Коматозные состояния

Комой называют состояние глубокой потери сознания, обусловленное тяжелыми поражениями центральной нервной системы. Последние могут быть вызваны различными факторами: травмами, гемодинамическими нарушениями (кровоизлияние, тромбоз сосудов), интоксикациями (экзогенными - ядами, эндогенными - расстройствами обмена при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете и эндокринных заболеваниях). Кома может быть различной выраженности (глубины). Н. К. Боголепов по клинической картине подразделяет коматозные состояния на: 1) легкие, когда у больных при утраченном сознании и отсутствии реакции на окружающее сохраняются некоторые рефлексы и реакции при раздражении, например, нашатырным спиртом, нанесении чрезмерно болезненных раздражений. Сухожильные рефлексы повышены, кожные снижены. Может появляться симптом Бабинского; 2) выраженной степени - когда у больных утрачены все реакции на внешние раздражения, больные нечувствительны к резким звукам и сильному свету. Температура понижена. При нанесении резких болевых и холодовых раздражений появляются защитные рефлекторные движения. Сухожильные рефлексы снижены, симптом Бабинского положительный. Недержание мочи или задержка ее. Иногда развиваются патологические формы дыхания - стерторозное, типа Куссмауля, Чейн-Стокса, гипотония, цианоз; 3) глубокая кома - состояние прострации. Сознание полностью отсутствует, больной на раздражение не реагирует, атония мышц, западение глазных яблок. Сухожильные, зрачковые, корнеальные рефлексы отсутствуют. Глотание нарушено, дыхание аритмичное, типа Чейн-Стокса, при диабетической коме - типа Куссмауля. Резко выраженная гипотония, цианоз, гипотермия, недержание мочи. Как указывалось выше, коматозные состояния могут возникать при ряде патологических процессов. Мы остановимся на тех, которые чаще всего встречаются в практике врача неотложной помощи.

Кома апоплексическая - коматозное состояние, развившееся в результате нарушений мозгового кровообращения любого происхождения (кровоизлияние, тромбоз, эмболия). Этиологическими факторами апоплексической комы чаще всего являются: атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, ревматический васкулит, облитерирующий тромбоангиит, геморрагические диатезы, аневризмы мозговых сосудов. При гипертонической болезни апоплексическая кома возникает как следствие гипертонического инсульта - кровоизлияния в мозг. Для атеросклероза более характерно развитие ишемического инсульта (тромбоз или длительный спазм мозговых сосудов) с развитием инфаркта мозга, но нередко возникают и кровоизлияния. В первом случае вся клиническая картина развивается чрезвычайно быстро, во втором нарастание симптомов происходит медленно, постепенно, в течение часов и дней.

Апоплексический инсульт при кровоизлиянии развивается внезапно, в любое время суток, чаще после волнений, приема пищи или натуживания при дефекации. Больной падает, теряет сознание, появляется рвота. При осмотре лицо багровое, дыхание хриплое - стерторозное, рот полуоткрыт. При дыхании на стороне развивающегося паралича щека отдувается. Кожа влажная, иногда покрыта липким потом. Кровяное давление повышено (иногда выше 200 мм рт. ст.), пульс напряженный, замедленный, иногда умеренно учащенный. Глаза закрыты, зрачки сужены. На стороне, противоположной очагу поражения мозга, приподнятые конечности падают (гемиплегия). Сухожильные рефлексы на стороне паралича понижены, появляются патологические рефлексы, часто наблюдаются отдельные судорожные подергивания конечностей или эпилептические припадки.

При тромбозе мозговых сосудов начало заболевания постепенное, предшествует головная боль, головокружение, ощущение онемения конечностей и преходящее чувство слабости в нижних или верхних конечностях. Апоплексическая кома в этих случаях развивается медленно, и ей может предшествовать период прекоматозного состояния, проявляющегося сонливостью, общей заторможенностью (сопорозное состояние), иногда зевотой. Лицо у больных с тромбозом мозговых сосудов чаще бледное. При эмболии мозговых сосудов клиническая картина по внезапности развития симптомов поражения центральной нервной системы совпадает с тем, что наблюдается при кровоизлияниях. Отличает их то, что при эмболиях расстройства сознания непродолжительные, наблюдаются эпилептиформные судороги вначале, лицо чаще всего бледное или с признаками застойного цианоза (митральное лицо). Дифференциально диагностические признаки апоплексических ком - см. таблицу.

Специализированная неотложная помощь больным с апоплексической комой может быть в полном объеме осуществлена только в стационаре. Она должна быть экстренной, дифференцированной и длительной. Ее цель - восстановление или улучшение мозгового кровообращения и жизненно важных функций дыхания и сердечной деятельности.

а) при кровоизлиянии в мозг:

1. остановка кровотечения, а при возможности удаление интрацеребральной или субдуральной гематомы;
2. снижение внутричерепного и артериального давления;
3. борьба с отеками и набуханием мозга;
4. устранение психомоторного возбуждения;
5. устранение острых расстройств дыхания;
6. борьба с острыми сердечно-сосудистыми нарушениями.

б) при тромбозе и тромбоэмболии сосудов мозга:

1. ограничение тромбообразования и лизирование свежих тромбов;
2. ограничение Участков ишемии и перифокального отека мозга;
3. восстановление сосудистого тонуса;
4. устранение острых расстройств дыхания;
5. борьба с острыми сердечно-сосудистыми нарушениями.

Дифференциальный диагноз между кровоизлиянием в мозг и тромбозом сосудов головного мозга затруднителен и всегда очень ответствен. От поставленного диагноза будет зависеть характер неотложных мероприятий, разных по содержанию. Диагноз ставится только по консультации с врачом-невропатологом.

Транспортировка в неврологический стационар осуществляется в наиболее ранние с момента возникновения мозгового инсульта сроки с соблюдением всех мер предосторожности (осторожное перекладывание больного на носилки, соблюдение правильного положения при переноске больных, тихая езда). При геморрагическом инсульте перед транспортировкой больному вводят гемостатические средства (1-2 мл 1% раствора викасола или 5 мл 0,3% раствора викасола внутримышечно в сочетании с внутримышечным введением 10 мл 10% раствора глюконата кальция). При ишемическом инсульте больным перед транспортировкой вводят кардиовазотонические средства (кордиамин, кофеин, а в случае коллапса - мезатон и др.). Во время транспортировки больных строго следить за дыханием и сердечной деятельностью, проводить ингаляции кислородом. Противопоказанием к транспортировке является крайне тяжелое состояние больного с выраженным расстройством дыхания и сердечной деятельности. Транспортировать после устранения острых расстройств дыхания и сердечной деятельности. При необходимости перед транспортировкой делают трахеотомию.

При коме, обусловленной кровоизлиянием в мозг, для предотвращения дальнейшего кровотечения вводят внутримышечно 1-2 мл 1% раствора викасола (или 5 мл 0,3% раствора), 10 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно или 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 1-2 мл рутамина внутримышечно (препарат содержит 0,05 рутина и 0, 075 основания новокаина в 1 мл). Если нет рутамина, вводят внутримышечно 1-2 мл 5% раствора рутина.

Для снижения внутричерепного давления к голове прикладывают пузырь со льдом или холодной водой и придают ей возвышенное положение. Внутривенно медленно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (или диафиллина) с 20 мл 40% раствора глюкозы (при невозможности внутривенного введения 1-2 мл 24% раствора эуфиллина или диафиллииа вводят внутримышечно). При повышении артериального давления внутримышечно вводят 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии, назначают резерпин (0,1-0,25 мг) или его аналоги. Если симптомы нарушения мозгового кровообращения (ввиду повышенного внутричерепного давления) не уменьшаются или нарастают, а артериальное давление остается высоким, делают кровопускание (не более 250-300 мл). В целях снижения внутричерепного давления производят люмбальную пункцию и очень осторожно извлекают не более 5 мл спинномозговой жидкости (медленно, редкими каплями). Извлечение жидкости немедленно прекращается при появлении крови, которой не было в первых каплях, или при постепенном усилении кровянистого окрашивания жидкости. Пункция противопоказана при глубокой коме (арефлексии), коллапсе, расстройстве дыхания и глотания. Люмбальную пункцию иногда делают в диагностических целях.

В случаях прогрессирующего повышения внутричерепного давления и нарастания корковых явлений, если возможна топическая диагностика кровоизлияния, прибегают к трепанации черепа и удалению субдуральной или интрацеребральной гематомы, что в значительной мере уменьшает компрессионные симптомы.

При психомоторном возбуждении вводят в прямую кишку 1,5 грамма хлоралгидрата или 3 мл 5% раствора барбамила в микроклизме. Внутримышечно вводят 5 мл 0,5% раствора аминазина (вместе с 5 мл 0,5% раствора новокаина), что особенно необходимо при рвоте. При нарушении дыхания назначают инъекции цититона или добелена (0,5-1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно, или 0,3-0,5 мл внутривенно).

При тромбозе (тромбоэмболии) сосудов головного мозга необходимо в наиболее ранние сроки заболевания начать лечение фибринолизином и гепарином (антикоагулянтом немедленного действия). Лечение более эффективно в свежих случаях тромбоза (в первые 6-12 часов). Противопоказания см. выше. Фибринолизин и гепарин, примененные на ранних этапах тромботического и эмболического процесса, оказывают выраженное фибринолитическое (тромболитическое) действие, препятствуют тромбообразованию, замедляют процесс отложения фибрина и формирование тромбов, действуют спазмолитически. Применение их в начале тромбоза или в период его нарастания может предотвратить полную обтурацию сосуда, ограничивает участки перифокального отека мозга и распространение ишемии.

Однако следует иметь в виду, что в случаях инфицированного эмбола (септический эндокардит, сепсис) применение гепарина противопоказано.

Наряду с антикоагулянтами назначают препараты, расширяющие сосуды мозга: папаверин (2 мл 2% раствора внутримышечно), но-шпа (2 мл 2% раствора внутримышечно) или кофеин (1 мл 10% раствора подкожно). Лучше применять эти препараты комбинированно (папаверин с кофеином или но-шпа с кофеином).

Прикладывание к голове пузыря со льдом противопоказано. Кровопускание не производится. Если не применяли антикоагулянты, то на область сосцевидных отростков ставят пиявки (6-8 штук). Одновременное применение антикоагулянтов и пиявок нежелательно, так как может вызвать сильное кровотечение. Назначают также кардиовазотонические средства: 0,5 мл 0,05% раствора строфантина (или 0,5 мл 0,06% раствора коргликона) внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы или вместе с раствором фибринолизина, кордиамин, кофеин; камфарное масло подкожно, ингаляции кислорода.

Во всех случаях апоплексической комы в борьбе с отеком мозга нужно применять сернокислую магнезию (10 мл 25% раствора внутримышечно) или хлористый натрий внутривенно (10 мл 10% раствора), мочегонные средства (новурит, гипотиазид, фонурит, фурземид и др.). При возбуждении назначают барбамил, люминал, хлоралгидрат. Дают кислород. При задержке мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря. При расстройстве глотания кормление и дача жидкости не рекомендуются, вводят подкожно 500 мл физиологического раствора или 3-5% раствора глюкозы. При возникновении тяжелых осложнений: нарушения (остановки) дыхания, отек легких, коллапс - проводят все необходимые неотложные мероприятия (см. выше). При развитии терминального состояния проводят мероприятия по реанимации.

Кома гипергликемическая - самое тяжелое и жизнеопасное осложнение сахарного диабета. Чаще всего развивается у больных сахарным диабетом после острых интеркуррентных инфекций (грипп, ангина, пневмония), когда больные в связи с резким снижением аппетита перестают вводить инсулин (или принимать сахароснижающие сульфамидные препараты), а также при нарушении больными режима лечения и внезапном прекращении введения инсулина, особенно если до этого больной получал большие дозы его. В большинстве случаев диабетическая кома наступает медленно - в течение 2-3 дней. Прежде всего у больных появляются диспепсические расстройства, хороший, как обычно у больных сахарным диабетом, аппетит ухудшается^ вплоть до отвращения к еде, появляются отрыжка, тошнота и рвота, нарастают жажда, полиурия, сухость во рту. Одновременно или несколько позже присоединяются головная боль и особенно одышка, принимающая мучительный характер. Нередко эту одышку трактуют как симптом сердечной недостаточности и упускают драгоценное время в борьбе с надвигающейся комой. Затем появляется общая слабость, вынуждающая больных лежать в постели, а постепенно нарастающая сонливость быстро переходит в глубокий сон с отсутствием реакции на внешние раздражения. Дыхание в это время приобретает характер типичного куссмаулевского. Выдыхается холодный воздух, так как при частом дыхании и нередко общей гипотермии он не успевает согреться (симптом холодного дыхания). Иногда, особенно у молодых больных, диабетическая кома может развиться и очень быстро, буквально в течение нескольких часов.

Диагноз диабетической комы не представляет больших затруднений в типичных случаях - состояние прострации, бледное лицо, иногда с небольшим румянцем на щеках, закрытые глаза, шумное большое дыхание, резкий запах ацетона изо рта (выдыхаемое больным количество ацетона может быть настолько значительным, что запах ацетона ощущается при входе в палату, комнату). Кожа сухая, теплая на ощупь, пульс учащен, мягкий. Кровяное давление значительно снижено. Резко понижено внутриглазное давление - при надавливании на глазные яблоки не ощущается их обычная резистентность, мышечный тонус вялый. Нередко бывают сильные боли в брюшной полости, но при пальпации живот не напряжен, что позволяет исключать воспалительные заболевания брюшной полости-острый живот. В крови значительно повышено содержание сахара (600-800 мг% и более), повышен остаточный азот, снижена резервная щелочность. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, иногда значительный, со сдвигом формулы влево. Моча содержит большое количество сахара (5-8%) и кетоновых тел. Крайне редко сахар и ацетон в моче могут, отсутствовать (при гломерулосклерозе). В дифференциальной диагностике наибольшее значение имеет правильное решение вопроса о причине комы, т. е. является ли она следствием диабета (гипергликемическая) или передозировки инсулина (гипогликемическая). Особо остро этот вопрос стоит в тех случаях, когда врач видит больного в бессознательном состоянии и не может получить каких-либо сведений (внезапная потеря сознания на улице). А от правильного решения диагностической задачи зависит в прямом смысле жизнь больного, так как, например, введение инсулина больному с гипогликемической комой может привести к непоправимым последствиям. Краткая сводка дифференциально-диагностических признаков приведена в таблице.

Неотложная помощь при диабетической коме направлена на устранение глубоких расстройств обмена, в частности ацидоза и обезвоживания организма, нарушений водно-электролитного баланса, функций центральной нервной системы и сердечно-сосудистого аппарата. Это достигается введением больших доз инсулина, жидкости, хлористого натрия, щелочных веществ, минералокортикоидов, сердечно-сосудистых средств.

При оказании помощи на дому больному немедленно вводят под кожу 48 ед. инсулина. При тяжелой и длительной коме 28 ед. инсулина вводят внутривенно и 20 ед. подкожно. После введения под кожу 1 мл 20% раствора кофеина (или 2 мл камфарного масла) больного тотчас транспортируют (в положении лежа на носилках) и госпитализируют в отделение неотложной помощи. В стационаре в зависимости от тяжести и длительности комы вводят 40-48 ед. инсулина внутривенно и 60-100 ед. подкожно. В последующие 2-3 часа инсулин вводят дробно по 12 ед. каждые 30 минут, а затем промежутки между введениями удлиняют, а дозу инсулина постепенно увеличивают. Дозу инсулина корригируют по показаниям лабораторных исследований мочи на содержание сахара и ацетона. Наиболее правильное определение дозы инсулина возможно при исследовании крови на содержание сахара.

Когда больной придет в сознание, ему дают поочередно сладкое и щелочное питье (сладкий чай, морс, фруктовые соки, содовую воду или боржом). По улучшении состояния больного, снижении содержания сахара крови до 250-200 мг%, сахара мочи до 2-1% и уменьшении кетоновых тел ему подкожно вводят примерно 16-24 ед. инсулина через каждые 4-6 часов (при богатой углеводами и бедной жирами диете). В легких случаях диабетической комы за сутки больному вводят 200-300 ед. инсулина; в тяжелых случаях - 400-600 ед.; в особо тяжелых случаях диабетической комы, осложненных инфекцией, приходится иногда вводить до 1000-1200 ед. инсулина в сутки.

Вместе с введением инсулина больному внутривенно капельно начинают вводить физиологический раствор хлористого натрия, к которому одновременно или через 1 час добавляют 5% раствор глюкозы (500-1000 мл). Растворы смешивают в равных пропорциях и в течение суток вводят в количестве 2-3 л (капельным методом внутривенно, подкожно и в прямую кишку). В борьбе с ацидозом вводят капельно в прямую кишку 300-400 мл 5% раствора бикарбоната натрия или добавляют к вводимому в капельной клизме физиологическому раствору 15-20 г соды, образуя 3-5% раствор. Уменьшает ацидоз и содействует устранению коматозного состояния кокарбоксилаза (фосфорилированный витамин B,). Ее вводят по 50-100 мг 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно капельно с физиологическим раствором хлористого натрия.

При диабетической коме необходимо применять минералокортикоиды, так как они усиливают гидрофильность тканей, вызывая задержку в организме натрия и воды, повышают тонус мышц и сосудов. В зависимости от тяжести состояния каждые 6 часов (а иногда и чаще) внутримышечно вводят по 5-10 мг дезоксикортикостерон-триметилацетата или дезоксикортикостерон-ацетата. После выведения больного из коматозного состояния и перехода на обычное лечение инсулином минералокортикоиды отменяются. К отрицательной стороне их действия относится повышенное выделение ионов калия, что может привести к гипокалиемии. Поэтому следует давать внутрь или вводить в 12-перстную кишку при помощи зонда 3-4 раза в сутки по 20 мл 10% раствора хлористого калия.

Иногда гипокалиемия при диабетической коме возникает и без применения минералокортикоидов. Независимо от причины ее возникновения она может быть причиной развития тяжелого циркуляторного коллапса, который характеризуется непреодолимой слабостью (если больной находится в сознании), бледностью кожных покровов, частым, малым, едва определяемым пульсом, очень низким артериальным давлением, акроцианозом. Введение внутривенно 75 мл 2% раствора хлористого калия или назначение хлористого калия внутрь по 20 мл 10% раствора (3-4 раза в сутки) в комплексе с другими мероприятиями может предотвратить сосудистый коллапс. Иногда спасает жизнь больного переливание цельной консервированной крови или плазмы.

При диабетической коме почти всегда возникают различные проявления недостаточности кровообращения. Поэтому при оказании помощи больному обычно вводят вазотонические средства - кофеин, кордиамин, камфару; при гипотонии - мезатон или норадреналин; при недостаточности сердца - строфантин или коргликон. Назначают также ингаляции кислорода. При рвоте внутривенно вводят 10-15 мл 10% раствора хлористого натрия, промывают желудок 2% содовым раствором. В случаях повышения температуры вводят антибиотики.

Кома гипогликемическая возникает при значительном падении уровня сахара крови. Причиной гипогликемии является абсолютный или относительный избыток инсулина в крови, что может быть следствием: 1) избыточного введения инсулина; 2) повышенной чувствительности к инсулину; 3) недостаточного введения углеводов после инъекции инсулина или значительного физического напряжения; 4) внезапного выброса в кровь большого количества инсулина при опухолях островковой ткани поджелудочной железы (инсулиномы). Признаки гипогликемии появляются при снижении уровня сахара крови ниже 50 мг%. Симптомы гипогликемии: внезапно появляющееся у больного сахарным диабетом чувство неутолимого голода, слабости, дрожания конечностей, обильного пота (теплого) - больной весь становится влажным. Если в это время не будет оказана помощь, к описанным симптомам присоединяются головная боль, подергивание конечностей, сменяющиеся клоническими и тоническими судорогами, и в конце концов больной впадает в бессознательное состояние - кому. Кома при гипогликемии очень глубокая. Во время комы пульс хорошего наполнения, не учащен, кровяное давление не снижено, одышки нет, окраска кожи обычная. Облегчает установление правильного диагноза опрос родственников, позволяющий выявить наличие сахарного диабета у больного, количество вводимого инсулина и соблюдение правильного режима питания после инъекций инсулина (достаточное введение углеводов). При исследовании мочи сахар (качественная реакция) не обнаруживается. Дифференциальный диагноз между гипогликемической и диабетической комой - см. таблицу (см. выше).

Гипогликемическую кому устраняет внутривенное введение глюкозы. Обычно при введении 50 мл 40% раствора глюкозы больной приходит в сознание. Но иногда необходимо повторное (через 10 минут) внутривенное введение такого же количества глюкозы. Если эффект не наступает, продолжают капельное внутривенное введение 10% раствора глюкозы до полной ликвидации гипогликемического состояния. Одновременно подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина (противопоказания - гипертоническая болезнь, тяжелый коронарный атеросклероз). Более эффективно введение кортизона (300 мг в сутки, по 100-150 мг 2-3 раза) внутримышечно или преднизолона (60 мг, по 20-30 мг 2-3 раза в сутки) для выведения из комы в течение первых суток. После выведения из комы и возвращения к лечению инсулином стероидные гормоны отменяются. 5% раствор глюкозы можно вводить капельно подкожно (до 300 мл в каждое бедро) или в прямую кишку. После возвращения сознания больному дают пить сладкую воду или съесть легкоусвояемые углеводы (мед, варенье, конфеты). Введение глюкозы прекращают при исчезновении всех клинических проявлений гипогликемии, устойчивого повышения содержания сахара крови и появления его в моче.

В легких случаях введение внутривенно 30-40 мл 40% раствора глюкозы и прием 2-3 кусков сахара быстро устраняют явления гипогликемии. Такой объем помощи оказывается на дому. В более тяжелых случаях больного госпитализируют в терапевтическое отделение. Наряду с введением глюкозы по показаниям назначают сердечно-сосудистые и другие средства по принципу симптоматической терапии.

Кома печеночная - тяжелая форма недостаточности печени (гепатаргия). Причиной ее развития является далеко зашедшая печеночная недостаточность на почве инфекционных и токсических поражений печени. Анатомическим субстратом печеночной комы является острая и подострая дистрофия печени, чаще всего развивающаяся при болезни Боткина (эпидемическом гепатите) и циррозе печени (портальном, постнекротическом, билиарном). Из токсических этиологических факторов наибольшее значение принадлежит отравлению грибами. При особых условиях дистрофия печени может быть следствием токсического гепатита с асцитом (гелиотропный гепатит). Возможно возникновение печёночной комы на почве гистрофии печени в конечной стадии первичного рака печени.

Клиника печеночной комы. Заболевание развивается исподволь, особенно при эпидемическом гепатите. У больного исчезает аппетит, значительно нарастают диспепсические явления, выраженные уже на первых этапах болезни Боткина, рвота становится почти неукротимой, возникает почти после каждого глотка (пищи или воды), быстро прогрессирует общая слабость. Больной становится сонливым, впадает в состояние прострации, затем сопора. В течение 1-2-го дня нарастания описанной симптоматики возможны психические нарушения в виде повышенной возбудимости, вплоть до буйства и бреда. Температура повышается иногда до 39-40°. Кожные покровы окрашены интенсивно в желтый цвет, склеры желтые. На коже груди, рук, живота часто множественные петехии, возможна кровоточивость десен (геморрагический синдром). В период комы сознание отсутствует, больной не реагирует на раздражения (свет, боль). Пульс учащен, достигает 110-120 ударов в минуту, кровяное давление снижено. Типичный "печеночный запах" изо рта, иногда запах ацетона.

Печеночная кома, как следствие болезни Боткина, распознается на основании данных анамнеза. Большие трудности представляет диагноз печеночной комы при безжелтушной форме болезни Боткина. Наличие печеночного запаха, уменьшение размеров печени и, главное, резкое снижение протромбинового показателя (до 15-10%, чего не бывает ни при каких других формах коматозных состояний!) облегчает постановку правильного диагноза. Печеночная кома при циррозе печени легко распознается на основании почти полного отсутствия желтушности, резкого уменьшения размеров печени, увеличения селезенки и наличия асцита. При первичном раке печени обращают на себя внимание большие размеры печени, ее бугристость. Печеночной коме на почве отравления грибами (что можно выяснить при расспросе окружающих) всегда предшествует яркая картина острейшего энтерита - рвота и понос. В остальном клиническая картина мало отличается от описанной выше при коме у больных болезнью Боткина. Комаюзное состояние при гелиотропном гепатите характеризуется примерно той же клинической картиной, но отличают резко выраженные поражения нервной системы (галлюцинации, сменяющиеся апатией, резкое уменьшение печени (до невозможности ее прощупать) и наличие асцита. Заболевание наблюдается в основном в республиках Средней Азии и Казахстане. Возможно возникновение печеночной комы за счет повреждения печени фосфором, хлороформом, атофаном. Печеночная кома при болезни Вейль-Васильева распознается на основании сочетания симптомов поченочной недостаточности с тяжелым поражением почек (анурия, уремия), болями в икроножных мышцах, иритом (см. табл.).

Кома почечная (см. "Почечная недостаточность").

Неотложная помошь. Больные с признаками печеночной недостаточности должны быть немедленно госпитализированы. Транспортируют их в положении лежа с соблюдением мер предосторожности. Перед транспортировкой, в зависимости от состояния больных, по показаниям назначают кардиовазотонические средства (камфара, кофеин, кордиамин) и ингаляции кислорода, при рвоте внутривенно вводят 10 мл 5-10% раствора хлористого натрия, при психическом возбуждении делают клизму с хлорал-гидратом (1,5 грамма в 50 мл воды) или инъекцию промедола под кожу (1-1,5 мл 2% раствора).

Задача лечения, проводимого в стационаре:

1. борьба с интоксикацией (дезинтоксикация организма, нормализация нарушенного межуточного обмена веществ);
2. улучшение функции печени;
3. устранение или предотвращение токсического поражения центральной нервной системы;
4. повышение сопротивляемости организма инфекционно-токсическим факторам (борьба с инфекцией).

Комплекс применяемых при печеночной коме лечебных средств различен и зависит прежде всего от происхождения комы. Больным назначают с жидкостью большое количество глюкозы, инсулин, витамины, электролиты и др. При коме, возникшей вследствие холангитического гепатита и билиарного цирроза печени, назначают антибиотики. При коме, возникшей вследствие острой токсической дистрофии печени, в комплексе средств главное значение придают стероидным гормонам, а при коме, возникшей вследствие портального цирроза печени, - мерам по устранению аутоинтоксикации аммиаком. Назначается безбелковая пища калорийностью до 2000 калорий в сутки. Если больной не глотает, пищу (фруктовые соки, кисели, компоты и др.) необходимо вводить через зонд. Голодание больного нежелательно, так как оно содействует повышенному распаду тканевых белков и нарастанию ацидоза.

Больной нуждается в максимальном введении глюкозы и не менее 2-3 л жидкости. Глюкозу и жидкость вводят в организм различными путями: 2 раза в сутки внутривенно по 50-60 мл 40% раствора глюкозы или по 1000 мл 10% раствора глюкозы капельно; 300-600 мл 5% раствора глюкозы можно ввести подкожно или в клизме. Введение глюкозы можно осуществлять с помощью тонкого зонда, введенного через нос в 12-перстную кишку. Через зонд следует вводить фруктовые соки и витаминные смеси. Вместе с глюкозой внутривенно вводят 500-1000 мг аскорбиновой кислоты и 50-100 мг тиамина (витамина B₁). В настоящее время с появлением кокарбоксилазы (фосфорилированный витамин B₁) предпочтительнее вводить ее в той же дозе. Внутримышечно вводят по 200 у в сутки витамина B₁₂, 50 мг пиридоксина (витамина B₆ ). Внутрь назначают или вводят через дуоденальный зонд 2 раза в сутки фолиевую кислоту (0,03), витамины А (жидкий концентрат - 25000 ME), B₂ (рибофлавин - 0,01), K (викасол - 0,01), никотиновую кислоту - 0,1. За 30 минут до введения глюкозы 2 раза в день вводят подкожно по 4-8 ед. инсулина. Для предупреждения электролитных нарушений (гипонатриемии, гипокалиемии) больным вместе с жидкостью вводят внутривенно или через дуоденальный зонд или дают внутрь необходимое количество солей натрия и калия (2-3 раза в день по 20 мл 10% раствора хлористого натрия и хлористого калия, всего 4-6 г в сутки). Гипокалиемию можно предупредить введением фруктовых соков - абрикосового, мандаринового и др. - по 600-800 г в день. Стероидные гормоны оказывают противовоспалительное и антиаллергическое действие и в ряде случаев предотвращают гибель печеночной паренхимы. При коме вследствие острой или подострой дистрофии печени применяют большие дозы стероидных гормонов: 250-500 мг кортизона внутримышечно каждые 8 часов или 50-100 мг преднизолона внутримышечно каждые 8 часов, или 8-16 мг дексаметазона внутримышечно каждые 6 часов. Из этого количества стероидных гормонов ¹/₃ можно вводить внутривенно капельно вместе с раствором глюкозы.

Антибиотики широкого спектра действия - террамицин, ауреомицин подавляют микрофлору кишечника, уменьшают образование токсических азотсодержащих веществ (аммиака) в кишечнике. Назначают внутрь или вводят через дуоденальный зонд 1,5-2 г в сутки (по 0,3 5-6 раз). Для уменьшения интоксикации из кишечника назначают очистительные клизмы и солевые слабительные. Полезны отсасывания содержимого кишечника через специальный зонд, вставленный на длительное время.

Для обезвреживания аммиака при печеночной коме применяют натриевую соль глютаминовой кислоты, вводя ее ежедневно в количестве 20-30 г внутривенно капельным методом в 500-600 мл 10% раствора глюкозы. Препарат назначают также внутрь (или вводят через дуоденальный зонд) по 5-20 г несколько раз в день. Глютаминовая кислота связывает аммиак, образуя нетоксическое соединение глютамин.

При геморрагическом диатезе и кровотечениях из расширенных вен пищевода и желудка вводят внутримышечно 1 мл 1% раствора викасола 2-3 раза в день, переливают 250 мл цельной крови или плазмы. В борьбе с гипоксемией назначают длительные ^кислородные ингаляции. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности назначают по показаниям строфантин, кофеин, камфару, кордиамин, а при расстройстве дыхания - лобелии. При бессоннице и резком возбуждении делают клизмы из хлоралгидрата (50 мл 3% раствора) или паральдегида (5 мл в 40-50 мл обволакивающего раствора), вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола. Применение морфина, пантопона и барбитуратов противопоказано. При выраженных менингеальных явлениях и двигательном возбуждении показана спинномозговая пункция (осторожно, редкими каплями извлекают 5-10 мл жидкости).

При печеночной коме вследствие гепатоленгикулярной дегенерации и циррозов печени, помимо перечисленных мероприятий, применяют унитиол (5 мл 5% раствора) внутримышечно 3-4 раза в сутки.

При "ложной печеночной коме" (вследствие гипокалиемии) вводят внутривенно хлористый калий (20 мл 10% раствора) одномоментно медленно или капельным методом с раствором глюкозы.