Колики

Колика желчная - острые приступы болей в правом верхнем квадранте живота, в области желчного пузыря. В основе приступа желчной (печеночной) колики лежат расстройства моторики желчного пузыря - спазм шейки желчного пузыря с растяжением самого желчного пузыря. Причиной этих расстройств двигательной функции (дискинез) являются раздражения нервных окончаний за счет воспаления (холецистит), механического (камни желчного пузыря, гельминты) раздражения и, возможно, первичного нарушения нервной регуляции функции желчного пузыря. Приступ желчной колики развивается внезапно, чаще всего через 3-4 часа после погрешности в еде (обильная жирная пища, замороженные напитки (особенно алкогольные). Приступ желчной колики потрясает своей драматичностью, тяжестью страданий и возможностью грозных осложнений. Начинается приступ сильнейшими болями в правом подреберье или подложечной области. Боли носят раздирающий характер и достигают такой силы, что даже самые терпеливые больные не в состоянии удержать крик или стон. Боли иррадиируют преимущественно вправо и вверх- правое плечо, лопатку, правую сторону шеи. Иррадиация болей влево встречается значительно реже, когда в патологический процесс вовлекается поджелудочная железа. Часто больные жалуются на чувство распирания в области желудка. Боль в начале приступа разлитая, затем она локализуется в области проекции желчного пузыря на переднюю стенку живота, эпигастральной области и у нижнего угла правой лопатки. Весьма частым симптомом желчной колики является рвота пищевыми массами с примесью слизи и желчи или только слизью и желчью. Рвота при желчной колике не приносит больным облегчения. Отмечается повышение температуры, иногда потрясающий озноб. При исследовании больного во время приступа обнаруживается резко выраженная болезненность в области желчного пузыря и не всегда значительное напряжение брюшных мышц. Симптом мышечной защиты становится более отчетливым через несколько часов от начала приступа, когда нарастают явления воспаления желчного пузыря. Умеренно выраженная желтуха может появиться через несколько часов от начала приступа, даже при отсутствии механических препятствий для оттока желчи. Приступ желчной колики может сопровождаться болями в области сердца типа стенокардии (рефлекторная стенокардия - холецисто-коронарный синдром С. П. Боткина), что у пожилых людей, страдающих атеросклерозом, может иметь весьма серьезное значение- опасность инфаркта миокарда! Яркость картины желчной колики создает обычно мало затруднений для диагноза, но вместе с тем процент диагностических ошибок бывает еще довольно высоким. Поскольку боли в правой половине живота и эпигастральной области возникают при язвенной болезни, почечной колике и аппендиците, то именно эти заболевания следует в первую очередь иметь в виду при дифференциальном диагнозе. В отличие от язвы желудка или 12-перстной кишки при желчной колике отсутствует периодичность и сезонность болей; аппетит сохранен у больных язвенной болезнью и понижен (или отсутствует) при холецистите. Язвенной болезнью чаще заболевают мужчины, холециститом - женщины. Приступы желчной колики сопровождаются ознобом и повышением температуры, чего никогда не бывает при язвенной болезни. Хотя при дифференциальном диагнозе определить различие желчной колики и почечной бывает затруднительно, все же следует иметь в виду, что правильный расспрос и исследование (см.: "Почечнокаменная болезнь") оказывают значительную помощь. При всем возможном атипизме все же иррадиация болей вверх, в правое плечо, лопатку чаще встретится при желчной колике, а иррадиация вниз, в пах, яичко при наличии учащенных позывов на мочеиспускание - при почечной. В случаях особо трудной дифференциальной диагностики между желчной коликой и аппендицитом надо следовать правилу С. П. Федорова - остановиться на диагнозе аппендицита и направить больного в хирургическое отделение для своевременной операции.

Основная задача неотложной помощи во время желчной колики - освободить больного от мучительных болей. Больному назначают полный покой и строгий постельный режим. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% или 1 мл 24% раствора эуфиллина (диафиллина) вместе с 10-20 мл 40% раствора глюкозы (медленно, в течение 5 минут). Одновременно вводят подкожно 1-2 мл 1% раствора морфина (или 1 мл 2% раствора пантопона) и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. В более легких случаях вместо морфина (пантопона) можно ввести подкожно 1-1,5 мл 2% раствора промедола. Иногда болеутоляющий эффект оказывают инъекции под кожу 1 мл 0,2% раствора платифиллина или 2 мл 2% раствора папаверина, а также внутримышечное введение 1 мл 2% раствора гексония. Болеутоляющее действие может оказать внутривенное капельное введение 100 мл 0,25% раствора новокаина в 150 мл изотонического раствора медленно или 5-10 мл 2% раствора новокаина внутримышечно (Пли подкожно) по типу блокады в зоне, соответствующей 9-10-м грудным позвонкам справа.

При наличии симптомов раздражения брюшины на область желчного пузыря применяют холод, а при их отсутствии - тепло.

Колика кишечная - клинический синдром приступообразных болей в животе. В основе кишечной колики лежат расстройства моторики, приводящие к растяжению стенки кишки. Кишечная колика - понятие собирательное. Причинами ее могут быть функциональные и органические поражения кишечника. Диагноз кишечной колики чисто функционального характера на почве дискинеза ("абдоминальная мигрень") следует ставить с величайшей острожностью, так как если нельзя исключить возможность расстройств моторики кишечника (спазм одних участков с растяжением других) за счет первичного изменения тонуса вегетативной нервной системы, преимущественно блуждающего нерва, то следует иметь в виду, что наиболее частой причиной кишечной колики будут различного характера органические поражения. Сюда должны быть отнесеныл 1) все виды кишечной непроходимости (обтурационная, странгуляционная и паралитическая (см. "Хирургия"); 2) воспалительные паразитарные и аллергического характера заболевания кишечника (острый и хронический колит инфекционной и неинфекционной этиологии, аскаридоз, амебиаз, слизистый колит); 3) острый аппендицит; 4) интоксикация; 5) нарушения кровоснабжения (брюшной атеросклероз, тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов); 6) заболевания эндокринной системы. Единой клинической картины кишечной колики нет: она всегда обусловлена причинами, ее вызвавшими. В центре, конечно, стоит приступ резких разлитых болей в животе, периодически затухающих и затем вновь возобновляющихся. При осмотре живота можно обнаружить отдельные участки вздутия, над которыми может прослушиваться шум перистальтики. Пальпация брюшной полости безболезненна, если нет воспалительных процессов в кишечной стенке или брюшине. Дифференциальный диагноза все виды непроходимости, а также аппендицит (см. в разделе хирургических заболеваний). При воспалительных заболеваниях кишечника наряду с болями (коликой) всегда выражены расстройства стула типа подлинных или ложных поносов, сопровождающиеся частыми позывами на дефекацию и примесью слизи и крови в кале. При слизистой колике выделяются большие количества слизи, в которой обнаруживаются скопления эозинофилов. Для амебиаза также характерна примесь крови и слизи в кале. Боли в животе при аскаридозе сопровождаются поносами. Правильному диагнозу помогает наличие в крови зозинофилии, а главным образом обнаружение в кале амеб (цист) и яиц аскарид. Кишечная колика, наступающая при интоксикациях, в первую очередь при отравлении свинцом, протекает в виде резких спазматических болей, распространяющихся по всему животу. Особенно болезненной бывает область солнечного сплетения. Живот в этих случаях напряжен, но доступен пальпации. Симптом Щеткина отсутствует. Подтверждает диагноз обнаружение на деснах свинцовой каймы и наличие базофильной пунктации эритроцитов. Боли в брюшной полости, жидкий стул с примесью слизи и крови при отравлении ртутью сопровождаются поражением слизистых ротовой полости (стоматит, гингивит), почек (некронефроз, анурия, азотемия). Боли в брюшной полости по типу кишечной колики могут возникать при атеросклерозе брюшной аорты, мезентериальных сосудов. С одной стороны, это могут быть боли в связи с ограничением кровоснабжения (ишемическая стадия атеросклероза) и острые приступы болей при тромбозе ветвей мезентериальной артерии (тромбо-некротическая стадия). В последнем случае, кроме приступообразных болей, появляются частые позывы на низ и примесь крови к каловым массам. Для установления диагноза важно то, что симптомы со стороны органов брюшной полости возникают на фоне выраженного атеросклероза (аорты, коронарных сосудов). Наконец, при дифференциальной диагностике болей в брюшной полости всегда надо помнить о возможности резких приступообразных болей в животе при гипогликемической коме и надпочечниковом кризе (см. стр. 55), геморрагическом капилляротоксикозе (болезни Шенлейна-Геноха) и ревматическом васкулите брыжейки. При геморрагическом капилляротоксикозе часто отмечаются кожные высыпания, что облегчает диагностику, а при ревматическом брыжеечном васкулите имеются и другие признаки ревматизма (ревмокардит, порок сердца, полиартрит и др.). Боли в животе могут возникать при торако-абдоминальном синдроме, когда при заболеваниях легких в процесс вовлекается диафрагмальная плевра (плеврит, плевропневмония, патологический пневмоторакс), при остром грудном радикулите и опоясывающем лишае (herpes zoster).

Больных, у которых имеются симптомы раздражения брюшины, необходимо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение. Подкожно им вводят спазмолитические средства - 1 мл 0,1% раствора атропина, или 1 мл 0,2% раствора платифиллина, или 2 мл 2% раствора папаверина. Наркотики применять не следует, чтобы не затушевать клиническую картину заболевания. Транспортировка осуществляется в положении лежа или сидя, в зависимости от того, в каком положении уменьшается боль. Избегать тряской езды.

Для снятия болевого синдрома при функциональных кишечных коликах, кроме перечисленных антиспастических препаратов, применяют подкожно промедол, пантопон (омнопон) или морфин. Одновременно с морфином всегда следует вводить атропин.

В приемном отделении или в стационаре применяют внутривенное капельное введение 50-100 мл 0,25% раствора новокаина (или 5-6 мл внутривенно одномоментно медленно разведенного в 10 мл 10% раствора бромистого натрия).

Облегчает страдание больного применение грелок к животу, теплые ромашковые клизмы (38-40°), газоотводные трубки (при метеоризме), суппозитории с антипирином, белладонной и новокаином, горячие сидячие ванны (40°).

При слизистой кишечной колике, кроме всего, можно назначить внутримышечно 1 мл 2% раствора димедрола (или 2,5% раствора пипольфена), или 0,5 мл 3% раствора преднизолона, или 50 мг кортизона, оказывающие быстрое антиаллергическое действие.

Колика почечная - острый приступ болей в поясничной области. В основе его чаще всего лежит наличие камней - почечнокаменная болезнь, Приступ болей возникает внезапно в любое время суток, иногда в связи с физическим перенапряжением, тряской ездой, бегом, но может наступить и в полном покое. Иррадиация болей вниз в пах, в половые органы. При длительных и сильных болях они могут постепенно распространиться по всему животу, сопровождаясь значительным его вздутием. Во время приступа почечной колики часто наблюдается дизурия, частые ложные позывы на мочеиспускание, которое к тому же и болезненно. В дифференциальной диагностике, помимо желчной колики (см. выше), большое значение имеет тромбоз (эмболия) почечных сосудов, клиническая картина которого может быть весьма схожей с картиной почечной колики. Отличает эти два заболевания то, что при тромбозе почти никогда не бывает типичной иррадиации в бедро, пах и половые органы и, как правило, повышается кровяное давление. В моче появляется белок (до 5‰ и больше), микрогематурия, иногда бывает (в зависимости от количественной стороны поражения) и макрогематурия. Температура тела повышена. Тромбоз почечных артерий в основном развивается у больных пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, особенно в сочетании с гипертонической болезнью. Эмболии почечных сосудов возникают при септическом (подостром) эндокардите.

Почечная колика при гидронефрозе (см. "Хирургия").

Цель неотложных мероприятий при почечной колике -снять или уменьшить боль. Это достигается подкожным введением 1-1,5 мл. 1% раствора морфина и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. Вместо морфина можно ввести 1 мл 2% раствора пантопона (омнопона). В более легких случаях колика купируется введением 1 мл 2% раствора промедола, или при помощи только атропина, или 1-1,5 мл 0,2% раствора платифиллина, а иногда при приеме внутрь 20 капель цистенала на кусочке сахара.

Устраняет или уменьшает боль теплая ванна (37-38°). Смягчает боль прикладывание грелки на область поясницы.

В приемном отделении или стационаре для купирования колики делают поясничную новокаиновую блокаду.