Почечная недостаточность

Почечная недостаточность - клинический синдром, возникающий как следствие острых и хронических поражений почек, нефроангиосклероза.

Различают почечную недостаточность острую и хроническую. В основе острой почечной недостаточности лежат поражения канальцевого аппарата почек различной этиологии. Сюда относятся: ишемия почек при травмах, размозжении, шоковые состояния после полостных операций, больших кровопотерь, инфаркта миокарда, высокой кишечной непроходимости, молниеносного сепсиса, переливания несовместимой крови, обширных ожогов, интоксикации при отравлении тяжелыми металлами, грибами, фосфором, а также закупорка почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов. Из инфекции наибольшее значение принадлежит анаэробным, в частности при септическом аборте.

Несмотря на различие этиологии, клиническая картина острой почечной недостаточности всегда практически одна и та же. Только в начале заболевания отмечаются некоторые различия, обусловленные не самой почечной патологией, а тем основным заболеванием, которое вызвало поражение почек. Последнее развивается в разные сроки от начала действия основного этиологического фактора: при тяжелых шоковых состояниях развивается через несколько часов, при инфекциях, а в особенности интоксикациях тяжелыми металлами, - через несколько дней. К первым проявлениям острой почечной недостаточности относится появление олигурии или анурии, сопровождающейся сильными болями в пояснице. Одновременно ухудшается общее состояние больного: появляется сонливость, рвота, постепенно становящаяся неукротимой. Кровяное давление в это время начинает повышаться. Могут появиться судороги конечностей. Сознание чаще сохранено, но при длительной анурии начинает затемняться. Отеков при острой почечной недостаточности нет. РОЭ значительно ускорено. Длительность анурической стадии (от начала заболевания) - 5-7 дней, и если больной под влиянием лечения (см. ниже) вышел из этого жизнеугрожающего состояния, то болезнь переходит в следующую стадию - раннюю полиурическую, которая начинается с увеличения диуреза на 300-350 мл в сутки. Удельный вес мочи низкий. Длительность этой стадии 5-6 суток, после чего начинается третья стадия - поздняя полиурическая. Количество мочи в этом периоде болезни нарастает значительно, и суточный диурез может достигать 10 л.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности наибольшее значение имеет в анурической стадии болезни.

Хроническая почечная недостаточность - кома уремическая, конечная форма почечной недостаточности, развивающаяся при хронических поражениях почек, в первую очередь при хроническом нефрите и хроническом пиелонефрите. В основе патологического процесса лежит снижение концентрационной функции почек с нарушениями регуляции водно-солевого обмена, задержкой в крови азотистых веществ, отдельных электролитов (K, Mg) и сдвигом кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону. Болезнь развивается медленно, исподволь. Постоянным клиническим симптомом является упорная головная боль. Обращает на себя внимание исхудание больных, бледность кожных покровов; пастозность лица (отеки под глазами). Аппетит резко снижен, приемы пищи и воды вызывают часто рвоту, в связи с чем появляется мучительная жажда, утолить которую больному не удается. Зрение значительно снижено, иногда до полной слепоты. Дыхание учащено вплоть до удушья (уремическая астма), носит характер большого Куссмаулевского дыхания, выдыхаемый изо рта воздух холоден, пахнет аммиаком (уринозный запах), иногда ацетоном. Сознание затемнено, но неполностью. Больной хочет спать, но не может. Периодически появляются мелкие мышечные подергивания. Кровяное давление в большинстве случаев повышено до 180-190 мм рт. ст. Пульс напряженный, ритмичный, умеренно учащен. В легких прослушивается значительное количество влажных мелкопузырчатых хрипов (застойные изменения, возможны и фокусы очаговой пневмонии). Иногда определяется плевральный выпот. Сердце увеличено влево, тоны приглушены, ритм галопа у верхушки, акцент второго тона на аорте. В самой конечной стадии хронической уремии прослушивается шум трения перикарда. Язык сухой, обложен серовато-грязным налетом. Иногда бывают сильные боли в брюшной полости, тенезмы, частый жидкий стул с примесью крови. Печень увеличена, плотна, безболезненна. При исследовании крови определяется анемия, лейкоцитоз, выраженная азотемия (цифры остаточного азота могут достигать 200 мг% и более).

Диагноз уремической комы при наличии описанной клинической картины не труден. Однако не всегда вся отмеченная симптоматология бывает выражена достаточно ярко. Судорожные состояния бывают при так называемой псевдоуремии, или почечной эклампсии, которая в настоящее время называется ангиоспастической энцефалопатией. В этих случаях следует иметь в виду, что ангиоспастическая энцефалопатия развивается только при остром нефрите и почке беременных. Функция почек нарушена мало, остаточный азот или нормален, или умеренно повышен. Типичны периодически наступающие эпилептиформные припадки. Резко повышено давление спинномозговой жидкости как одно из проявлений отека мозга. Значительное повышение остаточного азота на фоне прострации, фибриллярных мышечных подергиваний наступает при гипохлоремической уремии. В дифференциальной диагностике основное значение имеет то, что гипохлоремическая уремия развивается как следствие потери большого количества поваренной соли и жидкости, возникает после повторной и обильной рвоты (например, при декомпенсированном стенозе желудка, неукротимой рвоте беременных, при упорных поносах, после приема мочегонных (обильный диурез). Ранним проявлением является симптом Хвостека. Коллаптоидное состояние таких больных обусловлено обезвоживанием организма.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности осуществляется в нефрологических отделениях (почечных центрах) или отделениях неотложной помощи, если почечных центров нет. Ее задачи:

1. борьба с шоком;
2. нормализация электролитно-водного баланса;
3. дезинтоксикация организма;
4. борьба с инфекцией.

Лечебные мероприятия проводят с учетом периода заболевания, тяжести клинического течения и причины, вызвавшей острую почечную недостаточность. Лечение в полном объеме необходимо начинать при самых ранних проявлениях острой почечной недостаточности (олигурия, анурия). Транспортируют больного в положении лежа на носилках, осторожно. Перед транспортировкой вводят по показаниям кардиовазотонические средства - сердечные гликозиды, кордиамин, камфару, кофеин, при рвоте - хлористый натрий (10 мл 10% раствора) внутривенно или аминазин внутримышечно (1 мл 2,5% раствора с 10 мл 0,5% раствора новокаина), при возбуждении - промедол подкожно (1 мл 2% раствора) или хлоралгидрат (1,5 г в 50 мл воды) в клизме.

В стационаре при соответствующей клинической картине (шок, кровотечение, внутрисосудистый гемолиз и др.) проводят комплекс мероприятий по борьбе с шоком (коллапсом) и аноксией: внутривенное капельное переливание 250-500 мл цельной консервированной крови или 500-1000 мл кровезаменителей (полиглюкин, синкол), а в наиболее тяжелых случаях - частичное обменное переливание 1000-2000 мл одногруппной резуссовместимой крови, введение через ту же систему для переливания крови 3-4 мл 1% раствора мезатона (или 3-4 мл 0,1% раствора норадреналина), 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина, 2 мл кордиамина, подкожное введение 1 мл 2% раствора промедола, кислородные ингаляции (см. выше). Введение большого количества жидкости допустимо только в начальном периоде заболевания (в первые часы шокового периода), когда значительного поражения почек еще нет.

В олиго-анурическом периоде острой уремии проводят весь комплекс лечебных мероприятий по дезинтоксикации организма. Дезинтоксикация достигается усиленным выведением из организма азотистых шлаков внепочечными путями и назначением средств, способствующих уменьшению азотемии и интоксикации (инфекции). Больному назначается бессолевая и безбелковая пища, калорийность ее 1500-2000 калорий в сутки. С целью систематического удаления из желудка и кишечника азотистых шлаков используют на длительное время дуоденальный зонд. Перемещая его в различные отделы желудочно-кишечного тракта, производят по нескольку раз в сутки промывание раствором двууглекислой соды желудка, 12-перстной кишки и других отделов тонкого кишечника с отсасыванием содержимого шприцем Жанэ. Одновременно ставят сифонные клизмы. Очищение желудка и кишечника устраняет тошноту и рвоту, улучшает аппетит. В этом периоде острой уремии потребление жидкости ограничивается 600-800 мл в сутки, поэтому ее вводят преимущественно внутривенно в виде 20-40% раствора глюкозы. Естественно, если потеря жидкости большая (при рвоте и поносе), соответственно настолько же увеличивается и ее введение. Вместе с глюкозой внутривенно вводят 8-12 ед. инсулина и витамины: 5-10 мл 10% раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл 5% раствора тиамина и пиридоксина, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 1-2 мл рутамина. Витамин B₁₂ (200γ) вводят внутримышечно. В борьбе с ацидозом вводят внутривенно 3-5 г бикарбоната натрия (50-100 мл 3-5% раствора) вместе с раствором глюкозы (капельно).

О нарушениях электролитного обмена, в частности гипер- и гипокалиемии, можно судить по особенностям электрокардиограммы. ЭКГ-признаками резкой интоксикации миокарда калием являются:

При гиперкалиемии 2-3 раза в сутки вводят внутривенно 20 мл 10% раствора глюконата кальция или хлористого кальция, промывают желудок, назначают солевые слабительные.

Для предупреждения инфекционных осложнений больным назначают пенициллин по 200000 ед. 2-3 раза в сутки и нистатин. Ввиду анурии концентрация антибиотиков в крови в течение длительного времени остается высокой. Даже при столь незначительных дозах часто наблюдаются аллергические реакции.

При неэффективности консервативной терапии прибегают к методам внепочечного очищения крови при помощи аппарата "искусственная почка". Показаниями для применения искусственной почки являются состояние больного, анурия в течение 5-6 дней, повышение содержания остаточного азота крови выше 200 мг%, мочевины 300-400 мг%, калия - 6,5 м•экв/л. Немаловажное значение имеет симптоматическая терапия: назначение сердечно-сосудистых средств при сердечной слабости (строфантин, кордиамин, камфара, кофеин, а при гипотонии - мезатон или норадреналин); при тошноте и рвоте вводят внутримышечно аминазин и внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого натрия; при судорогах на почве набухлости или отека мозга внутримышечно вводят 10-15 мл 25% сернокислой магнезии; при угрожающем отеке легких - соответствующий комплекс мероприятий (см. выше), при возбуждении - хлоралгидрат в клизме.

В полиурическом периоде назначают большое количество жидкости внутрь и парентерально (капельно внутривенно, подкожно, в клизме) 1500-2000 мл физиологического раствора хлористого натрия и столько же 5% раствора глюкозы. Для предупреждения электролитных нарушений внутривенно капельно вместе с физиологическим раствором и раствором глюкозы вводят 1-2 раза в сутки по 10 мл 5-10% раствора хлористого натрия, 10% раствора хлористого кальция и 10% раствора хлористого калия. При невозможности внутривенного введения их дают внутрь.

Лечение острой уремии всегда необходимо сочетать с применением специфических мер воздействия на причину, вызвавшую тот или иной вид уремии, и индивидуализировать его в зависимости от особенностей течения заболевания.

При острой уремии, вызванной септическим абортом, всегда необходимо производить выскабливание полости матки, так как остатки плодного яйца являются постоянным источником инфекции и интоксикации (анаэробный сепсис). Прободение или некроз матки требуют хирургического вмешательства.

При сульфаниламидной интоксикации вводят большое количество жидкости, содержащей ощелачивающие вещества (100 мл 5% раствора бикарбоната натрия внутривенно или 10 г на 1 л воды в капельной клизме, 3-5 г внутрь). Щелочная реакция мочи способствует растворению кристаллов сульфаниламидов, закупоривших почечные канальцы. Прибегают также к катетеризации мочеточников и промыванию почечных лоханок (механическое удаление отложившихся кристаллов сульфаниламидов).

При массивном гемолизе крови на почве трансфузии несовместимой крови делают кровопускание с последующим переливанием, одногруппной свежецитратной резусотрицательной крови или плазмы, а в очень тяжелых случаях - частичное обменное переливание крови. При отравлении соединениями ртути (сулема, каломель, меркузал и др.) - см. выше: При отравлении мышьяковистым водородом в проводимых мероприятиях наибольшее значение имеет обменное переливание крови. При синдроме длительного раздавливания для профилактики острой уремии главное значение имеют своевременные и полноценные противошоковые мероприятия.

При уремической коме, развившейся на почве хронических поражений почек, принципы неотложной помощи те же, что и при острой почечной недостаточности (острой уремии). Разница состоит в том, что при острой почечной недостаточности конечной целью лечения является восстановление функции почек и нормализация обменных нарушений, а при хронической почечной недостаточности - сохранение их остаточной функции и улучшение в какой-то мере глубоких расстройств обмена.

Методы борьбы с шоком (коллапсом), сердечно-сосудистыми и мозговыми расстройствами, хронической интоксикацией организма азотистыми шлаками и калием, инфекцией, а также методы, предпринимаемые для нормализации водно-электролитного баланса, одни и те же. Еще большее значение приобретает симптоматическая терапия.

При хронической уремии бессолевой режим недопустим. Больные нуждаются в введении достаточного количества хлористого натрия и жидкости. Количество вводимой жидкости зависит от величины диуреза (оно должно превышать суточный диурез на 200-300 мл), а также от потери жидкости при рвоте. С жидкостью вводится необходимое количество поваренной соли, 500-600 мл 40% раствора глюкозы, бикарбонат натрия, витамины, прочие лекарственные средства. Жидкость вводится всеми доступными путями (прием внутрь, введение через зонд, в капельной клизме, внутривенно, подкожно). Подкожно вводится инсулин (2 раза по 8-10 ед.). Предупреждение интоксикации из кишечника продуктами гниения достигается назначением сифонных клизм 1-2 раза в сутки и антибиотиков (синтомицин, левомицетин, террамицин и др.). При возникновении воспалительных осложнений вводят пенициллин или другие антибиотики широкого спектра действия. Применение внепочечного гемодиализа (искусственной почки) дает только временный эффект. Он может быть использован в случаях, когда причиной уремии явилось обострение заболевания.

Во время лечения уремии из пищи больного исключается белок. Дается или вводится через дуоденальный зонд жидкая пища, содержащая большое количество углеводов и жиров, калорийная ценность которых не менее 1500-2000 калорий.

При гипохлоремической (хлоропривной) азотемической коме необходимо нормализовать водно-электролитный баланс путем введения большого количества хлористого натрия. Внутривенно 2-3 раза в сутки вводят 50 мл 10% раствора хлористого натрия, одновременно 1000-2000 мл физиологического раствора вводят капельно под кожу (в оба бедра) и в прямую кишку. Под кожу 2 раза в день вводят по 2 мл кортина и внутримышечно по 5 мг дезоксикортикостеронацетата. Если состояние больного не улучшается, прибегают к переливанию 250-500 мл одногруппной свеженитратнон крови или плазмы крови.

По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства (строфантин, кордиамин, камфара), ингаляции кислорода, инъекции аминазина (при тошноте и рвоте), внутривенные введения хлористого кальция или глюконата кальция (при судорогах).

При эклампсической коме (почечная эклампсия, ангиоспастическая энцефалопатия) задачи неотложной помощи сводятся к снижению внутричерепного давления, устранению спазмов мозговых сосудов и отека мозга.

Больные подлежат немедленной госпитализации в отделение неотложной помощи (беременные женщины с нефропатией - в родильное отделение). В стационаре производят обильное кровопускание 300-500 мл, вводят медленно внутривенно 40-50 мл 40% раствора глюкозы и 10-15 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Однократно или несколько раз в день внутримышечно вводят по 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии (в ягодицу). Если коматозное состояние не устраняется, а судорожные припадки продолжаются, необходимо сделать спинномозговую пункцию и извлекать спинномозговую жидкость до тех пор, пока она будет вытекать редкими каплями.

Для понижения возбудимости центральной нервной системы делают капельную клизму с хлоралгидратом (50 мл 3% раствора), назначают внутрь люминал и бромиды. Ограничивают употребление жидкости и поваренной соли. Во избежание прикусывания языка вставляют роторасширитель. Во время судорожных приступов необходимо оберегать больного от повреждения тела.

При эклампсии беременных больных помешают в затемненную палату, создают условия полной тишины и покоя (см. ниже).

Кроме указанных мероприятий, назначают инъекции морфина (по 1 мл 1 % раствора под кожу 3 раза в день) и большие дозы хлоралгидрата в клизме (по 2,0-2,5 г 3 раза в сутки).

При отсутствии эффекта срочно прерывают беременность.

Если вследствие введения больших доз сернокислой магнезии возникает угнетение дыхательного центра, необходимо ввести внутривенно (медленно) и внутримышечно 2-4 мл кордиамина или коразола и 10 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно. Назначают ингаляции кислорода.