Кровотечения [1968 Шварц Л. С., Мышкин К. И., Фой А. М., Гофман Л. И. - Справочник врача скорой и неотложной помощи]

Кровотечение антикоагулянтное. При бесконтрольном применении антикоагулянтов прямого (гепарин) и непрямого (дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин, омефин и др.) действия могут возникнуть различные кровотечения, порой очень тяжелые, вплоть до диффузных, связанные со снижением свертывающих свойств крови и повышением проницаемости капилляров. Кровотечение может возникнуть у людей с сопутствующими заболеваниями, которые являются противопоказаниями к лечению антикоагулянтами, а также у лиц с непереносимостью к ним.

Наиболее ранними симптомами возможного антикоагуляитного кровотечения считаются боли в поясничной области и появление эритроцитов в осадке мочи. В таких случаях антикоагулянты немедленно отменяют.

При возникновении кровотечения от гепарина немедленно вводят внутривенно (очень медленно) 5 мл 1 % раствора протамин-сульфата и, если через 15-30 минут кровотечение не прекращается, вводят протамин-сульфат повторно в той же дозе. Обычно при этом время свертывания крови быстро нормализуется и кровотечение прекращается. 1 мг протамин-сульфата нейтрализует 100 ЕД (т. е. 1 мг) гепарина. Если протамин-сульфат эффекта не оказал, необходимо делать переливание крови.

При кровотечении, вызванном синтетическими антикоагулянтами, внутримышечно вводят 2-5 мл 1 % раствора викасола 3-4 раза в сутки, рутамин (2 мл) с аскорбиновой кислотой (5 мл 1% раствора) внутривенно, 10 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно 1-2 раза, переливание гемостатических доз свежей одногруппной крови.

Кровотечение желудочное - выделение с рвотой больших количеств крови. Основными причинами желудочного кровотечения являются: 1) язвенная болезнь, при которой аррозия сосуда приводит к обильному кровотечению; 2) разрыв варикозно расширенных вен пищевода; 3) рак желудка; 4) полип желудка. В настоящее время в связи с широким и не всегда контролируемым приемом стероидных гормонов в течение длительного времени возможно развитие острых язв желудка, первым симптомом которых нередко бывает желудочное кровотечение. Следует, конечно, иметь в виду возможность холемических желудочных кровотечений при длительных механических желтухах, а также паренхиматозные кровотечения при гастритах (Конечный) и геморрагических диатезах.

Клиника. Массивное желудочное кровотечение начинается обычно сразу или после непродолжительного ощущения переполнения желудка, тошноты, обильной рвоты, с которой извергаются наряду с жидкой, темного цвета кровью крупные кровяные сгустки. Дифференциальная диагностика желудочного кровотечения от легочного относительно не сложна: при первом кровь темная и выделяется со рвотой; при втором кровь алая, пенистая, выделяется с кашлем. При кровавой рвоте надо иметь в виду возможность заглатывания крови при массивных носовых кровотечениях, когда кровь, попадая в желудок, под действием соляной кислоты подвергается изменению (образование солянокислого гематина) и затем извергается в виде темной массы со рвотой. Осмотр носовых ходов, а также наличие следов кровотечения из носа облегчает установление правильного диагноза. Для решения вопроса о количественной стороне кровопотери большое значение имеют: 1) снижение пропорционально потере удельного веса крови; 2) нарастание чувства слабости, вплоть до прострации, головокружение; 3) падение кровяного давления и отсутствие тенденции к его нормализации, тахикардия, жажда. Огромную пользу в диагностике оказывает рентгеновское исследование, не противопоказанное и в самых начальных периодах желудочного кровотечения, но допустимое только в условиях хирургического стационара.

Кровотечение кишечное - обильное выделение крови с испражнениями, вызванное:

Клинически желудочное кровотечение (см. выше) может проявиться только как кишечное кровотечение, если поступление крови было малыми порциями, а стул задержан. Клинически кишечное кровотечение (массивное) проявляется внезапно при появляющемся чувстве непреодолимой слабости, потемнении в глазах и затем обильном жидком стуле черного цвета, что типично для кровотечений из верхних отделов кишечника (12-перстная кишка, тонкий кишечник). При кровотечениях из нижнего отдела кишечника, особенно прямой кишки, кровь выделяется в виде алой примеси к каловым массам, а не тесно перемешана с ними как при кровотечениях из верхних отделов кишечника.

При осмотре обращает на себя внимание: адинамия (вплоть до прострации), бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот. О количественной стороне кровопотери судят по тем же признакам, которые были приведены выше.

Неотложная помощь при желудочно-кишечных кровотечениях имеет своей целью:

Все больные с желудочно-кишечным кровотечением нуждаются в срочной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка больных осуществляется на носилках лежа с соблюдением всех мер предосторожности во время переноса и во время езды. Если кровотечение возникло на улице или дома, то перед транспортировкой больному вводят внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого натрия или 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Одновременно внутримышечно вводят 1-2 мл 1% раствора викасола (или 5 мл 0,3% раствора). При сердечно-сосудистой слабости необходимо ввести кардиовазотонические средства (кордиамин, -кофеин, камфара, при падении артериального давления - мезатон) и проводить ингаляции кислорода.

В стационаре немедленно приступают к гемотрансфузии. Если желудочно- кишечное кровотечение не вызвало резко выраженного острого малокровия, можно начать трансфузию 100-150 мл крови или плазмы крови с целью гемостаза. При обильном или повторном кровотечении с выраженной острой постгеморрагической анемией и коллапсом необходимо перелить капельным методом большое количество крови (600-1000 мл).

Наряду с переливанием крови необходимо также произвести капельное переливание 250-1000 мл полиглюкина или лечебной сыворотки Беленького (ЛСБ). Капельные внутривенные трансфузии крови и кровезаменителей не препятствуют естественному тромбообразованию и остановке кровотечения. В очень тяжелых случаях прибегают к внутриартериальному переливанию крови (250-500 мл) с последующей повторной внутривенной гемотрансфузией. Повторно внутривенно можно вводить 10 мл 10% раствора хлористого кальция или поваренной соли, внутримышечно викасол и 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

Если желудочно-кишечное кровотечение остановить не удается, в хирургическом отделении решается вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве. Предпринимаются все меры борьбы с шоком (коллапсом) и острым малокровием.

Применение наркотиков противопоказано. Можно вводить подкожно атропин (0,5-1 мл 0,1% раствора), который уменьшает моторику и секрецию желудка. Ингаляции кислорода осуществляются через носовой катетер. По показаниям проводится необходимая симптоматическая терапия.

Кровотечения легочные и кровохарканья. Наибольшее значение в генезе легочных кровотечений принадлежит:

Неудержимое, молниеносно приводящее к смерти легочное кровотечение возникает при прорыве в бронх аневризмы аорты. Наконец, следует иметь в виду возможность легочных кровотечений травматического происхождения: ранение легких и разрыв сосудов слизистой верхних дыхательных путей при натужном и длительном кашле, особенно у больных с повышенным, кровяным давлением, или наличие телеангиэктазий на слизистой верхних дыхательных путей. Массивные легочные кровотечения возможны при геморрагических диатезах - болезни Верльгофа. Кровохарканья часты при митральных пороках сердца - митральном стенозе, при гельминтозах в процессе миграции личинок. В основном дифференциальный диагноз между кровохарканьем и кровавой рвотой, как уже указывалось, представляет мало затруднений. Хорошо собранный анамнез позволяет в большинстве случаев правильно установить причину кровотечения или кровохарканья. Например, указание больного о ежедневных утренних кровохарканьях без кашля позволяет предположить, что причиной кровохарканья являются изменения в носоглотке. При профузном же кровотечении, когда больной не может рассказывать о начале и причине его, установление правильного диагноза становится затруднительным. Так, например, обильное желудочное кровотечение может приводить к тому, что часть рвотных масс, переполняя рот и нос, аспирируется и затем выделяется с кашлем. С другой стороны, при сильном легочном кровотечении заглатывается иногда значительное количество крови, которая подвергается изменениям под действием соляной кислоты и затем извергается в виде рвоты темного цвета, симулируя картину желудочного кровотечения. Таким образом, несмотря на то что при желудочных кровотечениях кровь выделяется темного цвета, а при легочных - алого, все эти признаки, к сожалению, не всегда являются абсолютно достоверными. Конечно, при массивных кровотечениях, если они легочного генеза, всегда можно обнаружить резко выраженные симптомы изменений со стороны легких, в то время как при желудочном кровотечении этого не будет. Однако это тоже не является абсолютно точным дифференциально-диагностическим признаком, так как при несомненно легочных кровотечениях изменения со стороны легких при физикальном исследовании не всегда могут быть с достоверностью установлены. Следовательно, во избежание диагностической ошибки, диагноз кровотечения всегда должен быть весьма тщательно обсужден. Ниже приводим таблицу дифференциального диагноза между легочным и желудочным кровотечением (см. схему).

Неотложная помощь при легочном кровотечении (кровохарканье) всегда дифференцированная и комплексная. Ее объем и характер зависят от основного заболевания, приведшего к кровотечению, или на фоне которого оно возникло. Прекращение кровотечения (кровохарканья) достигается воздействием на главные звенья его патогенеза, которые неодинаковы при различных заболеваниях. Лечебные мероприятия предусматривают:

Больному придают полусидячее положение. Откашливанию крови не препятствуют, чтобы не способствовать закупорке дыхательных путей. Если кровотечение возникло не на почве тромбообразования, больному вводят внутривенно медленно 10 мл 10% раствора хлористого кальция (при необходимости повторяют вливание 2-3 раза в сутки) или 10 мл 10% раствора хлористого натрия (можно вводить 2-3 раза в сутки). Внутривенно можно ввести 1-2 мл рутамина с 5 мл 7% раствора аскорбиновой кислоты и глюкозой (или физиологическим раствором), 1-2 мл рутамина или 5% рутина можно ввести внутримышечно, если внутривенное введение затруднено.

Простейшим методом является прием внутрь 10-15 г (столовая ложка) поваренной соли, растворенной в 100 г воды.

Если кровотечение не прекращается, растворы хлористого кальция и хлористого натрия вводят последовательно, через небольшой промежуток времени. Одновременно вводят внутримышечно 1-2 мл 1% раствора викасола (или 5 мл 0,3% раствора). Внутримышечно можно ввести 10 мл 10% раствора глюконата кальция (в ягодицу). При отсутствии эффекта необходимо приступить к трансфузии 100-200 мл цельной крови, рассчитывая на ее гемостатическое и заместительное действие, или 100 мл плазмы крови.

При туберкулезе легкого кровотечение иногда удается приостановить только после наложения лечебного пневматоракса или хирургического вмешательства. Оперативное лечение может быть необходимо при кровотечениях на почве обширного абсцесса или гангрены легких, эхинококковой кисты, рака легкого.

При тромбоэмболических поражениях в системе легочной артерии (инфаркт легкого на почве ревматического васкулита, эмболия или тромбоз легочной артерии) вводят внутривенно капельно гепарин и фибринолизин (см. выше). Их применение способствует разрыхлению и разрушению свежих тромбов и восстановлению проходимости затромбированного участка легочной артерии, что приводит к инволюции инфаркта легкого и наиболее быстрому прекращению легочного кровотечения. Применение в данных случаях средств, усиливающих свертываемость крови, не соответствует патогенетической терапии.

Схема дифференциального диагноза при легочных и желудочных кровотечениях
	Легочное кровотечение	Желудочное кровотечение
Характер выделения крови	Кровь выкашливается светло-красная, пенистая. При инфарктах легких - темно-красная	Кровь выделяется со рвотой, часто сгустками темного цвета (кофейной гущи)
Остатки пищи	Отсутствуют	В большинстве случаев есть
Черный стул	Отсутствует	Наблюдается, как правило
Анамнез	Указания (не всегда) на заболевание легких	Указания в большинстве случаев на заболевание желудка
Объективно	При физикальном исследовании изменения со стороны легких, сердца выявляются часто, но могут и отсутетвовать	При язвенной болезни патогномоничных признаков нет. При раке может прощупываться опухоль, при циррозе печени - плотная печень, увеличение селезенки
Рентгенологически (если позволяет состояние больного)	Изменения легких или сердца устанавливаются в большинстве случаев	Изменения в желудке. Исследование допустимо в самые ранние сроки от начала кровотечения

У больных с пороками сердца и диффузным пневмосклерозом с бронхоэктазами при кровотечении (кровохарканье) необходимо снизить кровенаполнение малого круга кровообращения. Это в какой-то мере достигается наложением жгутов на конечности с целью создания в них венозного застоя и ограничения притока крови к правому сердцу (см. выше). В отдельных случаях при значительном переполнении легких производят кровопускание. Для снижения легочной гипертонии и улучшения сердечной деятельности вводят внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (или диафиллина), 1-2 мл кордиамина и 0,5 мл 0,05% раствора строфантина (если есть тахикардия) с 10 мл 40% раствора глюкозы (вводить медленно!).

Во всех случаях легочного кровотечения (кровохарканья) в порядке симптоматической терапии могут применяться по показаниям кардиовазотонические средства (сердечные гликозиды, кордиамин, камфара, кофеин) и ингаляции кислорода. Запрещается употребление горячей пищи.