Демпферированное скелетное вытяжение при лечении центральных переломовывихов бедра и переломов костей таза

Центральный вывих бедра

Центральный вывих бедра является одним из сложных и трудных для лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. J. Leveuf и соавт. (1935), H. Nigst (1964) при центральном вывихе бедра осуществляли одномоментную репозицию за штопор, введенный в большой вертел через окно в кокситной гипсовой повязке. Штопор удерживается резьбой в мощной металлической пластинке, вгипсованной над окном кокситной повязки.

Рис. 88. Вытяжение за большой вертел спицевой вилкой

В настоящее время при лечении центральных вывихов бедра наиболее широкое распространение получило скелетное вытяжение с двойной системой тяг: продольной по оси бедра и боковой по оси шейки. Классическое вытяжение спицей Киршнера, натянутой в дуге, за большой вертел, не оправдало себя при лечении центральных вывихов бедра. Спица, выходя далеко сзади, создает упор дужкой о койку, заставляя больного лежать на боку. С. И. Лиходед (1957) сообщил о применении скобы Маркса-Павловича для скелетной тяги за большой вертел. Однако наложение ее представляет значительные трудности, особенно у тучных людей. Очевидно, поэтому из 42 больных с центральным вывихом бедра, представленных в кандидатской диссертации С. И. Лиходеда (1958), скелетное вытяжение за большой вертел автор применил лишь у 10 (у 2 спицей Киршнера, у 7 - скобой Маркса - Павловича, у 1 - скобой Павловича - Ситенко). У всех 7 больных, которым была наложена скоба Маркса - Павловича, она соскочила в первые 14 дней. А. А. Корж и А. Ф. Алтухов (1956) сконструировали скобу, состоящую из двух половин, скрепленных между собой после вбивания каждой половины в большой вертел. B. Peesson (1965) в большой вертел и диафиз бедра вводил 2 перекрещивающиеся спицы и фиксировал их в одном приспособлении, за которое и осуществлял вытяжение. Аналогичный способ предложил Э. Г. Грязнухин, 1988 (рис. 88).

А. Н. Новицкий (1969) постоянное вытяжение за большой вертел производил винтом-штопором, И. Н. Лавров и М. Г. Горяинов (1972, 1977) - шурупом, Н. А. Серебренников (1970) - фиксатором Фишкина.

Рис. 89. Рентгенограммы больной О., 29 лет. Диагноз: кататравма - разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, перелом левой вертлужной впадины, центральный вывих бедра II степени, большая внутритазовая гематома, тяжелый шок. а - после травмы; б - начато вытяжение за 'штопор'; в - репозиция; г - через 9 мес после травмы

Таким образом, до сих пор нет индустриальных приспособлений для скелетного вытяжения за большой вертел при лечении центральных вывихов бедра. Этим, по нашему мнению, можно объяснить негативное отношение некоторых авторов к скелетному вытяжению за большой вертел. Однако именно скелетное вытяжение за большой вертел может обеспечить хорошее вправление головки бедра при центральном вывихе.

Рис. 90. Скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутой спицей при центральном вывихе бедра. Ноге не следует придавать положение отведения - увеличивается смещение головки бедра в сторону вертлужной впадины

При сочетании центрального вывиха бедра с переломом диафиза его Н. К. Митюнин (1966) осуществлял вытяжение за верхний конец стержня после остеосинтеза перелома. Удобно вытяжение за большой вертел осуществлять винтом-штопором по Новицкому (рис. 89). Штопор вводят под наркозом через разрез мягких тканей в области ската большого вертела. В большом вертеле по оси шейки толстым шилом создают отверстие, в него ввинчивают штопор. Сила вытяжения в зависимости от степени вывиха - от 5 до 14 кг, срок вытяжения - 8-10 нед. Нагрузка на ногу разрешается через 4-6 мес.

Однако введение винта-штопора уподобляется большой операции. Это не всегда возможно в первые дни после травмы при наличии большой гематомы в области тазобедренного сустава и наружной поверхности бедра. Кроме того, винты-штопоры медицинской промышленностью не изготавливаются. Сделать же его из нержавеющей стали или титана сможет лишь токарь высокой квалификации. Нами предложен простой прием постоянного демпферированного скелетного вытяжения за ступенеобразно изогнутую спицу, проведенную через подвертельную область бедра (рис. 90).

Спицу проводят с латеральной поверхности (!) под местной анестезией в подвертельной области бедра или через верхнюю часть диафиза. Вторая тяга осуществляется, как обычно, за бугристость большеберцовой кости или за спицу, проведенную над мыщелками бедра. Результирующая этих двух сил направлена по оси шейки бедра и обеспечивает вправление центрального вывиха его (рис. 91).

Рис. 91. Рентгенограммы больной М., 55 лет. Диагноз: перелом левой вертлужной впадины, центральный вывих левого бедра II степени, сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области, а - после травмы; б - через б дней после начала вытяжения; в - через 2¹/₂ мес после травмы

У всех больных, имевших центральный переломовывих бедра, развивается в последующем деформирующий коксартроз. Поэтому при лечении вытяжением необходимо добиться возможно полной репозиции. Следует особо отметить недопустимость отведения ноги при лечении вытяжением центрального переломовывиха бедра - любое отведение увеличивает внедрение головки бедренной кости в сторону таза. Лечение следует начинать с продольного вытяжения без отведения ноги. Часто только этого достаточно для выведения головки и репозиции вертлужной впадины. Боковое вытяжение надо накладывать 2-3 дня спустя после травмы, если обычное вытяжение неэффективно.

При задних вывихах бедра и переломах заднего и верхнего краев вертлужной впадины необходимо шире прибегать к оперативному лечению - фиксации отломков вертлужной впадины шурупом или титановым шилом. Чем раньше выполнена операция, тем она менее травматична. До и после операции осуществляется постоянное демпферированное скелетное вытяжение.