Переломовывихи голеностопного сустава

Перелом заднего края нижней суставной поверхности большеберцовой кости возникает вследствие чрезмерного сгибания стопы в подошвенную сторону. При этом таранная кость, являясь как бы вершиной сместившейся кзади и кверху стопы, упирается в задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости и двигает его (рис. 59, а). Смещение кзади удерживается мощной трехглавой мышцей. Поэтому если сломанный задний край большеберцовой кости составляет более ¹/₃ суставной поверхности ее, то даже после успешной репозиции наступает обязательно вторичное смещение в гипсовой повязке.

Рис. 59. Схемы механизмов возникновения и направления сил скелетного вытяжения при вывихе стопы кзади и сдвиге заднего края большеберцовой кости. а - механизм возникновения вывиха - чрезмерное подошвенное сгибание стопы; 1 - смещение таранной и пяточной кости вверх; 2 - тяга икроножной мышцы; б - вытяжение по длине голени за пяточную кость (4) - репозиция часто не достигается; в - вытяжение по длине голени за пяточную кость (4) с противовытяжением за метафиз большеберцовой кости (3); г - при отсутствии сопоставления дополнительное вытяжение вверх (5) за спицу, проведенную через пяточную кость (по Matti - Каплану); д - вытяжение под углом 45° к оси голени (6) с противовытяжением за метафиз большеберцовой кости (3); е - отсутствие репозиции в случае направления тяги за пяточную кость с 1-го дня вверх

Сложность лечения переломов заднего края большеберцовой кости объясняется требованием абсолютно точной репозиции фрагментов. Кровавая репозиция часто бывает травматичной из-за сложности доступа к задним отделам голеностопного сустава, трудности полного низведения отломка (Во время операции о полноте репозиции надо ориентироваться по верхней линии излома большеберцовой кости и верхнему краю отломка. При их сопоставлении наступает и полная репозиция по суставной поверхности) (суставная поверхность его не видна), трудности фиксации его шурупами при оскольчатых переломах. После фиксации заднего края спицами возможно вторичное смещение в гипсовой повязке. Часто после оперативного лечения развивается деформирующий артроз голеностопного сустава [Медведева Н. И., 1966].

Об успешном лечении скелетным вытяжением задних вывихов стопы писал H. Matti (1922, 1933). За гвоздь, проведенный через пяточную кость, он осуществлял вытяжение по оси голени и вверх.

А. В. Каплан (1967) осуществлял скелетное вытяжение при лечении сдвигов заднего края большеберцовой кости на шине Белера тягами в трех направлениях: за спицу, проведенную через пяточную кость, по оси голени и кверху; за спицу, проведенную через нижний метафиз большеберцовой кости, книзу.

При обычном продольном по оси голени скелетном вытяжении (рис. 59, б) задний край большеберцовой кости может быть низведен, но он не подходит к отломку большеберцовой кости. Поэтому сращение не наступает, а по снятии вытяжения осколок заднего края вновь смещается кверху.

При лечении этих переломовывихов следует наладить противовытяжение за голень (см. рис. 59). Противовытяжение петлей или фиксация голени к шине Белера повязкой (некоторые авторы рекомендовали делать это гипсом) неэффективны. Следует через дистальный метафиз большеберцовой кости провести спицу Киршнера и за нее наладить вытяжение вниз. Для этого к нижней горизонтальной раме шины Белера на уровне спицы, проведенной для противовытяжения, фиксируется стержень диаметром 6 мм с надетым на него индустриальным блоком. Леску от скобы, натягивающей спицу, перебрасывают через этот блок и далее через один из блоков верхней горизонтальной рамы шины Белера.

Спицу для противовытяжения можно фиксировать в металлической дуге, которая закрепляется на верхней горизонтальной раме шины Белера индустриальными зажимами лабораторных штативов.

Рис. 60. Рентгенограммы больного К., 46 лет. Диагноз: супинационный переломовывих левого голеностопного сустава, отрывной перелом наружной лодыжки, сдвиг внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости на половину суставной поверхности. а - после травмы; б - после безуспешной репозиции; в - достигнута репозиция заднего края на вытяжении; г - через 15 мес после травмы

Следует в течение суток проводить вытяжение за пяточную кость по длине с противовытяжением за нижний метафиз большеберцовой кости. Через сутки необходимо сделать контрольный снимок и убедиться в устранении смещения отломков по длине. Теперь силу вытяжения надо направить под углом 45° к оси голени или наладить дополнительную тягу за спицу вверх (рис. 59, г). Это обеспечит прижатие отломка заднего края к линии перелома большеберцовой кости (рис. 59, д).

Рис. 61. Схема механизма возникновения и направления сил скелетного вытяжения при вывихе стопы кпереди и переломе переднего края большеберцовой кости. а - механизм возникновения вывиха - чрезмерное тыльное сгибание стопы (1); б - направление сил вытяжения; 2 - сила тяги икроножной мышцы; 3 - направление силы вытяжения за пяточную кость; 4 - направление силы вытяжения за плюсневые кости; 5 - противовытяжение за большеберцовую кость

Ошибкой является вытяжение с 1-го дня не по оси голени, а сразу под углом 45° к ней (рис. 59, е). В этом случае подведенный к поверхности излома большеберцовой кости отломок заднего края упирается в нее и возникает препятствие устранению смещения по длине.

Рис. 62. Рентгенограммы больного Н., 44 лет. Диагноз: закрытый передний вывих стопы, сдвиг переднего края большеберцовой кости на ¹/₃ суставной поверхности, перелом наружной лодыжки. а - после травмы; б - неуспех одномоментной репозиции; в - репозиция на вытяжении; г - по окончании вытяжения

Очень редко перечисленные приемы не обеспечивают низведения заднего края большеберцовой кости. Тогда через него проводится спица (после предварительной маркировки этой области иглами), и за нее осуществляется продольное вытяжение. Для придания стопе положения супинации блок шины Белера выносится на 5-8 см в медиальную сторону. Вытяжение до 7 кг осуществляют в период репозиции и ретенции, затем груз уменьшают до 3-4 кг. Срок вытяжения 6- 8 нед. В последующем осуществляется иммобилизация гипсовой повязкой до средней трети бедра на 4 нед и после освобождения коленного сустава - еще на 4 нед. На рис. 60 показаны возможности репозиции заднего края большеберцовой кости скелетным вытяжением, представлены рентгенограммы клинического наблюдения лечения.

Рис. 63. Схема вытяжения при лечении перелома переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и вывиха стопы кпереди

На рис. 61 показаны схема механизма возникновения переднего вывиха стопы и сдвига переднего края болыпеберцовой кости, направление сил вытяжения и противовытяжения при лечении этих повреждений голеностопного сустава. Фотография и рентгенограмма клинического наблюдения представлены на рис. 62, 63.