Переломы плюсневых костей

В. А. Яролов-Яролянц (1969) в монографии, посвященной переломам и вывихам костей стопы, соглашается с мнением В. В. Гориневской, что при переломах одной или нескольких плюсневых костей со смещением отломков лучшим способом лечения является открытое вправление. Автор отказался от скелетного вытяжения за пальцы ввиду частых осложнений. А. В. Каплан, Д. И. Черкес-заде (1977) основным методом лечения таких переломов считали консервативный.

Рис. 64. Схема скелетного вытяжения при переломах плюсневых костей. Вытяжение проводится за спицу, согнутую в форме скобы; противовытяжение - за пяточную кость

Медицинской промышленностью не выпускается скоба для скелетного вытяжения за пальцы. Такую скобу можно сделать из обычной спицы Киршнера (рис. 64). Спицу проводят через основание концевой фаланги и загибают в виде скобы крампонными щипцами. Противовытяжение производят за пяточную кость. Это позволяет не применять для фиксации конечности гипсовых пластов. Вытяжение осуществляют грузом до 1,5 кг на палец в период репозиции, 1 кг - в период ретенции, затем груз уменьшают до 0,5 кг. Вытяжение продолжается 3-4 нед. В дальнейшем иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют 4-5 нед.

На рис. 65 показана рентгенограмма клинического наблюдения лечения переломов плюсневых костей постоянным скелетным вытяжением.

Рис. 65. Рентгенограммы левой стопы больного Ф., 21 год. Диагноз: закрытые субкапитальные переломы II-III-IV плюсневых костей левой стопы с полным смещением отломков. а - после травмы; б - на вытяжении; в - через 2 года после лечения

Унифицируя лечение переломов плюсневых костей гипсовой повязкой после вытяжения, Н. А. Корышков (1985) в обычную повязку помещал стандартный супинатор с изменяемой вкладышами высотой продольного и поперечного сводов. Гипсовую повязку он снабжал резиновым каблуком, располагая его под пяткой. Это позволяло начинать раннюю нагрузку конечности. Больные пользуются этими же супинаторами и после завершения иммобилизации.

Лечение переломов плюсневых костей рассматривается нами как ангиотравматологическая проблема, поскольку в момент травмы обязательно вместе с костями повреждаются и магистральные сосуды. Это и полные разрывы артерий с образованием напряженных гематом (фасциальные футляры стопы замкнутые), и растяжение и скручивание сосудов с повреждением интимы и последующим тромбозом, и это, наконец, длительный спазм в ответ на тяжелую травму. В эксперименте на трупах сотрудником нашей клиники Н. А. Корышковым (1985) показано, что сосуды обязательно травмируются как при прямом, так и при непрямом механизмах повреждений стопы. Клиническая картина переломов и переломовывихов переднего и среднего отделов стопы, кроме деформации, боли и нарушения функции, обязательно включает и выраженные нарушения кровообращения, которые проявляются большим отеком и напряженными гематомами, поверхностными и глубокими некрозами, гнойными осложнениями. Поэтому при лечении переломов плюсневых костей, помимо травматологического пособия (репозиции), необходимо принять меры по улучшению нарушенного кровообращени Напряженные гематомы обязательно вскрываются подошвенным разрезом по линии Делорма. Назначаются противосвертывающие препараты (эскузан, гепарин в некоторых случаях), спазмолитики (папаверин, эуфилин), антимикроагреганты (трентал, 5% раствор глюкозы по 250 мл). Высокоэффективна пролонгированная проводниковая анестезия болыиеберцового и малоберцового нервов.