Переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости относятся к группе тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют от 3 до 4 % общего числа переломов [Новаченко Н. П., 1968].

Рис. 66. Вытяжение при лечении переломов пяточной кости. а - бугорно-суставной угол Белера (угол ABC); б - схема направления сил вытяжения. 1 - тяга икроножной мышцы; 2 - тяга мышц стопы; 3 - вытяжение кзади (на шине вертикально вниз) для расклинивания отломков пяточной кости (1-е сутки); 4 - вытяжение по оси голени для низведения отломка пяточной кости (начинается со 2-х суток); 5 - противовытяжение за нижний метафиз большеберцовой кости; 6 - противовытяжение за плюсневые кости

Чаще переломы возникают от сдвига пяточного бугра и компрессии тела пяточной кости при падении с высоты на ноги. Рентгенограммы в двух проекциях позволяют установить характер перелома и степень смещения отломков. Распознавание компрессионных переломов пяточной кости облегчается определением угла между пяточным бугром и подтаранным суставом по Белеру (рис. 66). Прямая линия A, проведенная через верхнюю точку суставной поверхности пяточной кости B, и линия C, соединяющая самую переднюю и самую заднюю точки верхней суставной поверхности пяточной кости, образуют в норме угол в 140-150°, дополнительный угол ABC которого в 25-40° называют бугорно-суставным углом Белера.

Рис. 67. Схема репозиции отломков пяточной кости. а - начальный этап; б - завершающий этап. Стрелками обозначены направления усилий вытяжения в динамике

При переломах пяточной кости вытяжение удобно осуществлять на шине, используемой для вытяжения переломов бедра и голени. Спица для вытяжения проводится через пяточный бугор. Если верхняя часть его отломана (перелом по типу "утиного клюва"), то проводятся 2 спицы - одна через верхний отломок пяточного бугра, другая - через нижний. Спицы натягиваются в одной дуге, компрессируя осколки пяточного бугра между собой. За эту дугу осуществляется вытяжение грузом 4-5 кг в течение суток кзади, перпендикулярно оси голени, а со 2-го дня накладывается дополнительная тяга таким же грузом вдоль оси голени. Противовытяжение проводится одной спицей за дистальный метафиз большеберцовой кости вверх, а второй спицей - за плюсневые кости. Срок вытяжения - 4-6 нед. После снятия вытяжения выполняется иммобилизация гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Стопе придают положение подошвенного сгибания для расслабления икроножной мышцы.

Эффективный способ репозиции с помощью двух спиц предложили С. А. Боков и Э. Г. Грязнухин (1989). Спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения - через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной суставной поверхности (рис. 67). Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров на стопе больного циркулем проводят 2 дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы (Рис. 68).

Рис. 68. Определение точки направленного введения спицы (объяснение в тексте)

При свежих переломах репозицию проводят одномоментно, при несвежих - в течение 1-2 нед. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол Белера, синхронно перемещая скобы по соответствующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень восстановления продольного свода стопы контролируется по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой (рис. 69).

Рис. 69. Рентгенограмма больной М., 30 лет. Диагноз: компрессионный перелом пяточной кости. а - после травмы; б - после одномоментной репозиции и фиксации пучком спиц