Функциональное лечение переломов голени

Обоснованием функционального лечения больных с переломами голени служат следующие положения.

Голень человека, с биомеханической точки зрения, представляет собой сложную систему [Вилка И. К. и др., 1975], в которой большеберцовая кость является главным связующим звеном (рис. 54). Дополнительной пассивной системой нагружения являются малоберцовая кость, межкостная мембрана, межберцовые синдесмозы. Мышцы голени являются дополнительной активной системой нагружения. В физиологических условиях на большеберцовую кость действуют гравитационные силы и тяга мышц [Вилка И. К. и др., 1975; Калнберз В. К. и др., 1975; Янсон Х. А., 1975].

Рис. 54. Схема биомеханической системы голени [Вилка И. К. и др., 1975]. Главный несущий элемент - большеберцовая кость (1); пассивная растяжка: малоберцовая кость(2); межкостная мембрана (3); межберцовые синдесмозы (4); боковые суставные связки (5); активная растяжка - мышцы (6)

Диафиз большеберцовой кости существенно неоднороден как по количественным биохимическим показателям, так и по механическим свойствам. Большеберцовая кость является многоспиральной конструкцией, характеризующейся макронеоднородностью механических свойств. Особенности механических параметров отдельных участков кости обусловлены структурой ткани и концентрациями биохимических компонентов. В формировании модуля упругости значительную роль играют неколлагеновые белки и минеральные компоненты, на соотношение которых влияют нагрузка и возраст конкретного индивидуума [Вилка И. К. и др., 1975; Пфафрод Г. О. и др., 1975; Адамович И. С, 1986; Зарецкая Ю. В. и др., 1986].

Однако нельзя рассматривать большеберцовую кость как изолированный от окружающих тканей элемент - как орган кость не столько в физиологическом, сколько в биомеханическом понимании образует только одну из нескольких составляющих кинематического и опорного аппарата сегмента конечности. В этом аппарате мышцы не только обеспечивают движение и эффект растяжки, они служат несущей толстостенной оболочкой с пульсирующей жесткостью, изменяющей размеры и характеристики сечения в зависимости от величины и вида нагрузки на конечность [Вилка И. К. и др., 1975]. Модуль упругости мышечной оболочки при максимальном напряжении может увеличиваться более чем в 10 раз. С учетом геометрических параметров сечения в нормальной биомеханической системе при максимальных нагрузках происходит существенное перераспределение усилий: мышечная оболочка может воспринимать до 80% продольной силы, т. е. при условии достаточной податливости кости достигается пятикратный эффект ее разгрузки. Поскольку мышечная оболочка при изгибе имеет жесткость до 2,9×10¹⁰ нм^-2, а жесткость большеберцовой кости не более 4,0×10¹⁰ нм^-2, имеет место весьма существенное перераспределение усилий и напряжение внутри системы при изгибе и при кручении. Сегмент конечности образует идеально сложенную несущую конструкцию, которая имеет естественные защитные механизмы, и главный из них - автоматическое перераспределение усилий и возникающих напряжений по всему объему комплексной конструкции, в большой степени приспособленной к воздействию внешних усилий. При этом основной несущий элемент (большеберцовая кость) должен быть достаточно податлив [Зарецкая Ю. В. и др., 1986]. Сломанная большеберцовая кость имеет максимальную податливость, т. е. налицо все условия, благоприятствующие переключению напряжений на дополнительные системы нагружения при функционирующей конечности. Важнейшее свойство костной ткани и биомеханической системы - равномерное распределение напряжений по всем многоступенчатым элементам материала и по всем несущим тканям системы. В ответ на значительное увеличение нагрузки подключаются все новые несущие элементы и целиком система оказывается задействованной только в исключительных случаях. Часть несущих элементов при обычных нагрузках постоянно находится как бы в состоянии отдыха и практически мало нагружена [Янсон Х. А., 1975; Зарецкая Ю. В. и др., 1986].

При продольной нагрузке малоберцовая кость воспринимает до 15% силы, воздействующей на голень, но теряет устойчивость, если величина этой воспринимаемой нагрузки превышает 70 кг/см. Ее роль важнее при действии внешних изгибающих и скручивающих моментов. Малоберцовая кость вместе со связками образует систему пассивных растяжек, содержащую как жесткие, так и податливые элементы, способные существенно уменьшить нагрузку на основную несущую опору - большеберцовую кость [Вилка И. К. и др., 1975].

Таким образом, голень при функционировании конечности является автоматически действующей саморегулирующейся системой пульсирующей переменной жесткости, геометрические и механические характеристики которой в конечном итоге обусловливают запас прочности и изменяются адекватно внешней нагрузке. Причем целиком все несущие элементы системы задействуются только в исключительных случаях. В перераспределении нагрузки со сломанной большеберцовой кости велика роль дополнительной системы нагружения - как активной, так и пассивной, ее составляющих.

Переход на функциональное лечение должен быть обеспечен тесной преемственностью стационарного и поликлинического ведения больных. Для этого целесообразно организовать консультативно-диспансерный прием для пациентов, находящихся на функциональном лечении.

Первый этап функционального лечения - репозиция и иммобилизация перелома большеберцовой кости скелетным вытяжением за пяточную кость. Использование унифицированной системы скелетного вытяжения позволяет добиться полной или почти полной репозиции у всех больных с косыми, винтообразными и оскольчатыми переломами большеберцовой кости.

Функциональная повязка накладывается через 3¹/₂-4 нед при закрытом переломе костей голени и через 5-6 нед - при открытом переломе.

Рис. 55. Функциональная повязка на голень по А. А. Коржу и А. К. Попсуйшапке (1989). а - схема распределения силовых нагрузок; б - внешний вид повязки

А. А. Корж и А. К. Попсуйшапка (1985, 1987) для фиксации переломов костей голени в средней и нижней третях ее применяют разгружающую повязку или ортез с боковыми опорными шинами из проволоки или пластмассы, которые крепятся к гильзе из гипса или поливика и выстоят ниже опорной поверхности стопы (рис. 55). Эффект разгрузки зоны перелома достигается за счет переноса осевой нагрузки по боковым опорным шинам на область опорных площадок повязки, расположенных в проекции собственной связки надколенника и внутреннего мыщелка голени. Для того чтобы при ходьбе уменьшить нагрузку на дистальный отломок, в проекции выстоящих лодыжек под повязку помещаются эластичные прокладки из пенополиуретана или пенополиэтилена. Они выполняют функцию своеобразного буфера при опоре. За счет рабочей длины боковых шин возможна регулировка степени осевой нагрузки. С целью обеспечения постоянной плотной фиксации голени повязка в последующем снабжается клиновидной прорезью и стяжкой.

Рис. 56. Стремя-перекат. а - внешний вид; б - воспроизведение обычного шага за счет стремени-переката (схема)

Как функциональная повязка может быть использован гипсовый сапожок с каблуком [Охотский В. П., Каулен В. Д., 1985, 1986]. При необходимости большей нагрузки дистального отломка гипсовый сапожок целесообразно дополнять съемным стременем-перекатом (рис. 56).

Рис. 57. Функциональная повязка на голени по А. Д. Джурко (1987). 1 - супинатор; 2 - каблук из микропористой резины; 3 - гипсовый сапожок

А. Д. Джурко (1986) при функциональном лечении переломов голени гипсовый сапожок снабжал каблуком из микропористой резины, а под свод стопы (под гипсовую повязку) помещал индивидуально подобранный супинатор, это усиливает подпружинивание, облегчает перекат стопы при ходьбе, препятствует развитию плоскостопия (рис. 57).

Рис. 58. Функциональная повязка на голень с цинк-желатиновой повязкой. 1 - супинатор; 2 - цинк-желатиновая повязка; 3 - гипсовый тутор

Тем больным, у которых выявляется недостаточность венозного оттока, можно наложить комплексную функциональную повязку, состоящую из цинк-желатиновой повязки от пальцев до колена с включенным между ее слоями супинатором и обжимочной гильзой на голени без захвата суставов (рис. 58). Супинатор создает подпружинивание при ходьбе, поддерживает свод стопы, способствует правильному распределению нагрузок на все отделы стопы. Цинк-желатиновая повязка, кроме лечения отеков, выполняет роль подкладки для обжимочной гильзы, которая при наложении на расслабленные мышцы создает аутокомпрессию, удерживающую отломки. Данная повязка позволяет больным пользоваться обычной обувью.

Восстановительное лечение следует начинать со 2-3-го дня после наложения вытяжения, когда исчезают боли в месте перелома. Это массаж и упражнения неповрежденной ноги, поверхностный массаж бедра поврежденной ноги, движения в голеностопном суставе этой ноги, попытки активных движений в коленном суставе (подтягивание груза). Объем активных движений в коленном суставе значительно увеличивается спустя 10-14 дней после начала вытяжения. Возникающие напряжения растяжением отломков в зоне перелома способствуют регенерации перелома [Илизарова Г. А., 1984]. Через 3¹/₂-4 нед больной сгибает коленный сустав почти до прямого угла. Конечно, это возможно только благодаря демпферированию систем скелетного вытяжения. Перепады силы вытяжения при изменении положения конечности не превышают порога болевой чувствительности, потому больной не ощущает боли. В исключении боли при выполнении лечебной физкультуры поврежденной конечностью - основной смысл демпферирования скелетного вытяжения.

После наложения гипсовой повязки переход больного в вертикальное положение осуществляется постепенно. На 2-е сутки разрешается садиться в постели, свесив ногу. Разрешается ставить ее на пол без нагрузки. Затем можно разрешить стоять у кровати, держась за надкроватную раму или стул. После опускания ноги или стояния конечности обязательно придается возвышенное положение. Ходьбу с костылями без нагрузки на ногу можно начать на 4-5-е сутки. Правильную ходьбу на костылях больной обязательно должен освоить в стационаре.

Важный момент восстановительного лечения составляет функциональная тренировка костной мозоли путем осевой нагрузки поврежденной конечности. Отсутствие такой нагрузки в период иммобилизации является одной из основных причин замедленной консолидации и формирующегося тяжелого остеопороза. Микроподвижность отломков стимулирует быстрое сращение массивной мозолью. С первых дней ходьбы надо рекомендовать больным, опуская поврежденную ногу, переносить ее вес на пол, расслабляя мышцы. Больного надо убедить, что небольшая опора на гипсовую повязку для поддержания равновесия на здоровой ноге совершенно безопасна.

Перед больным должна быть поставлена задача перейти к постоянной и систематической дозированной нагрузке поврежденной конечности при ходьбе с костылями к 2-3 нед после наложения повязки, а еще через 3-5 нед довести эту нагрузку до полной, позволяющей передвигаться без костылей. Доза нагрузки увеличивается под контролем боли. Пациент при ходьбе должен испытывать незначительные болевые ощущения. В противном случае нагрузка недостаточна. С одной стороны, боль говорит о неблагополучии в организме, а с другой - об активизации защитных репаративных процессов, направленных на борьбу с этим неблагополучием [Углов Ф. Г., Копылов В. А., 1986]. Чрезмерная боль тормозит процесс лечения, угнетает больного, говорит о чрезмерной травматизации костной мозоли. Потому боль - надежный критерий оценки степени нагрузки. Это надо объяснить пациенту. Для большинства больных поставленные задачи оказываются понятными и легко осуществимыми.

Восстановление навыков ходьбы надо начинать с обучения правильному передвижению на костылях. Типичные ошибки - наружная ротация загипсованной конечности и дугообразные движения стопой при переносе ее вперед. Наиболее благоприятен такой тип ходьбы, когда конечность совершает качательные движения в сагиттальной плоскости с перекатом стопы. Этот перекат в гипсовой повязке обеспечивается каблуком под сводом стопы, отсутствием повязки на уровне плюснефаланговых суставов. Если в гипсовый сапожок вмонтировать каблук из микропористой резины и супинатор, то перекат значительно улучшается из-за двойного подпружинивания. При низких внутрисуставных переломах и недостаточно жесткой фиксации отломков для выработки правильной походки надо использовать стремя-перекат.

Специальное внимание надо уделять выработке четкого ритма ходьбы, вначале за счет снижения величины и темпа шага, а позднее - при обычной походке. Больному надо указать на недопустимость передвижения прерывистым шагом, а также подскакивания при переносе тяжести на больную ногу. Использование укороченных повязок при функциональном лечении позволяет восстановить стереотип походки уже в гипсе.

Весь восстановительный период продолжаются изометрические упражнения для мышц под гипсовой повязкой. Способность больного правильно проводить изометрическую гимнастику следует контролировать рукой, помещая ее между повязкой и ногой пациента. Надо убедить больного в необходимости многократного повторения изометрических напряжений мышц в течение дня при постепенном увеличении продолжительности и интенсивности занятий.

Гипсовый сапожок обычно снимается через 8-9 нед. Выполняется рентгеновский снимок в двух проекциях. Затем, по показаниям, накладывается или комбинированная цинк-желатиновая повязка с гипсовым или поливиковым тутором (если имеет место отек стопы и голени), или просто плотный гипсовый тутор, или съемный тутор из поливика. Такой тутор больной может носить вплоть до рентгенологического сращения перелома. Такое ношение повязки еще несколько недель не доставляет больным каких-либо неудобств. Сроки лечения переломов голени функциональным методом составляют обычно 3-4 мес.

Проведение функциональных методов лечения, в отличие от других, возможно лишь при самом активном участии больного. Больной должен ясно понимать значение, цели и детали функционального лечения, осознать, что восстановительное лечение - это тяжелая "работа". Именно это мобилизует его волю для регулярных и настойчивых занятий. В процессе лечения больного необходимо систематически убеждать, учить и контролировать, подчеркивая успехи и поддерживая в нем энтузиазм, столь необходимый для функционального лечения.

Особого внимания заслуживают больные с тревожно-мнительным складом характера. Их приходится постоянно "подталкивать" и убеждать в необходимости постепенного расширения двигательного режима, безопасности осевой нагрузки на ногу. Однократные рекомендации, даже в письменном виде, для многих из них оказываются неубедительными. Из-за боязни повредить они не выполняют советы частично или полностью. Лишь систематическое обучение и контроль при повторных осмотрах позволяют добиться необходимой интенсивности упражнений, правильного нарастания нагрузки, выполнения рационального двигательного режима. Особенно трудно заставить некоторых больных начать приступать на ногу. Сделать это даже в поздние сроки им мешает чувство страха. Задача врача - помочь больному преодолеть это чувство. Практически на приеме надо несколько раз провести больного по кабинету, поддерживая за локоть со здоровой стороны и оставив ему один костыль. Степень нагрузки на поврежденную ногу будет обратно пропорциональной той силе, с которой больной опирается на руку врача. Точно и наглядно способность больного нагружать ногу регистрируется напольными весами, а постепенное стаптывание подошвенной части повязки объективно характеризует активность больного. Для ощущения больным этапности лечения, дачи более постепенной нагрузки на ногу можно рекомендовать следующую схему. 3 нед - ходьба с двумя костылями с возрастающей нагрузкой, 2 нед - ходьба с одним костылем с большим увеличением нагрузки, еще неделя - ходьба с одним костылем и тростью с переходом на одну трость. Боль в месте перелома является мерой нагрузки. Чрезмерные болевые ощущения могут резко затормозить увеличение активности даже у больных-оптимистов с уравновешенной психикой. Это тот случай, когда лучше "недогрузить" ногу, чем перестараться.

После снятия гипсовой повязки у некоторых больных неуверенность в прочности сращения доходит до страха перед улицей и постоянного страха повторного перелома. Состояние страха может появиться не сразу, а спустя 2-3 мес после травмы, вслед за какими-то неудачами, осложнениями в процессе лечения, иногда совершенно ничтожными. С другой стороны, нет необходимости сдерживать активность больных-оптимистов, хотя они должны быть предупреждены о возможных осложнениях. Когда лечение проводится в гипсовой повязке, то проще добиться полной нагрузки на ногу, восстановления стереотипа походки. Полагаясь на прочность гипса, пациенты смелее идут на это.

Существенным психологическим моментом при реабилитации больных с переломами костей голени является групповое лечение в объединениях восстановительного лечения. Особенно это касается больных с тревожно-мнительной психикой, которые с большим вниманием относятся к состоянию своего здоровья, склонны к анализу болезненных ощущений. Дома в "благополучной" семье они становятся центром внимания, им нравится играть роль больного, опекаемого близкими, что, безусловно, затягивает не только социальную, но и функциональную реабилитацию. Для таких людей больница восстановительного лечения с режимом дня, плотным графиком лечебных процессов, общение с другими пациентами, их положительный пример - единственный путь ранней реабилитации.

Для завершения функциональной и профессиональной реабилитации необходимо по выписке больного на работу в первые 2-3 нед исключить повышенную нагрузку на поврежденную ногу.