Особенности скелетного вытяжения при лечении больных с политравмой

Лечение больных с политравмой характеризуется одновременным применением различных консервативных и оперативных приемов.

Скелетное вытяжение как реанимационное мероприятие предпринимается у всех больных с множественными переломами ребер и грудины для устранения парадоксальных смещений грудной стенки. У остальных вытяжение накладывается после улучшения состояния через несколько дней после травмы (рис. 104).

У пострадавших с сочетанными повреждениями и полифрактурами противопоказано поднимать ножной конец кровати для целей противовытяжения. Возвышенное положение конечностей таза по отношению к туловищу и голове приводит к застою венозной крови в голове и ухудшению кровообращения мозга. Это проявляется расстройствами сознания. Поэтому особенно недопустимо поднимать ножной конец кровати у больных с травмой мозга.

Б-ной В., 40 лет, госпитализирован сразу после травмы. Упал с высоты 7 м. Диагноз: закрытый диафизарный поперечный перелом левого бедра. Больной ориентирован в месте и времени, пульс 72 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин. Левая нога иммобилизована тремя шинами Крамера. Она деформирована в средней трети бедра. Пульсация периферических артерий отчетливая. После блокады места перелома новокаином (1% раствор, 50 мл) наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и пяточную кость общим грузом 8 кг. Ножной конец поднят для противовытяжения на 30 см.

Рис. 104. Варианты скелетного вытяжения при множественных переломах

Через сутки после травмы жалуется на головную боль, слабость. Слегка заторможен. Еще через сутки состояние средней тяжести, заторможен, сонлив. Жалуется на сильную головную боль. Пульс 80 уд/мин, число дыханий 24 в 1 мин. Зрачки равномерные, реакция на свет живая. Резко сглажена правая носогубная складка, язык расположен по средней линии. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига справа. Брюшные рефлексы отсутствуют. Сухожильные рефлексы с рук живые, равномерные. Заключение невропатолога: закрытая травма черепа и головного мозга, ушиб головного мозга средней тяжести с преобладанием левого полушария, субарахноидальное кровоизлияние.

Ножной конец кровати опущен. Начата дегидратационная терапия, назначены седативные препараты. Состояние больного через день улучшилось.

Таким образом, закрытая черепно-мозговая травма проявилась заторможенностью и очаговой симптоматикой через сутки после начала скелетного вытяжения и поднятия ножного конца кровати для противовытяжения.

У пострадавших с политравмой имеется большая опасность, нежели у больных с изолированными переломами, возникновения легочных осложнений - ателектазов и пневмоний. Основными причинами этого являются: повреждение легкого, жировая эмболия сосудов легких, микротромбозы, частичные трахеобронхиальные обструкции из-за застоя мокроты и сдерживания кашля [Кустов Н. А. и др., 1973]. Поднятие ножного конца кровати приводит к смещению кишечника в верхний этаж брюшной полости, высокому стоянию диафрагмы, застою венозной крови в правом сердце и легких. Следствием этого является уменьшение легочной вентиляции.

Отказ от поднятия ножного конца кровати для целей противовытяжения позволяет расширить показания к применению скелетного вытяжения у больных с политравмами, когда другие приемы иммобилизации были менее рациональны.

Б., 32 лет, инженер-конструктор доставлена в клинику 14.10.72 г. через 2 ч после травмы. Политравма: закрытый диафизарный оскольчатый перелом проксимального метафиза левой большеберцовой кости, закрытые переломы лобковой и седалищной костей справа, рваная рана левой голени, большая гематома правого бедра, кровопотеря около 1,5 л, шок легкий. Была сбита мотоциклом и транспортирована без иммобилизации на заднем сиденье легковой машины (!).

Рис. 105. Рентгенограммы костей бедра и голени больной Б. а, г - после травмы; б, д - на вытяжении; в, е - результат лечения

Состояние больной средней тяжести: кожа бледная, пульс 92 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст., 20 дыханий в 1 мин, моча фильтруется Сознание во время травмы не теряла. Симптомов повреждения головного мозга нет. Левое бедро деформировано в средней трети, болезненность при пальпации в верхней трети левой голени, не может поднять правую ногу, при пальпации лобковой кости справа - боль (рис. 105).

Проведены противошоковые мероприятия (переливание крови, полиглюкина, блокада новокаином переломов), зашита рана голени, наложено скелетное вытяжение за нижний метафиз левого бедра и левую пяточную кость.

Состояние ухудшилось через 21 ч после госпитализации: возникли заторможенность, головная боль, непроизвольное мочеиспускание. Спустя еще 3 ч состояние стало тяжелым. Возбуждена, сознание сумеречное. Пульс 116 уд/мин, АД 110/80 мм рт. ст. Зрачки узкие, плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие. Ригидность затылочных мышц. Сознание исчезло, появились очаговая симптоматика поражения коры - сглаженность носогубной складки - и симптомы поражения ствола мозга: грубый хоботковый рефлекс, повышенный тонус разгибателей, патологический рефлекс Бабинского.

На рентгеновском снимке, сделанном через 15 ч после ухудшения состояния, выявлены усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, множество очаговых теней во всех отделах обоих легких. Диагностирована смешанная форма жировой эмболии (мозговая и легочная).

Уже через 3 ч после ухудшения состояния начата симптоматическая терапия: 0,25% раствор новокаина внутривенно 10% раствор кофеина по 1 мл 3 раза в день, 2% раствор папаверина по 1 мл 3 раза в день, гепарин по 5000 ЕД через 4 ч, 1% раствор промедола по 1 мл 3 раза, 2% раствор димедрола по 2 мл 3 раза, ГОМК по 4,0 г 6 раз в день, 5% раствор глюкозы по 1000 мл в день с инсулином, 5% раствор натрия гидрокарбоната по 500 мл в день. С целью расширения сосудов мозга произведена блокада левого звездчатого узла 0,25% раствором новокаина, 250 мл.

В течение 3-х суток больная находилась без сознания, сохранялись симптомы поражения ствола, тахикардия до 140 уд/мин, число дыханий 36 в 1 мин. На 5-е сутки появилось сознание, но больная оставалась крайне заторможенной. Общее состояние ухудшилось из-за присоединившейся пневмонии. Пульс до 160 уд/мин, временами аритмичный, число дыханий 60 в 1 мин. Начато внутривенное введение морфоциклина, назначен норсульфазол. Пункционно в трахею введен полихлорвиниловый дренаж, по нему вводили раствор цепорина по 500 мг на 4 мл изотонического раствора натрия хлорида 6 раз в день, 5% раствор натрия гидрокарбоната по 4 мл через 2 ч, химотрипсин по 5 мг 2 раза в день. Состояние больной улучшилось на 8-й день после травмы. Пульс 130 уд/мин, число дыханий 32 в 1 мин. Еще через 2 дня пульс ПО уд/мин, число дыханий 24 в 1 мин. Однако было явным нарушение интеллекта: дурашливость, некритичное отношение к состоянию, не могла назвать свой год рождения, адрес. Для восстановления функции коры давали гаммалон по 1 г 4 раза в день.

На протяжении всего лечения сохранялось демпферное скелетное вытяжение за дистальный метафиз левого бедра и за левую пяточную кость. Противовытяжение осуществлялось металлическими вертикальными опорными штангами, вставленными в подмышечные впадины. Через 2 мес под эндотрахеальным наркозом произведен остеосинтез перелома правого бедра. Выписана через 71 день.

Контроль через год: жалоб нет, приступила к работе через 7 мес после травмы, оценка по таблице Улицкого - 27 баллов - хорошо.

В приведенном наблюдении у больной с тяжелой политравмой развились осложнения - жировая эмболия и двусторонняя пневмония. Иммобилизация переломов левого бедра и левой голени поддерживалась постоянным демпферированным скелетным вытяжением. Это было возможно, поскольку вытяжение осуществлялось на функциональной кровати, туловище и голова были подняты по отношению к тазу и конечностям. Противовытяжение выполняли металлическими опорными штангами.

У больных с полифрактурами и сочетанными повреждениями, особенно при переломах нескольких сегментов нижних конечностей и сочетании их с переломами таза, увеличивается возможность тромбоза магистральных вен. Поэтому у больных с политравмой противопоказано применять накожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение, а также устранять угловые смещения по ширине боковыми вправляющими петлями и давящими пелотами. У таких больных с 1-го дня следует контролировать свертываемость крови и при необходимости назначать антикоагулянты.

При переломах плечевой кости, сочетающихся с повреждениями других органов и сегментов конечностей, скелетное вытяжение осуществляется на кровати за локтевой отросток с противовытяжением металлической вертикальной опорной штангой, вставленной в подмышечную впадину.

Репозицию центральных переломовывихов бедра вытяжением начинают не сразу, а спустя 5-10 дней после травмы. Продольное скелетное вытяжение у этих больных без отведения бедра при отсутствии репозиции следует дополнить постоянным боковым демпферированным скелетным вытяжением за штыкообразно изогнутую спицу, проведенную через вертельную область бедра.