Множественные переломы ребер и грудины

Это тяжелый вид травмы, особенно в том случае, когда имеются двойные переломы ребер и средние отломки их образуют "окно", "клапан", совершающий при дыхании необычные парадоксальные движения (западение при вдохе и выпячивание при выдохе). Парадоксальные движения грудной стенки в значительной мере снижают работу, производимую диафрагмой. Причиной тяжелого состояния больных являются не столько маятникообразные движения средостения и коллабированного легкого, сколько невозможность создать отрицательное давление, необходимое для дыхания [Митюнин Н. К., 1964; Реут Н. И., 1972; Maloneg J., 1963]. Недостаточность вентиляции легких при множественных переломах ребер может также зависеть от наличия пневмоторакса и гемоторакса. Сопутствующие внутригрудные повреждения: разрывы сосудов грудной стенки и легкого, повреждение сердца, трахеи и бронхов - утяжеляют состояние больного.

Множественные переломы ребер и грудины часто сопровождает синдром сдавления груди, обусловленный резким повышением давления в бассейне верхней полой вены и возникающими вследствие этого кровоизлияниями. Кровоизлияния в ствол мозга могут быть причиной немедленной смерти. Кровоизлияния в мозговые оболочки и мозг дают симптомы их раздражения и рассеянную очаговую симптоматику поражения коры. Кровоизлияния в мышцу сердца обнаруживаются на ЭКГ, кровоизлияния в гортань и трахею проявляются осиплостью голоса и кровохарканьем. Кровоизлияния под конъюнктиву и в кожу дают характерный симптом - травматический цианоз. Больной синюшен от пояса до головы, конъюнктивы ярко-красные, отечные.

Смертность при множественных переломах ребер до сих пор высока. Шведский хирург К. Solheim (1963) сообщил, что ему из 24 подобных больных удалось спасти только одного. S. Sankaran, R. Wilson (1970) писали, что если сломано более семи ребер, то смертность составляет 32,6%.

Методы вытяжения при "клапанных" переломах ребер и грудины разнообразны. T. Jones и E. Richardson (1926) впервые произвели вытяжение за грудину пулевыми щипцами. В дальнейшем о таком приеме вытяжения сообщили Н. К. Митюнин (1965), Н. И. Реут (1970), R. Jeffery (1970). При множественных переломах ребер S. Jakubowski (1960) осуществлял вытяжение крючками за мягкие ткани и грудные мышцы.

Н. К. Митюнин (1964, 1965), В. П. Селиванов (1964), В. М. Машинская (1967), W. Hebert и соавт. (1964), M. Cassaccia (1973), H. Eschapasse (1973) выполнили вытяжение за ребра шелковыми или капроновыми нитями, проводя их под ребра в местах наибольшего западения клапана. А. П. Паниотовым (1976) предложено оригинальное устройство для захвата и фиксации ребер.

Для устранения парадоксальных смещений грудной стенки удобно осуществлять постоянное демпферированное скелетное вытяжение за грудину и ребра в местах наибольшего западения клапана (рис. 85) по методике, предложенной Н. К. Митюниным.

Грудину захватывают пулевыми щипцами на уровне второго или третьего межреберья. Кожу в местах введения бранш прокалывают скальпелем. Введенные бранши для лучшего внедрения в грудину следует подколотить молотком. После замыкания ручек пулевых щипцов их следует связать для предупреждения самостоятельного размыкания.

Рис. 85. Демпферированное скелетное вытяжение за грудину и ребра

Вытяжение за ребро накладывают под местной анестезией. Делают разрез над ребром, лучше продольный. Ткани рассекают до ребра и разводят крючками. Большой крутой иглой проводят двойную шелковую или капроновую нить под ребро. Концы нитей проводят через кожу по бокам от разреза. Разрез зашивают. У больных с односторонними и двусторонними переломами ребер скелетное вытяжение проводят одновременно за грудину и ребра. Примером успешного лечения вытяжением больного с множественными переломами ребер может быть следующее наблюдение.

Рис. 86. Фотография больного И., 49 лет. Диагноз: множественные переломы ребер и грудины, ушиб сердца, тяжелая открытая черепно-мозговая травма, шок. Вытяжение за грудину и ребра

И-ев, 49 лет, слесарь, госпитализирован через час после травмы. Упал с пятого этажа на грудь и голову. Политравма: перелом тела грудины, перелом II-VIII ребер по средней подмышечной линии, перелом левой реберной дуги, парадоксальные смещения грудной стенки, ушиб сердца, открытый перелом основания черепа через среднюю черепную ямку слева, ушиб головного мозга средней тяжести с преимущественным поражением левого полушария, субарахноидальное кровоизлияние, перелом верхней челюсти, дыхательная недостаточность, шок.

Без сознания. Кожа бледно-синюшного цвета. Во рту земля и кровь. Из левого уха струйкой вытекает кровь. Зрачки равномерные, узкие, реакции на свет нет. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. Пульс 100 уд/мин, аритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Число дыханий 27 в 1 мин, выслушиваются крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон. Во время вдоха грудная стенка над грудиной и слева на уровне IV-VII ребер спереди от передней подмышечной линии западает, во время выдоха выпячивается.

Больному сделаны вагосимпатическая блокада слева, новокаиновая блокада мест переломов ребер, вводились витамины, сердечнососудистые средства, увлажненный кислород.

Через 12 ч после травмы состояние ухудшилось: число дыханий стало 36 в 1 мин, пульс 124 уд/мин.

Под местной анестезией наложены скелетное вытяжение за грудину пулевыми щипцами на уровне третьего межреберья и скелетное вытяжение за V ребро в месте наибольшего западения клапана (рис. 86). Груз 1,5 кг - для тяги за грудину и 1 кг - за ребро. Парадоксальные смещения грудной стенки исчезли. Пульс 108 уд/мин, число дыханий 30 в 1 мин.

Вытяжение снято через 2 нед. К этому времени состояние больного стало удовлетворительным. Выписан через 6 нед.

Рис. 87. Вытяжение за грудину по Э. Г. Грязнухину. а - внутрикостное введение спиц; б - положение спиц в грудине и над ней; в - общий вид устройства и способ вытяжения. 1 - наружная часть спиц; 2 - внутрикостная часть спиц; 3 - пластинка для фиксации спиц

Э. Г. Грязнухин (1986) предложил простой и эффективный способ скелетного вытяжения за грудину с помощью четырех спиц, вводимых дрелью с разных сторон через межреберья в тело и рукоятку грудины внутрикостно (рис. 87). Выстоящие хвостовые концы спиц изгибают у выхода из кости к центру грудины и фиксируют к одной пластинке, за которую осуществляют вытяжение. При этом одновременно происходит компрессионный остеосинтез отломков самой грудины в случае ее перелома.

При переломах ребер и реберной дуги для устранения парадоксальных смещений грудной стенки приходится накладывать скелетное вытяжение не только за ребра, но и за реберную дугу.

Непременным условием успеха в лечении больных с множественными переломами ребер и грудины, кроме постоянного скелетного вытяжения в местах наибольшего западения клапана, является проведение комплекса противошоковых и реанимационных мероприятий: новокаиновые блокады, вагосимпатическая, паравертебральная и мест переломов ребер, переливание крови и кровезаменителей, искусственная вентиляция легких при выраженной дыхательной недостаточности, активное дренирование плевральной полости и пункции ее по показаниям, профилактика трахеобронхиальных обструкций и пневмонии, включая интратрахеальные введения антибиотиков и ферментов через микротрахеостому (чрескожная катетеризация трахеи).

Частым осложнением тяжелой травмы груди бывает гипок-семический психоз. Он возникает на 2-3-й день после травмы. Больных переводят на искусственную вентиляцию легких, назначают аминазин, димедрол.

Для снятия болей у больных с множественными переломами ребер показана длительная перидуральная анестезия 2% раствором тримекаина [Вагнер Е. А. и др., 1977].