Постоянное демпферированное скелетное вытяжение при лечении больных с политравмой

Классификация. Диагностика. Особенности течения

Политравма - одна из наиболее актуальных современных проблем травматологии. Эта проблема обсуждалась за последние годы почти на всех союзных и республиканских форумах ортопедов-травматологов. Согласно классификации Каплана - Пожариского различают изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные повреждения опорно-двигательного аппарата.

К изолированным относят повреждения одного сегмента конечности или одной анатомической области. Изолированные переломы одного сегмента конечности могут быть одинарные, двойные и тройные. При одинарном переломе имеются 2 отломка - проксимальный и дистальный, при двойном переломе - 3 отломка: проксимальный, центральный и дистальный.

Понятие отломка следует отличать от понятия осколка: отломок имеет все элементы кости как анатомического органа - при диафизарных переломах он имеет костномозговой канал. Поэтому отломков обычно бывает 2 реже 3 и еще реже 4. Осколок не имеет этой характеристики, их может быть очень много (при раздробленных переломах), обычно осколок бывает меньше отломка.

К изолированным относятся и случаи осложнения перелома кости повреждением магистрального сосуда или нерва, но в пределах той же анатомической области. О возможности осложнения перелома такими повреждениями надо всегда помнить. Наиболее опасны повреждения магистральных артерий. Они бывают чаще в виде разрыва интимы и тромбоза артерии на уровне этого разрыва. Поэтому болыцой гематомы может и не быть. Она возникает лишь при полном повреждении стенки сосуда. Поданным В. К. Миначенко (1979), наиболее часто повреждения магистральных артерий имеют место при переломах нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой кости, при низких переломах плечевой кости, при вывихах в коленном суставе. Особенно подвержены таким осложнениям люди пожилого и старческого возраста, имеющие выраженный атеросклероз и даже кальциноз периферических артерий.

Кальцинированные артерии видны на обычных рентгенограммах (рис. 96). На этом же рисунке видно типичное смещение кзади конца дистального отломка бедренной кости.

Рис. 96. Рентгеновские снимки больного 3. Диагноз: закрытый оскольчатый Т-образный перелом нижнего метаэпифиза левой бедренной кости, общий атеросклероз, кальциноз магистральных артерий

При недостаточно полной транспортной иммобилизации, при закрытой или открытой репозиции перелома или вывиха может наступить повреждение атеросклеротической бляшки, она закрывает и без того суженный просвет артерии, возникает и нарастает тромбоз ее, что проявляется компенсированной или декомпенсированной недостаточностью периферического артериального кровообращения. Самым ранним признаком прекращения кровотока по магистральной артерии является отсутствие пульса на дистальных отделах конечности. Качество пульса надо сравнивать всегда с таковым на неповрежденной конечности. Причем, если врачу "кажется, что пульс есть", значит его нет - надо искать повреждение артерии. Другими признаками нарушения магистрального артериального кровотока являются похолодание дистального отдела (стопы или кисти в сравнении с неповрежденной стороной), бледность кожи и западение периферических вен, парестезии и снижение чувствительности. Боли в дистальном отделе конечности, контрактуры мышц (они плотнее при ощупывании) и отсутствие движений в суставах стопы или кисти поврежденной ноги являются признаками декомпенсации артериального кровоснабжения.

Следует заметить, что симптомы недостаточности магистрального артериального кровообращения становятся явственнее после наложения скелетного вытяжения и укладывания поврежденной ноги на шину Белера. В этом случае даже незначительное возвышенное положение конечности приводит к декомпенсации артериального кровоснабжения.

Рис. 97. Демпферированное дозированное подвешивание голеней без отрыва от опоры у больного К., 20 лет. Диагноз: множественные открытые переломы бедра и голени, тяжелая черепно-мозговая травма. Фиксация костей голени осуществляется одноплоскостным наружным аппаратом

С целью улучшения периферического кровообращения Э. Г. Грязнухин (1986) предложил осуществлять одновременно с продольным вытяжением подвешивание голени без отрыва от опоры до уменьшения сдавления мягких тканей собственной массой голени на 50-75% (рис. 97). При этом улучшению венозного и лимфатического оттока способствуют постоянные вертикальные колебания голени на пружинных подвесках, волнообразно изменяющих силу прижатия тканей к опорной поверхности, что создает эффект самомассажа.

При характеристике открытых повреждений удобно пользоваться понятиями "первично открытый перелом" и "вторично открытый перелом". Первично открытый перелом возникает при прямой травме, когда повреждающий агент разрушает одновременно и кожу с подлежащими мягкими тканями, и кость. При первично открытом переломе кожная рана, как правило, большая. При вторично открытом переломе кожа повреждается концом отломка изнутри. Поэтому кожная рана при вторично открытом переломе небольшая, она соответствует величине порвавшего ее конца отломка.

К множественным повреждениям опорно-двигательного аппарата относят повреждения двух и более сегментов его. Например, перелом бедра и голени одной ноги. На верхней конечности различают следующие сегменты - плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть; на нижней конечности - тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа.

К сочетанным относят повреждения опорно-двигательного аппарата и повреждение органа какой-либо другой анатомической области. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма.

Повреждения головного мозга встречаются у 60-65% больных с политравмой. Это обязывает врача у каждого больного, поступившего с автодорожной аварии или упавшего с высоты (кататравма), искать повреждение ЦНС. Классические признаки повреждения головного мозга: расстройство сознания, рвота, кровотечение из носа, ушей, ликворея, кровоизлияния вокруг глаз и в области сосцевидных отростков, признаки поражения черепно-мозговых нервов, а также очаговые симптомы поражения коры головного мозга - парезы и параличи, исчезновение речи, асимметрия сухожильных и поверхностных рефлексов, асимметрия мышечной силы.

Повреждения груди встречаются у 22% больных с политравмой: это переломы ребер, повреждения легкого - разрыв, ушиб, кровоизлияние, пульмонит, ушиб сердца. Надо всегда помнить о возможности повреждения скелета и органов груди у больных с кататравмой и у тех, кто был в автомобильной аварии. Диагноз повреждения легкого ставится на основании следующих симптомов: кровохарканье, подкожная эмфизема, кровоизлияние в ткань легкого (пульмонит) - его можно увидеть на рентгенограмме, кровоизлияние в плевральную полость. Диагноз перелома ребер ставится на основании клинических данных - боль и крепитация при пальпации ребер и данных рентгенографии. Переломы реберных дуг и хрящевых порций ребер определяют только пальпаторно.

Диагноз ушиба сердца ставится с помощью электрокардиографии - выявляются нарушения ритма, проводимости, очаги ишемии.

Сравнительно часто у больных, побывавших в автомобильной аварии, особенно у шоферов, повреждения скелета сочетаются со сдавливанием груди. Травма груди может сопровождаться переломом ребер или быть даже без перелома ребер.

Врачи хирурги и травматологи не всегда объективно отражают состояние легких в истории болезни. Так, зачастую они ограничиваются лишь фразой "дыхание везикулярное, хрипов нет". Самый объективный признак благополучия легких - частота дыхания. Если у больного дыхание равномерное, не частое, то дыхательной недостаточности нет. Если число дыханий 24-26-30 в 1 мин, то надо найти причину. Это или повреждение легкого, сопровождающееся пневмо- или гемотораксом, или повреждение диафрагмы или органов верхнего этажа брюшной полости. Причиной учащенного дыхания может быть и большая кровопотеря. Частое дыхание бывает и при травме центральной нервной системы - подкорковых областей; при жировой эмболии. При учащенном дыхании обязательно должна быть выполнена рентгенограмма легких, желательно в положении сидя, если это возможно.

Особенно важно исключить повреждения легкого и пневмоторакс у тех больных с политравмой, которым необходимо провести наркоз. При повреждении легкого эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием опасен: через рану легкого воздух нагнетается в плевральную полость на стороне повреждения, и возникает напряженный пневмоторакс. Состояние больного резко ухудшается.

Повреждения живота при политравме. По данным В. А. Долинина (1971), изолированные закрытые повреждения живота встречаются только у 30% больных, у 70% они сочетаются с повреждением других органов и скелета. Закрытые и открытые сочетанные повреждения живота ставят перед хирургом всегда трудные диагностические задачи, особенно когда травма живота сочетается с повреждением головного мозга у пострадавших в состоянии опьянения, а также после введения обезболивающих и ганглиоблокирующих средств при оказании первой помощи. При обследовании больного с политравмой необходимо обратить внимание на то, участвует ли брюшная стенка больного в дыхании, мягкий ли живот, сохранена ли при перкуссии печеночная тупость, нет ли укорочения перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, сохранена ли перистальтика кишечника. Однако при забрюшинных гематомах, ушибах брюшной стенки, при переломах позвоночника и особенно часто при переломах костей таза может быть и частый пульс, и отсутствовать перистальтика, и быть напряженным живот. Вот почему в неясных случаях при сочетанных повреждениях приходится прибегать к дополнительным диагностическим приемам - лапароцентезу или минилапаротомии. Последняя проще и надежнее. Под местной анестезией выполняют верхнюю срединную лапаротомию на протяжении 4-5 см, через которую осматривают брюшину, прилежащие кишечные петли, содержимое брюшной полости. Для исключения внутрибрюшного кровотечения через операционный разрез в обе подвздошные ямки заводятся корнцанги с марлевыми шариками.

К комбинированным относят повреждения, возникающие от действия двух или (редко) более повреждающих агентов: механическая травма + ожог, механическая травма + ожог + лучевая болезнь.

Особенностью политравмы в отличие от изолированных повреждений опорно-двигательного аппарата является возможность большой кровопотери. При определении примерной величины кровопотери при закрытых и открытых переломах целесообразно пользоваться формулой Clark, 1956 (таз, заднее полукольцо - до 2-3 л, переднее полукольцо - 0,8 л, бедро - 0,5-2,5 л, голень - до 0,5-1 л). Спустя сутки после травмы, когда наступает компенсаторная гемодилюция, величину кровопотери можно определить более точно по гематокритному числу и относительной плотности крови. Очень удобна в этом отношении таблица Дженкинса (рис. 98). Она позволяет определить кровопотерю по гематокритному числу с учетом массы тела больного.

В. Ф. Пожариский (1972) упростил методику Филлипса определения величины объема циркулирующей крови по степени разжижения крови в ответ на введение в сосудистое русло определенного количества жидкости. Он брал полиглюкин - наиболее доступный кровезаменитель.

где ОЦК - объем циркулирующей крови;

V - объем полиглюкина;

Ht₁ - гематокритное число до переливания полиглюкина;

Ht₂ - гематокритное число спустя 30 мин после вливания полиглюкина.

Рис. 98. Номограмма Дженкинса для определения величины кровопотери по гематокритному числу с учетом массы тела больного

Величину кровопотери следует определять в каждом случае политравмы, тогда травматолог явно видит необходимость компенсации кровопотери при политравме, проводит инфузионную терапию, а следовательно, профилактику и лечение шока.

Следующей особенностью политравмы является большая частота развития у таких больных травматического шока.

Удобно пользоватья четырехстепенной классификацией тяжести шока: I степень - легкий шок: АД больше 100 мм рт. ст., пульс не чаще 100 уд/мин; II степень - шок средней тяжести: АД меньше 100 мм рт. ст., но больше критического (почки выделяют мочу), пульс до 120 уд/мин; III степень - тяжелый шок: АД меньше критического (почки не выделяют мочу), пульс чаще 120 уд/мин; IV степень - терминальный шок: АД и пульс на периферических артериях не определяются.

Следует отметить, что легкая степень шока не имеет четких объективных критериев. Показатели пульса и артериального давления не надежны, так как из-за компенсаторной централизации кровообращения АД может оставаться на обычных для больного цифрах, а пульс может быть в пределах 80-90 уд/мин. Поэтому некоторые травматологи в этих случаях не диагностируют у пострадавшего легкий шок и не проводят соответственно инфузионную терапию.

Целесообразно принять как аксиому, что при обычных цифрах АД и пульса легкий шок обязательно бывает при изолированном переломе крупной трубчатой кости, особенно при недостаточной транспортной иммобилизации; при множественной и сочетанной травме; при возможности большой кровопотери; при симптомах расстройства периферического кровообращения (бледность кожи, спадение поверхностных вен, снижение общей температуры, холодный пот).

Может быть, даже целесообразно степень тяжести шока не оценивать словом "легкий". Легкий шок не мобилизует хирурга на строгую необходимость противошоковой инфузионной терапии (а объем ее при легком шоке, по Неговскому, должен быть равен 1,5-2 л). Поэтому проще торпидную стадию шока разделить на 2 фазы: фаза скрытой декомпенсации (синоним легкого шока), когда АД и пульс остаются в обычных пределах (декомпенсация тканевого кровообращения за счет спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров есть, но мы ее пока в обычной клинической практике существующими приемами определить не можем), и фаза явной декомпенсации, когда АД начинает снижаться. В этой фазе надо различать шок средней тяжести (АД выше критического, почки мочу выделяют), шок тяжелый (АД ниже критического, почки мочу не выделяют) и шок терминальный (артериальное давление и пульсация на периферических артериях не определяются).

Для определения тяжести повреждений и шока можно использовать прогностическую систему Ю. Н. Цибина (1980), который установил зависимость длительности шока в часах (+Т) и продолжительности жизни в часах (-Т) от возраста пострадавшего (В), частоты пульса (П), уровня систолического артериального давления (АД) и суммарной балльной оценки тяжести травмы (К) по формуле:

±1/Т = 0,317 - 0,039 К + 0,00017 АД ⋅ К - 0,0026 П ⋅ В/АД

Общий балл шокогенности (К) определяется путем суммирования баллов отдельных повреждений:

Применение балльной оценки шокогенности повреждений позволяет установить более объективные критерии для оценки тяжести состояния пострадавших, чем только показатели гемодинамики.

Проведенный Э. Г. Грязнухиным (1988) сравнительный анализ сроков и объема интенсивной терапии, необходимых для обеспечения устойчивой адаптации пострадавших с полифрактурами нижних конечностей, показал следующие закономерности:

На основании прогнозирования тяжести шока по Ю. Н. Цибину (1980) можно ориентировочно определить сроки и объем необходимой интенсивной терапии, что имеет большое практическое значение при организации и планировании помощи пострадавшим с тяжелыми политравмами, а также для выбора рациональной хирургической тактики.

Следующей особенностью политравмы является более частое развитие у этих больных жировой эмболии. Она чаще бывает именно у тех больных, которым не был поставлен диагноз шока и не проводилась инфузионная терапия. Кровопотеря и воздержание от приема воды в первые дни приводят к тяжелым расстройствам микроциркуляции, которые и лежат в основе развития жировой эмболии.

Чаще наблюдается смешанная форма жировой эмболии (легочная и мозговая). Ранними симптомами этого осложнения являются: наличие светлого периода (1-2 дня), изменение сознания больного - заторможенность или возбуждение, дурашливость, необычная подвижность на вытяжении; повышение температуры до 39° C; учащение дыхания, рентгенологические признаки начинающегося отека легких (картина "пятнистости"), рассеянная симптоматика поражения коры, подкорки и ствола головного мозга.

Очень важно дифференцировать жировую эмболию и нарастающую внутричерепную гематому. При гематоме более выражена очаговая симптоматика поражения какого-то одного полушария, меньше выявляются симптомы поражения подкорковых областей и ствола мозга. Для нарастающей гематомы характерна брадикардия. Помогают в диагнозе специальные методы исследования: рентгенография легких (картина "снежной метели" при жировой эмболии), эхоэнцефалоскопия (смещение срединных структур при внутричерепной гематоме) и спинно-мозговая пункция (кровь и высокое ликворное давление при гематоме). Однако у больных с политравмой и у больных на скелетном вытяжении пункция невыполнима из-за недопустимости перекладывания и поворачивания больного на бок (особенно нельзя это делать при переломах таза).

Следующей особенностью политравмы является более частое развитие у больных с множественными переломами и сочетанными повреждениями рефлекторной олиго- и анурии. Этому способствуют сопутствующая политравме кровопотеря и шок, а также ушиб почек. Поэтому у больных с политравмой необходимо изучать суточный, а часто и почасовой диурез и при первых признаках рефлекторной олигурии начать ее лечение.

Политравма бывает чаще при автомобильных авариях, наезде транспорта на человека, при падении с высоты (кататравма), при разрушении зданий, обвалах. Пострадавший может получить несколько повреждений, из которых одни явно заметны. Хирург в первую очередь занимается их лечением, а другие, менее заметные, могут дать в дальнейшем тяжелые осложнения и становятся ведущим повреждением, затрудняющим реабилитацию больного. Поэтому при госпитализации пострадавшего с политравмой следует внимательно обследовать все органы и системы, выявив все возможные повреждения.

Для исключения просмотра сочетанных травм и полифрактур нами разработан бланк, который вставляется в стандартную историю болезни. Предложение преследовало также цель уменьшить время, затрачиваемое хирургом на заполнение истории болезни, и предупредить ошибки при определении диагностических и лечебных назначений. Бланк состоит из граф, которые заполняются подчеркиванием, вычеркиванием, вписыванием отдельных слов и цифр.

Проверка эффективности предложения осуществлена при заполнении историй болезни больных с политравмой студентами V и VI курсов лечебного факультета. С февраля 1973 г. бланками пользуются травматологи больницы им. Н. В. Соловьева г. Ярославля.

Карта на больного с сочетанной травмой

Примером возможности просмотра сочетанных повреждений и тяжелых последствий этого может быть следующее наблюдение (рис. 99).

Специальный статус

Шофер Н., 33 лет, доставлен 16.07.72 г. сразу после травмы. Упал с высоты 12 м. Кататравма: закрытый поперечный диафизарный перелом правого бедра, закрытая черепно-мозговая травма - субарахноидальное кровоизлияние, ушиб головного мозга, ушиб почек, гематурия, тяжелый шок.

Рис. 99. Рентгенограммы больного Н. а - через месяц после травмы; б - на вытяжении; в - результат лечения

При госпитализации не была выведена катетером моча, не поставлен диагноз ушиба почек и тяжелого шока. После обезболивания места перелома наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и пяточную кость на шине Белера, влито 500 мл одногруппной крови и 400 мл полиглюкина.

Через 18 ч дежурный хирург отметил, что больной ни разу не мочился. Выведено 500 мл кровавой мочи. Консультант-уролог заподозрил разрыв правой почки (были осаднение и припухлость в правой поясничной области) и рефлекторную анурию. Через 2 сут произведена люмботомия справа. Вокруг правой почки и под капсулой ее обнаружены небольшие кровоизлияния. Капсула рассечена, рана дренирована. После операции рана нагноилась. Инфекция из забрюшинного пространства распространилась на правое бедро, возникли флегмона бедра в месте перелома и остеомиелит.

Состояние больного было тяжелым. Проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная и витаминная терапия, вливали кровь (13 раз прямым способом). Иммобилизация перелома бедра осуществлялась гипсовой лонгетой.

Скелетное вытяжение было начато лишь через 2 мес после травмы. К этому времени между отломками была уже первичная мозоль, смещение по длине около 8 см. Скелетное вытяжение проводили за 4 спицы (дистальный метафиз бедра, бугристость большеберцовой кости, передний край ее, пяточную кость) общим грузом 25 кг. Противовытяжение осуществляли металлическими вертикальными опорными штангами, вставленными в подмышечные впадины. Было устранено смещение по длине, однако оставалось полное смещение по ширине (рентгеновские снимки от 06.11.72 г.). Ввиду сопутствующей остеомиелиту гиперемии перелом быстро сросся.

Вытяжение снято через 2 мес, выписан без иммобилизации через 4,3 мес. На наружной стороне бедра сохранялся свищ с гнойным отделяемым.

Осмотрен через год: ходит без палочки, боли отсутствуют, нога устает после длительной ходьбы, бедро заметно деформировано в месте перелома, ограничено сгибание в коленном суставе до 90°, укорочение на 2 см. На рентгенограммах виден сросшийся перелом, сохраняется смещение под углом и по ширине, секвестр 1 × 2 см. Инвалид II группы. Оценка результата лечения по таблице Улицкого - 15 баллов - удовлетворительно.

Таким образом, при госпитализации больного с кататравмой были допущены следующие ошибки: не выведена катетером моча, и поэтому не диагностированы сразу ушиб почек, тяжелый шок и олигурия, не проводилось полноценного лечения тяжелого шока, поэтому сохранялась олигурия и был заподозрен разрыв почки. Ревизия почки послужила причиной инфицирования забрюшинного пространства с последующей флегмоной и остеомиелитом закрытого (!) перелома бедра. После этого в лечении больного на первом плане было сохранение жизни, репозиция перелома бедра вынужденно начата поздно. Остеомиелит отломков не позволил выполнить остеосинтез. Перелом сросся неправильно. Больной потерял трудоспособность. Всего этого могло бы и не быть, если бы дежурный травматолог вывел мочу (у больного с политравмой это делать необходимо!). Тогда бы он диагностировал ушиб почек, тяжелый шок и провел необходимое лечение.