (после отторжения струпов), острой почечной недостаточностью, геморрагической пневмонией и др., а также с опасными поздними последствиями-образованием Рубцовых сужений и непроходимости пищевода и желудка.

Минимальными смертельными дозами при приеме внутрь являются: для азотной кислоты - 12 мл; серной - 5 мл; соляной - 15-20 мл; уксусной - 25 мл; карболовой - 4-10 мл; лимонной 30-г; щавелевой - 5-15 (30) г.

Неотложная помощь. Ввести подкожно 1-2 мл 1 % раствора морфина (омнопона) и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. Возможно ранее (в течение первого часа после приема кислоты) и обильное промывание желудка теплой водой при помощи зонда, предварительно хорошо смазанного жидким маслом. Примесь крови в промывных водах не является противопоказанием к продолжению промывания. Промывание желудка позже 1 часа после приема кислоты бесполезно и даже опасно.

При невозможности произвести промывание желудка следует давать пить воду с жженой магнезией (20,0 на 200,0) отдельными глотками. Внутрь назначить растительное масло отдельными глотками по 200 г в сутки, а со следующего дня молоко, яичные белки, масло коровье, слизистые отвары. В борьбе с ацидозом необходимо вводить 4% раствор бикарбоната натрия внутривенно или в капельной клизме (500-1000-2000 мл). Количество и метод введения бикарбоната натрия зависит от того, какими кислотами вызвано отравление (неорганическими или органическими) и что преобладает в клинической картине заболевания - местное или общетоксическое действие. Внутривенно капельно вводят 500-1000 мл смеси физиологического раствора хлористого натрия и 5% раствора глюкозы в равных пропорциях, 10 мл 10% раствора хлористого кальция (или 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно).

При отравлении щавелевой кислотой или ее солями хлористый кальций внутривенно необходимо вводить в больших количествах (по 10 мл 10% раствора 2-3 раза в первые сутки), так как щавелевая кислота соединяется с ионизированным кальцием и образует нерастворимый щавелевокислый кальций. Однако необходимо одновременно назначить диуретические средства (1-2 мл новурита подкожно или 1 мл внутривенно), чтобы предотвратить закупорку почечных каналов кристаллами щавелевокислого кальция.

Отравление уксусной эссенцией (70-90% уксусная кислота) отличается более выраженным резорбтивным действием. Всасывание уксусной кислоты в кровь вызывает ряд токсических проявлений, среди которых наиболее важными являются быстро наступающий массивный гемолиз эритроцитов и гемоглобинурия. Моча больного высокого удельного веса, темно-красного (вишневого) или почти черного цвета, содержит большое количество белка, распавшихся эритроцитов и глыбок гемоглобина. Последние закупоривают (блокируют) почечные канальцы, вызывая так называемый выделительный гемоглобинурийный нефроз с типичной клинической картиной острой почечной недостаточности (олигурия, анурия, гипертония, повышение остаточного азота крови, гиперкалиемия) - см. ниже. Гемолиз эритроцитов сопровождается билирубинемией (увеличение непрямого билирубина), умеренной желтухой и анемией. Повышается вязкость крови, создаются благоприятные условия для внутрисосудистого тромбообразования и нарушения гемодинамики.

Резорбция уксусной кислоты вызывает резкий ацидоз и снижение щелочных резервов крови. Ацидоз и гемолиз эритроцитов в значительной степени определяют тяжесть течения и большую смертность в первые 2 суток после отравления.

Основные меры неотложной помощи при отравлениях уксусной эссенцией - внутривенное введение бикарбоната натрия. Этим достигается восстановление нормального кислотно-щелочного равновесия, ощелачивание крови и мочи и предупреждается закупорка почечных канальцев, так как в щелочной моче гемоглобин в почечных канальцах не откладывается и беспрепятственно выводится из организма. Сначала струйно (300-500 мл), а затем капельно в вену вводят не менее 2000 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 500-600 мл глюкозо-новокаиновой смеси (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в равных количествах) и 500-1000 мл солевого раствора жидкости И. Р. Петрова, содержащего электролиты (1,5% хлористого натрия, 0,02% хлористого калия, 0,01% хлористого кальция). Для усиления диуреза вводят внутривенно капельно 150-200 мл 30% раствора мочевины (со скоростью 60-80 капель в минуту), при ее отсутствии вводят внутривенно капельно 1 мл новурита (или подкожно 1-2 мл). Очень важно вводить бикарбонат натрия в наиболее ранние сроки. В первые часы (сутки) заболевания, когда в клинической картине могут преобладать явления шока и коллапса, а также в целях их предупреждения следует ввести внутримышечно или внутривенно капельно (в зависимости от тяжести состояния больного) 15-30 мг преднизолона или 100-150 мг кортизона (гидрокортизона). Внутривенно вводят 0,5-1 мл 3% раствора преднизолона или 4-6 мл микрокристаллического гидрокортизона в 150-200 мл физиологического раствора со скоростью 20-30 капель в минуту.

При развитии острой почечной недостаточности хороший эффект может оказать гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка".

Остальные мероприятия те же, что и при отравлении другими крепкими кислотами.

Во всех случаях отравления кислотами вводят кардиовазотонические средства (кордиамин, кофеин, камфара, при гипотонии - мезатон), применяют кислородные ингаляции, при шоке и коллапсе - комплекс соответствующих мероприятий (см. выше), при острой почечной недостаточности - см. ниже. Для профилактики инфекции вводят антибиотики. При отеке гортани больному можно назначить ингаляции аэрозолей, содержащие щелочи, эфедрин, новокаин и пенициллин (1 мл 5% раствора эфедрина, 3 мл 1% раствора новокаина, в котором растворяют 300000 ЕД пенициллина, 3 мл 5% раствора бикарбоната натрия). При возникновении асфиксии прибегают к немедленной трахеотомии, а в случаях перфорации желудка - к хирургическому вмешательству.

Отравление крепкими (едкими) щелочами (едкий натр, едкое кали, негашеная известь, аммиак, нашатырный спирт).

Симптомы отравления крепкими щелочами сходны с симптомами отравления крепкими кислотами. Механизм действия аналогичен - прижигание (некроз, свертывание белков, образование струпа). Прижигающее действие щелочей выражено больше, чем у кислот, и характеризуется образованием рыхлого расплывающегося глубокого струпа и значительных изъязвлений, а впоследствии - более тяжелых Рубцовых сужений пищевода и желудка. Резорбтивное действие щелочей менее выражено,

Минимальной смертельной дозой при приеме внутрь являются для едких натрия и калия - 5 г, для нашатырного спирта - 3-4 (10) мл.

Неотложная помощь та же (см. выше), за исключением внутривенного введения бикарбоната натрия и применения мочегонных средств. При промывании желудка рекомендуется слегка подкислить воду уксусной кислотой. Если промыть желудок невозможно, внутрь назначают 1% раствор лимонной, виннокаменной или уксусной кислоты (каждые 5-10 минут в течение часа по столовой ложке). Глотать кусочки мелкого льда.

Отравление метиловым алкоголем. Практическое значение имеет острое отравление метиловым, или древесным, алкоголем при приеме внутрь. Минимальная смертельная доза вариабельна (от 10 до 240 мл, в среднем - 100 мл) в зависимости от качества примесей в нем и индивидуальной чувствительности. Имеет (не всегда) скрытый период действия 8-12 часов. Метиловый алкоголь является нервно-сосудистым ядом. Вызывает дегенеративные изменения нервной ткани и парез сосудов. Более всего страдает зрительный нерв (двустороннее воспаление, частичная или полная атрофия, слепота). У больного наблюдаются расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности.

Клиника. Различают легкую, среднюю и тяжелую форму отравления. При легкой форме отравления преобладают явления наркотического действия: опьянение, кратковременное возбуждение, эйфория, тяжесть в голове, сонливость, давящая боль в подложечной области, тошнота. Иногда отмечается кратковременная потеря зрения. Через 3-5 дней все явления проходят бел каких-либо последствий. При отравлениях средней тяжести на первый план выступает "поражение зрительного нерва и глазного дна (офталмическая форма поражения). Больных беспокоит ломота в глазах, неясное зрение, тупая головная боль. Через 1-3 дня может наступить полная слепота. При тяжелом отравлении (генерализованная форма) отмечается тахикардия (пульс 100-120 в минуту), боль в груди и под ложечкой, тошнота, рвота, цианоз, озноб, похолодание конечностей, холодный пот, расширение зрачков с вялой реакцией на свет или отсутствием ее, ослабление зрения, парез глазодвигательных мышц, адинамия, спутанность и потеря сознания, тонические судороги, шок, коллапс, кома, остановка дыхания, смерть через ¹/₂ часа.

Неотложная помощь. Обильное промывание желудка теплой водой со взвесью активированного угля. При резком двигательном возбуждении ввести подкожно 0,5 мл 1% раствора апоморфина и после успокоения и расслабления мускулатуры и рвоты вставить зонд и промыть желудок. После промывания желудка ввести через зонд раствор солевого слабительного (20,0-30,0 сульфата натрия со взвесью 50 г активированного угля) и сделать очистительную клизму. В тяжелых случаях отравления необходимо делать кровопускание (250-300 мл) с последующей трансфузией 250 мл крови или введение глюкозы (500 мл 5% раствора) и 8 единиц инсулина. Подкожно назначаются сердечно-сосудистые и тонизирующие средства-кордиамин, камфара, кофеин, стрихнин, при гипотонии - мезатон или норадреналин. При нарушении дыхания вводится 2-4 мл кордиамина внутривенно или 0,3-0,5 мл 1% раствора лобелина, проводятся ингаляции карбогена или кислорода, искусственное дыхание. Вместе с глюкозой внутривенно рекомендуется ввести 10 мл 1% раствора метиленовой сини, аскорбиновую кислоту (5 мл 10% раствора), витамин B₁ (1 мл 5% раствора) и внутримышечно 200 γ витамина B₁₂. Больных необходимо согревать, давать вдыхать нашатырный спирт, внутрь - 5-10 капель нашатырного спирта с водой, щелочи (боржом или 3% раствор соды). При возбуждении - вдыхание закиси азота в смеси с кислородом 1:1, хлоралгидрат в клизме (50 мл 2% раствора), 1 мл 1% раствора промедола подкожно. При терминальном состоянии - меры по реанимации.

В. Н. Северин и Е. П. Башкуров рекомендуют ежедневно в первые 3 суток заболевания делать кровопускания и разгрузочные эндолюмбальные пункции, промывать желудок и кишечник, вводить внутривенно по 20-30 мг гидрокортизона и по 400 мл 3% раствора двууглекислой соды, систематически проводить кислородные ингаляции.

Быстрое проведение внепочечного гемодиализа при помощи искусственной почки может спасти жизнь больного даже в наиболее тяжелых случаях отравления метиловым спиртом.

Отравление морфином. Морфин является главным алкалоидом опия. Минимальной токсической дозой при приеме внутрь считается 0,1 г, а смертельной - 0,3; при парентеральном применении токсичность увеличивается примерно в 2 раза. Морфин быстро всасывается и оказывает действие через 10-15 минут после подкожного введения и через 20-30 минут при приеме внутрь. Действие длится 3-5 часов. Морфин влияет на центральную нервную систему, угнетая таламические центры болевой чувствительности и центр дыхания, одновременно возбуждая центры блуждающих и глазодвигательных нервов. Обезболивающее действие морфина, как правило, сопровождается эйфорией. Большие дозы вызывают снотворный эффект. Морфин выделяется из организма с калом, мочой, слюной и потом (а также с молоком кормящей матери).

Клиника. Вначале возбуждение, затем постепенно нарастающая сонливость с переходом в сопорозное и коматозное состояние. Резкое сужение зрачков. Пот, похолодание конечностей. Гиперемия кожных покровов, кожный зуд и высыпание на коже. Шум в ушах, головокружение, сухость во рту, тошнота, иногда рвота, задержка мочеиспускания и дефекации. Замедленный неправильный пульс. Замедление и нарушение дыхания (дыхание Чейн-Стокса). Цианоз. Судороги. Кома. Смерть от остановки дыхания.

Неотложная помощь. Наиболее эффективным противоядием являются физиологические антагонисты морфина: налорфин (N-аллил-норморфин, анторфиц) и лаваллорфан. 1-2 мл 0,5% раствора налорфина вводят внутривенно (в 20 мл физиологического раствора медленно), внутримышечно или подкожно. Лаваллорфан вводят по 1 мг парентерально (1 мл 0,1% раствора).

Для предупреждения дальнейшего всасывания яда из желудочно-кишечного тракта больному делают повторные промывания желудка (даже после подкожного введения морфина) водой с примесью активированного угля или раствором марганцовокислого калия (1:100) или танина (5:1000); дают внутрь раствор марганцовокислого калия чайными ложками через каждые 10 минут в течение часа; назначают солевое слабительное (20-30 г сульфата натрия со взвесью 50 г активированного угля). Для стимуляции дыхания назначают длительные ингаляции карбогеном или кислородом через носовые катетеры или маску, подкожные повторные введения атропина, кофеина, камфары, кордиамина, внутривенные повторные введения 0,5-1 мл 1% раствора лобелина или цититона. При дыхании Чейн-Стокса и остановке дыхания необходима срочная интубация трахеи или трахеотомия, длительное искусственное дыхание кислородом, внутривенное введение 4 мл кордиамина (медленно) и 4 мл подкожно. В тяжелых случаях отравления делают кровопускание 250-300 мл крови (противопоказано при гипотонии) с последующей трансфузией 250 мл консервированной крови или капельным внутривенным введением 500 мл физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы. Больной нуждается в согревании. Рвотных средств давать не следует.

Острое отравление окисью углерода (CO). Окись углерода является основной составной частью угарного газа. При нарушении техники безопасности отравления окисью углерода возможны на производстве и в быту, во всех случаях, где концентрация его в закрытых помещениях превышает предельно допустимую, т. е. 0,03 мг/л воздуха. Проникает окись углерода в организм через дыхательные пути. Обладая большим сродством к гемоглобину крови (в 250-300 раз большим, чем кислород), окись углерода легко вытесняет кислород из оксигемоглобина и, соединяясь с гемоглобином, образует карбоксигемоглобин, не участвующий в дыхательной функции крови. Возникающее тяжелое кислородное голодание тканей (гипоксия) резко нарушает тканевое дыхание.

Клиника. Головная боль, головокружение, оглушенное состояние, дезориентация в окружающей обстановке, тошнота, рвота, слабость, затемнение и полная потеря сознания, нарушение дыхания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги клонического и тонического характера, резкая ригидность мышц, затем коматозное состояние, угасание всех рефлексов. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки имеют розовую (алую) окраску. Зрачки расширены с вялой реакцией на свет. Дыхание поверхностное, частое (30-40 дыханий в минуту), неравномерное. Тахикардия. Пульс малый, частый (100-120 в минуту). Гипотония. Температура нормальная или повышена в пределах 37,5-39°. Изменения со стороны крови характеризуются увеличением содержания гемоглобина и эритроцитов, нейтрофильным лейкоцитозом (до 20000-25000 лейкоцитов) со значительным палочкоядерным сдвигом, относительной лимфо- и эозинопенией, замедлением РОЭ, повышением вязкости (за счет сгущения). В моче содержится белок, иногда сахар.

В тяжелых случаях отравления иногда наблюдаются осложнения: токсические или аспирационные пневмонии, трофические изменения со стороны кожи, диффузные и очаговые поражения миокарда "CO-миокардиты".

Коматозное состояние продолжается от нескольких часов до 2-3 суток. Смерть во время комы чаще всего наступает от паралича дыхательного и вазомоторного центра. Непосредственно по выходе из коматозного состояния отмечается период сильного возбуждения. Спустя несколько дней у больных могут возникнуть различные психотические состояния (депрессия, расстройства памяти, галлюцинации, бредовые идеи) и в отдаленном периоде - психозы.

Неотложная помощь. Основным методом помощи является наиболее ранняя и обильная (15-10 л в минуту) ингаляция карбогена (газовая смесь, содержащая 93-95% кислорода и 7-5% углекислоты) или кислорода, если карбогеиа нет. При применении карбогена скорость удаления окиси углерода из организма повышается в 4-7 раз. Благоприятствует восстановлению карбоксигемоглобина в гемоглобин, а также стимулирует тканевое дыхание метиленовая синь. Ее вводят внутривенно по 50-100 мл 1% водного раствора или 25% раствора глюкозы ("хромосмон"). Больной нуждается в согревании. Для рефлекторного возбуждения дыхательного центра дают вдыхать нашатырный спирт, поколачивают по тыльной стороне кистей, растирают тело. При выраженных нарушениях дыхания вводят внутривенно 0,3-0,5 мл 1% раствора лобелина или (что лучше) 2-4 мл кордиамина вместе с 10 мл 2,4,% раствора эуфиллина (диафиллина) и глюкозой (при гипотонии вместо эуфиллина вводят 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона). Если эффект недостаточный, необходимо проводить искусственное дыхание карбогеном или кислородом (при их отсутствии - свежим воздухом), используя аппарат ДП-2 или другие до восстановления самостоятельного дыхания (иногда в течение нескольких часов). В тяжелых случаях отравления делают кровопускание 250-300 мл с последующей трансфузией 250 мл крови или 500 мл 5% раствора глюкозы (капельно). Регулярно, каждые 3 часа, подкожно вводят кофеин, камфару, кордиамин. При возбуждении лучше всего воспользоваться анальгезическим наркозом посредством Непродолжительного вдыхания закиси азота в смеси с кислородом в равных пропорциях (1:1), добиваясь легкого сна. Если закиси азота нет, нужно, поставить микроклизму с раствором хлоралгидрата (50 мл 2% раствора) или ввести подкожно 1 мл 1% раствора промедола. Введение морфина не рекомендуется из-за угнетающего влияния на дыхательный центр. Для профилактики инфекционных осложнений вводят антибиотики.

При острой дыхательной недостаточности (парез дыхательного центра) и острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс) осуществляют комплекс необходимых мероприятий (см. выше), а при терминальных состояниях - весь комплекс мероприятий по реанимации.

Отравление пахикарпином. При приеме внутрь больших доз пахикарпина возникает тяжелое и опасное для жизни состояние с клинической картиной прогрессирующего расстройства дыхания и асфиксией. Пахикарпин легко всасывается из кишечника, быстро фиксируется в вегетативных ганглиях и нервно-мышечных синапсах, угнетая (блокируя) проведение через них нервных импульсов. Вызывая нервно-мышечный блок, пахикарпин резко снижает мышечный тонус дыхательной мускулатуры. Уменьшается амплитуда и частота дыхательных движений, нарушается вентиляция легких и газообмен, нарастает гипоксия и асфиксия. Блокирование сосудосуживающих импульсов ведет к расширению сосудов, преимущественно брюшной полости. По отношению к мускулатуре матки пахикарпин оказывает стимулирующее действие, усиливающее ее мышечный тонус. Высшая терапевтическая разовая доза пахикарпина - 0,2 г, суточная - 0,6 г.

Клиника. Первые симптомы отравления появляются чаще всего через 2-3 часа после приема пахикарпина. Иногда этот срок может быть более коротким. Появляются головокружение, слабость, тошнота, рвота, похолодание и онемение конечностей, бледность, акроцианоз, ощущение недостатка воздуха, резкое расширение зрачков, нарушение аккомодации, ухудшение зрения, боли внизу живота, у женщин нередко кровянистые выделения из влагалища. В дальнейшем возникает помрачение и потеря сознания, кома. Дыхание поверхностное, редкое. Заметно нарастает цианоз. Коме иногда предшествует непродолжительный период клонико-тонических судорог. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы различны: вначале может отмечаться брадикардия, затем при усилении гипоксии - резкая тахикардия, гипотония, коллапс. Вследствие нарушения проницаемости капилляров возникают кровоизлияния в конъюнктиву, трахею, плевру, легкие и почки. Отмечается парез кишечника, задержка стула и мочеиспускания. Появляются альбуминурия, гематурия и цилиндурия. Позже могут возникнуть изменения со стороны нервной системы: потеря зрения ввиду ретробульбарного неврита зрительного нерва, стойкие нарушения памяти, полиневриты (последствия гипоксии).

Неотложная помощь при отравлении пахикарпином: выведение яда из организма, детоксикация, восстановление синаптической передачи нервных импульсов, поддержание жизненно важных функций дыхания и кровообращения. Больному создают постельный режим, повторно промывают желудок (предпочтительнее взвесью активированного угля с водой), внутрь дают активированный уголь, 30 г сернокислой магнезии (при коме вводят через зонд), ставят высокую сифонную клизму.

В случаях тяжелого отравления и выраженного нарушения дыхания необходимо как можно раньше интубировать трахею и перевести на управляемое дыхание (кислородом или воздухом, используя аппарат ДП-1); не прекращая искусственного дыхания, больного транспортируют в стационар. Искусственное дыхание продолжают в течение нескольких часов (обычно 6-10) до восстановления мышечного тонуса и самостоятельного дыхания. В отдельных случаях прибегают к трахеотомии. Для быстрого устранения ганглиопарного и нервно-мышечного блока А. Г. Киссин рекомендует вводить внутривенно капельно прозерин (1мл 0,05% раствора в 500 мл изотонического раствора хлористого натрия). Прозерин уменьшает активность фермента холинэстеразы и препятствует разрушению ацвтилхолина. Накопление ацетилхолина в синапсах быстро ликвидирует ганглионарный и нервно-мышечный блок. Внутримышечно вводят 4 мл 1% раствора натриевой соли АТФ (аденозин-трифосфорной кислоты), что, по данным Н. Б. Высоцкой и В. В. Талантова, также уменьшает или временно устраняет ганглионарный блок.

Кровопускания при отравлениях пахикарпином и обменные переливания крови для детоксикации нецелесообразны (А. Г. Киссин). Можно вводить внутривенно капельно 0,5-2 л 5% раствора глюкозы или физиологического раствора.

При необходимости вводят кардиовазотонические средства (кордиамин, камфара, кофеин), при коллапсе - мезатон или норадреналин, а при терминальных состояниях осуществляют мероприятия по реанимации.

Введение атропина абсолютно противопоказано.

Острое отравление соединениями ртути. Наиболее яркая и типичная клиническая картина острого отравления соединениями ртути возникает при приеме внутрь сулемы.

Первые симптомы интоксикации появляются уже через несколько часов. Больные жалуются на жгучие боли по ходу пищеварительного тракта (десна, щеки, зубы, горло, пищевод, желудок), металлический вкус во рту, повышенное слюноотделение, тошноту, частую рвоту, нередко с примесью крови, понос, общую слабость, упорную головную боль, насморк, кашель, осиплость голоса, боль при глотании, одышку, сердцебиение. В случаях тяжелого отравления может быстро развиться коллапс и шок.

Более полно клиника острого отравления сулемой выявляется через 1-2 дня. При осмотре больного обнаруживается острое воспаление слизистых десен, щек, языка, зева, а позже - явления язвенного стоматита и гингивита, набухание слюнных желез и регионарных лимфатичских узлов, болезненных при пальпации. В этот период развивается язвенный геморрагический колит. В крови - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускоренная РОЭ. Температура повышена. Наиболее тяжело поражаются почки: в моче появляется белок, эритроциты, цилиндры, возникает массивный некроз почечных канальцев и острая почечная недостаточность (см. ниже). Больные могут погибнуть в первые сутки от коллапса (шока) или через 6-12 дней от острой уремии и сепсиса. При благоприятных исходах функция почек восстанавливается. Смертельной дозой сулемы является 0,2-0,5 г, принятых внутрь.

Неотложная помощь при остром отравлении сулемой, принятой внутрь (если эта помощь оказывается в ранние сроки), может в значительной мере обезвредить яд, не допустить или уменьшить его всасывание в кровь и предупредить массивный некронефроз и развитие острой почечной недостаточности.

Простейшим противоядием являются молоко и белковая вода (2-3 белка куриного яйца на 1 л воды), которые вместе с водной взвесью, содержащей 50 г активированного угля, дают пострадавшему пить в большом количестве. Белок связывает сулему, находящуюся в желудке и кишечнике, образуя ртутный альбуминат. Последний малотоксичен из-за плохой всасываемости кишечником. Эти мероприятия можно осуществить дома. Через 10-15 минут необходимо тщательно промыть желудок теплым молоком с прибавлением адсорбента (если молока нет, промывают водой).

После этого больного необходимо немедленно госпитализировать в отделение неотложной помощи. Для предупреждения шока и коллапса перед транспортировкой надо ввести подкожно 1 мл 1 % раствора атропина, 2 мл кордиамина (кофеина или камфары).

Эффективным антидотом является унитиол. Соединяясь с сулемой, он образует меркаптид - нерастворимое нетоксическое вещество. Для обезвреживания невсосавшегося яда содержимое 3 ампул (в 1 ампуле 5 мл 5% раствора унитиола) разводят в стакане теплой воды и дают выпить (или вводят через желудочный зонд). Через 10-15 минут раствором той же концентрации унитиола (12 ампул на 3 л воды) следует промыть желудок при помощи зонда и повторно дать первоначальную дозу внутрь. Унитиол всасывается из пищеварительного тракта и обезвреживает уже всосавшуюся сулему (или другие соединения ртути). Одновременно унитиол вводят внутримышечно по 5 мл 3-4 раза в первый день, 2-3 раза во второй день и 1-2 в последующие 3-7 суток.

Эффективным противоядием при отравлении сулемой является и антидот Стржижевского, представляющий собой пересыщенный раствор сероводорода. Он образует нерастворимое нетоксическое соединение (сернистая ртуть). Пострадавшему дают выпить стакан теплой воды, вслед за этим дают 50-100 мл антидота. Если больной не может глотать, воду и антидот вводят через зонд. Через 10 минут после этого необходимо промыть желудок 3-5 л теплой воды с примесью 50-100 мл противоядия или 50 г активированного угля. Унитиол и антидот Стржижевского можно применять одновременно (внутрь антидот, внутримышечно унитиол).

В качестве антидота можно использовать кальций-динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (CaNa₂EДТА) - 20 мл 10% раствора вводят внутривенно капельно с глюкозой (300-500 мл 5% раствора) или с физиологическим раствором хлористого натрия 1-2 раза в сутки. Обменивая ионы кальция на ионы ртути, CaNa₂EДТА образует с ней неионизирующее, но растворимое в воде нетоксическое комплексное соединение. Парентеральное введение препарата сочетается с одновременным промыванием желудка и очищением кишечника.

Во всех случаях острого отравления сулемой одновременно с применением антидотов и промыванием желудка необходимо ставить высокие сифонные клизмы, прибавляя к теплой воде 50 г активированного угля.

Кроме перечисленных мероприятий, вводят внутривенно 500 мл 10% раствора глюкозы и 5 мл 10% раствора аскорбиновой кислоты капельно или 500 мл 5% раствора глюкозы подкожно или в капельной клизме. Повторно внутривенно капельным методом вводят физиологический раствор поваренной соли по 300-500 мл в смеси с глюкозой. В первые сутки вводят внутривенно 1-2 раза по 10 мл 5-10% раствора хлористого натрия. В. М. Карасик рекомендует вводить в мышцу 150-200 мл кортизона. Важной мерой профилактики и лечения острой уремии является обильное кровопускание (500-600 мл крови) с последующим переливанием свежецитратной крови или частичное обменное переливание крови и применение внепочёчного гемодиализа (искусственная почка).

В борьбе с инфекцией пострадавшему назначают антибиотики, полоскание полости рта. При ацидозе вводят 5% раствор бикарбоната натрия внутривенно капельно по 100 мл или в клизме 200-300 мл. При сердечно-сосудистой недостаточности назначают кордиамин, камфару, кофеин, при гипотонии - мезатон или норадреналин, ингаляции кислорода (см. выше).

Отравление ядовитыми грибами. Начальные симптомы отравления возникают через 1-3 часа после употребления с пищей мухоморов и через 6-24 часа после употребления бледной поганки (более тяжелые и опасные отравления). У пострадавшего появляются коликообразные боли в животе, общая слабость, профузное потоотделение, слюнотечение, тошнота, рвота, понос, часто с кровавыми испражнениями, головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, судороги, сужение или расширение зрачков, замедленный, малый пульс, одышка, цианоз, обезвоживание, кома, коллапс, паралич дыхания. При отравлении бледной поганкой могут возникнуть тяжелые поражения печени и почек. В последующие дни развивается токсический гепатит (желтуха), а в очень тяжелых случаях отравления - острая печеночная недостаточность (острая гепатодистрофия) (см. выше). Иногда возникает некронефроз и острая почечная недостаточность (см. ниже).

Неотложная помощь. Промывание желудка водой с взвесью 50 г активированного угля или 0,2% раствором танина с последующим введением через зонд раствора солевых слабительных (20-30 г сернокислого натрия или сернокислой магнезии с взвесью 50 г активированного угля). Промывание кишечника. Капельное введение физиологического раствора хлористого натрия (500-1000 мл) и 5% раствора глюкозы (500-1000 мл) внутривенно, подкожно в прямую кишку. Сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, камфара). При отравлении мухоморами (мускарином) подкожно ввести 1 мл 0,1% раствора атропина. При отравлении бледной поганкой ввести подкожно 4-8 единиц инсулина и 200 Υ витамина B₁₂. В случаях развития острой печеночной и почечной недостаточности провести комплекс необходимых мероприятий (см. выше и ниже). Мероприятия при коллапсе - см. выше.