Моделирование первичной мозоли

При сочетанных тяжелых повреждениях или обострении сопутствующих заболеваний скелетное вытяжение приходится начинать иногда через несколько недель после травмы. В этих случаях, когда между отломками уже имеется фиброзная, хрящевая, а иногда и костная мозоль, отломки можно сопоставить постоянным продольным и боковым скелетным вытяжением. Цели моделирования первичной мозоли: 1) сопоставить отломки и закончить лечение наложением гипсовой повязки; 2) устранить смещение отломков по длине и этим обеспечить выполнение остеосинтеза.

Вытяжение обычно осуществляется за несколько спиц с обязательным противовытяжением или за спицу, проведенную через центральный отломок, или штангами. Сила вытяжения порой составляет ¹/₃ массы тела больного.

При переломе бедренной кости спицы для вытяжения проводятся через дистальный метафиз бедра, бугристость большеберцовой кости, передний ее край и пяточную,кость. Противовытяжение осуществляется штангами, вставленными в подмышечные впадины.

Г., 27 лет, руководитель художественной самодеятельности доставлен в клинику через 20 дней после травмы. Диагноз: закрытый оскольчатый подвертельный перелом правого бедра, разрыв уретры, цисто-стома (рис. 106, 107).

Рис. 106. Рентгенограммы правого бедра больного Г. а - после травмы; б - через 20 дней после травмы; в - на вытяжении; г - результат лечения

Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа бледная. Пульс 72 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин. В лобковой области свищ, через который в мочевой пузырь введена резиновая трубка. Левая нижняя конечность укорочена на 5 см. Бедро деформировано. На рентгеновском снимке виден крупнооскольчатый подвертельный перелом левого бедра, смещение по длине на 5 см, видны элементы костной мозоли.

Рис. 107. Фотография больного Г. на вытяжении

Под местной анестезией больному наложено скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедра, за бугристость и передний край большеберцовой кости и пяточную кость. Общий груз 25 кг. Противовытяжение осуществляли металлическими вертикальными опорными штангами, вставленными в подмышечные впадины. Ножной конец кровати не поднимали. Смещение отломков по длине было устранено. Вытяжение снято через 7 нед. Выписан без гипсовой повязки.

Осмотрен через 22 мес после травмы: жалоб нет, движения в левом тазобедренном и коленном суставах в полном объеме, походка нормальная, болей нет, не устает, укорочение и деформация бедра отсутствуют. На рентгенограмме виден сросшийся большой мозолью подвертельный перелом правого бедра. Ось бедра правильная. Левое бедро тоньше правого на 2 см. Оценка по таблице Улицкого - 28 баллов - отлично.

У представленного больного в короткие сроки после травмы сформировалась костная мозоль (она заметна на рентгенограмме спустя 20 дней после травмы). Операция была противопоказана из-за тяжелых сопутствующих повреждений. Продольное демпферированное скелетное вытяжение большими грузами позволило добиться устранения смещения отломков по длине при наличии мозоли. Перелом сросся, функция конечности восстановлена.

Примером успешного моделирования первичной мозоли с помощью бокового скелетного вытяжения может быть следующее наблюдение.

С., 78 лет, домохозяйка госпитализирована в клинику через 7 дней после травмы. Диагноз: закрытый винтообразный перелом нижней трети правой бедренной кости, перелом IV-V ребер слева по передней подмышечной линии, ушиб левой половины груди. Сопутствующие заболевания: общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения. Лечилась в районной больнице скелетным вытяжением.

Рис. 108. Рентгенограммы груди больной С., 78 лет, - ателектаз левого легкого

На клиновидной шине в клинике наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 7 кг. Больную готовили к операции, но через неделю состояние ухудшилось. Диагностирован ателектаз левого легкого (рис. 108). Он осложнился пневмонией.

Была произведена чрескожная катетеризация трахеи, в нее вводили двууглекислую соду для стимуляции кашля и разжижения мокроты, антибиотики.

Рис. 109. Рентгенограммы правой бедренной кости больной С. а - после травмы; б - через месяц; в - наложено боковое скелетное вытяжение; г - отломки сопоставлены; д - после снятия вытяжения; е - результат лечения

Состояние больной стало удовлетворительным лишь через месяц. К этому времени на рентгенограмме была видна мозоль при сохранившемся смещении отломков. Наложено боковое постоянное демпферированное скелетное вытяжение (рис. 109), груз по 8 кг на каждую спицу. Достигнуто почти полное сопоставление отломков. Через 6 нед вытяжение снято. Выписана без гипсовой повязки.

Осмотрена через 2 года: нога не болит, движения в коленном суставе не ограничены, хромоты нет. На рентгенограммах виден сросшийся перелом бедра, мозоль небольшая, ось бедра правильная. Оценка по таблице Улицкого - 30 баллов - отлично.

Наблюдение иллюстрирует возможность моделирования первичной мозоли при несвежем переломе бедра у 70-летней больной постоянным демпферированием боковым скелетным вытяжением большими грузами. Перелом сросся малой мозолью. Таким образом, постоянное боковое скелетное вытяжение оказалось в этом случае еще и моделирующим скелетным вытяжением.

Рис. 110. Формирование и моделирование костного регенерата в области дефекта бедра у больного К. а - после травмы; б - посттравматический дефект бедра (после секвестрэктомии); в - анатомический результат; г - трубчатый секвестр; д - реабилитация на скелетном вытяжении; е, ж - функциональный результат

Студент К., 18 лет, в результате падения с высоты 22.10.84 г. получил множественный перелом правого бедра. Острый период осложнился шоком II ст. Предварительное лечение перелома осуществлялось скелетным вытяжением. В связи с отсутствием признаков консолидации через 2 мес произведена попытка выполнить внутренний остеосинтез. Однако во время операции от центрального отломка самопроизвольно отделился цилиндрический секвестр длиной 8 см (рис. 110). Вокруг кости на протяжении почти всего диафиза была обнаружена гранулирующая полость, заполненная серозной жидкостью (результат травматического скелетирования). Операция закончена секвестрэктомией и дренированием раны, вновь продолжено скелетное вытяжение. В послеоперационном периоде проведена интенсивная антибактериальная терапия. Затем в течение 2 мес проведена активная реабилитация с использованием системы скелетного вытяжения. В результате дефект бедра заполнился костным регенератом, который полностью сформировался в течение 3 мес при иммобилизации конечности тазобедренной гипсовой повязкой. Общий срок лечения - 8 мес.