Переломы голени (Написано совместно с канд. мед. наук А. Д. Джурко)

Весьма велик процент неудовлетворительных результатов лечения переломов голени скелетным вытяжением. Примерно у каждого третьего больного лечение перелома голени заканчивалось инвалидностью (Г. П. Манжуло, 1958, - 31,9 %; А. А. Беляков, 1965, - 36%; А. С. Бондарчук, 1968, - 30%; А. А. Беляков, 1973, - 38%). Спиральные переломы костей голени многие авторы относили к категории несопоставимых и рекомендовали их оперировать как можно раньше.

Недостатком обычно применяемых систем скелетного вытяжения является выпрямление физиологической варусной кривизны голени [Бедрин А. В, 1962; Тахавиева Д. Г., и др., 1962]. Для предупреждения этого А. В. Бедрин и К. Г. Выренкова (1964) рекомендовали боковое вытяжение петлей.

В. Б. Мазья (1967) - пружинные пелоты, Д. Г. Тахавиева и соавт. (1971) - осуществлять тягу не по оси голени, а выносить ее медиально на прикроватный блок.

При переломах голени скелетное вытяжение принято осуществлять за пяточную кость. Однако если плоскость излома расположена спереди назад и снизу вверх, то для предупреждения запрокидывания кзади конца периферического отломка вытяжение целесообразно осуществлять за дистальный метафиз большеберцовой кости. Для предупреждения ротационных смещений классическая методика предполагает в дополнение к скелетному вытяжению за пяточную кость накладывать накожное вытяжение за бедро [Новаченко Н. П. и Эльяшберг Ф. Е., 1972].

Скелетное вытяжение при лечении переломов голени можно использовать и как самостоятельный метод, и как подготовительный к операции остеосинтеза. При поперечных переломах большеберцовой кости и косых переломах с малой плоскостью излома предпочтение следует отдавать оперативному методу.

Остеосинтез надо выполнять таким приемом, чтобы исключить необходимость наложения в послеоперационном периоде гипсовой повязки, иммобилизующей голеностопный и коленный суставы. Это или внутрикостный остеосинтез жестким стержнем с надежным заклиниванием его в обоих метафизах и диафизе, или накостный остеосинтез мощными пластинами типа АО, или чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Мы отдаем предпочтение закрытому внутрикостному остеосинтезу титановыми стержнями прямоугольного сечения без рассверливания диафиза большеберцовой кости. Закрытый остеосинтез исключает такие грозные осложнения, как нагноение послеоперационной раны и остеомиелит. После закрытого остеосинтеза не бывает несращений, так как во время операции не повреждаются надкостница и мышцы, а костный мозг с остеобластическими элементами выталкивается вводимым стержнем в зону перелома и вокруг него, ускоряя образование мозоли. После операции гипсовая повязка не накладывается, больные рано нагружают ногу, трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед после операции.

Однако перед операцией обязательно следует накладывать демпферное скелетное вытяжение за пяточную кость. В предоперационном периоде оно имеет существенные преимущества перед гипсовой повязкой: быстрее проходят явления венозной недостаточности, не образуются эпидермальные пузыри, лучше заживают раны и ссадины. Необходимо подчеркнуть, что даже если предстоит оперативное лечение, вытяжение должно проводиться по всем правилам. Упрощенные схемы недопустимы.

При правильном использовании скелетного вытяжения достигается репозиция отломков, что уменьшает травматичность последующего вмешательства. Даже в том случае, когда репозиции нет, вытяжение препятствует фиксации перелома в порочном положении. Это облегчает закрытое вправление на операции. Вытяжение перед операцией продолжается 7-10 дней до спадения отека. Оно снимается на операционном столе после премедикации или введения больного в наркоз.

Особое значение имеет применение скелетного вытяжения в течение 2-3 нед в предоперационном периоде у больных с оскольчатыми переломами - формируется первичная периостальная мозоль, которая связывает отломки, уменьшая их подвижность. Это препятствует внедрению осколка во время операции в костномозговую полость. Кроме того, осколки кости, связанные первичной мозолью, не разворачиваются стержнем, поэтому анатомический результат закрытого остеосинтеза оскольчатого перелома голени лучше после предварительного вытяжения. Примером эффективности использования скелетного вытяжения перед операцией закрытого остеосинтеза может быть клиническое наблюдение (рис. 45).

Рис. 45. Рентгенограммы больного Х., 26 лет. Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени - оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости, двойной перелом малоберцовой кости. а - после травмы; б - на вытяжении; в - после закрытого остеосинтеза; г - перелом сросся через 14 нед после операции; д - стержни удалены через 15 мес

Иммобилизация до операции не вытяжением, а гипсовой повязкой имеет еще один значительный недостаток - под гипсом быстро повышается микробная обсемененность кожи, она загрязняется, резко уменьшается ее бактерицидная активность. Все это может быть причиной гнойного осложнения.

Для сохранения физиологической варусной кривизны большеберцовой кости вытяжение необходимо проводить не по оси нижней конечности, а по оси голени. Это может быть обеспечено двумя приемами: вытяжением за наружный край скобы и вынесением блока шины Белера на 8-10 см в медиальную сторону.

Рис. 46. Система скелетного вытяжения за пяточную кость при лечении переломов голени скелетным вытяжением

На рис. 46 показана схема постоянного скелетного вытяжения при лечении переломов голени. Стопа подвешивается к надстопной раме шины за 2 штыкообразно изогнутые спицы, проведенные через пяточную кость. Изменением длины подвесок стопа устанавливается в соответствие с положением коленного сустава - так устраняется ротационное смещение. Подвешивание стопы предупреждает пролежни над пяточным бугром и ахилловым сухожилием. Для репозиции и удержания отломков используются грузы 5-7 кг, затем они уменьшаются до 4 кг. Вытяжение прекращается через 4-5 нед, когда больной может поднять поврежденную голень. Накладывается бесподкладочная гипсовая повязка от пальцев до ягодичной складки бедра. Пальцы стопы не загипсовывают - больной может, сгибая их, напрягать мышцы голени (предупреждение тромбоза вен). Колено следует чуть согнуть. Если нога будет выпрямлена, то возможны в гипсе ротационные движения голени, что и нарушает полноту иммобилизации. Ошибкой является наложение гипсовой повязки при высоких переломах голени до средней трети бедра. Из-за большого количества мягких тканей возможны движения в коленном суставе. Они могут быть причиной замедления сращения перелома или даже несращения.

При лечении больных с высокими переломами большеберцовой кости гипсовую повязку на ногу надо дополнить тазовым поясом, т. е. накладывается гонитная гипсовая повязка.

Через 4 нед гипсовая повязка укорачивается сверху до бугристости большеберцовой кости, пригипсовывается каблук или стремя, или стремя-перекат. Больному разрешается нагрузка на ногу - ходьба с двумя костылями. Укороченную гипсовую повязку снимают через 6-8 нед. К этому времени движения в коленном суставе уже полные, больному в стационарном или амбулаторном восстановительном центре назначается лечебная физкультура для разработки движений в голеностопном суставе.

Следует особо подчеркнуть недопустимость сохранения гипсовой повязки, иммобилизующей коленный сустав, на весь срок сращения перелома и запретить нагрузку на поврежденную ногу. В этих случаях формируются стойкие контрактуры коленного и голеностопного суставов, остеопороз костей стопы и нижнего отломка большеберцовой кости. Требуется интенсивное восстановительное лечение, а сроки нетрудоспособности затягиваются до 7-8 мес. Примером успешного лечения винтообразного перелома голени демпферированным скелетным вытяжением в нашей модификации может быть следующее наблюдение (рис. 47).

Рис. 47. Рентгенограммы больной Ю., 30 лет. Диагноз: закрытый винтообразный перелом левой большеберцовой кости в нижней трети, перелом малоберцовой кости. а - после травмы; б - вальгусная деформация при вытяжении на обычной шине Белера; в - устранение вальгусной деформации при вынесении блока в медиальную сторону; г - вытяжение закончено через 5 нед, наложена гипсовая повязка; д - через 9 мес после травмы

Иногда устранения ротационных смещений и выведения блока в медиальную сторону бывает недостаточно для восстановления физиологической кривизны голени. В этих случаях целесообразно применить боковое скелетное вытяжение за штыкообразно изогнутую спицу, проведенную через центральный отломок. Наблюдение на рис. 48 подтверждает целесообразность бокового скелетного вытяжения для устранения угловых смещений отломков. Полная репозиция перелома, хорошая иммобилизация демпферированной системой, сохранение физиологической кривизны большеберцовой кости способствовали заживлению перелома малой мозолью, раннему восстановлению трудоспособности и почти полному восстановлению функции поврежденной ноги уже через 6 мес после травмы.

Рис. 48. Рентгенограммы больного М., 43 лет. Диагноз: винтообразный оскольчатый перелом правой большеберцовой кости в нижней трети, перелом малоберцовой кости. а - после травмы; б - вытяжение только продольное (видна вальгусная деформация большеберцовой кости в месте перелома); в - боковое скелетное вытяжение за центральный отломок; г - вытяжение закончено через 6 нед; д - через 9 мес после травмы

Иногда для сопоставления отломков бывает целесообразно провести штыкообразно изогнутую спицу и через периферический отломок.

Боковое скелетное вытяжение особенно показано при эпифизеолизах большеберцовой кости (рис. 49).

Рис. 49. Рентгенограммы больного В., 15 лет. Диагноз: закрытый эпифизиолиз правой большеберцовой кости. а - при госпитализации; б - после ручной репозиции; в - полная репозиция после наложения продольного и бокового скелетного вытяжения

Частыми ошибками лечения переломов голени постоянным вытяжением на шине Белера являются тугое натягивание гамака шины и неподвешивание стопы к надстопной раме шины Белера. В первом случае возникают препятствия репозиции отломков и нарушается венозный отток из поврежденной ноги. Во втором случае, если стопа подвешена к надстопной раме шины Белера, стопа в силу тяжести ротируется кнаружи вместе с периферическим отломком - этим сохраняется ротационное смещение. Может возникнуть пролежень над пяточным бугром. Примером подобных осложнений является следующее наблюдение.

Электромеханик С-ов, 30 лет, госпитализирован в клинику по поводу трофической язвы над левым ахилловым сухожилием. Болен 5 лет. По поводу закрытого перелома левой голени лечился в районной больнице скелетным вытяжением. От давления края гамачка над ахилловым сухожилием образовался пролежень (рис. 50), который не зажил и в гипсовой повязке. Через 7 мес после травмы переведен на инвалидность II группы. Спустя лишь год приступил к работе. Язва на пятке не заживает.

Рис. 50. Отдаленный результат лечения перелома костей голени у больного С. (через 5 лет). а - хроническая язва в области пятки; б - рентгенограмма: вальгусная деформация

Жалуется на боли в левой ноге при ходьбе, нога устает после работы, к вечеру появляются отеки. Движения в голеностопном суставе в пределах 75% от нормы. Укорочения ноги нет. Имеется заметная вальгусная деформация голени, левая голень тоньше правой на 2 см. На рентгенограмме виден сросшийся перелом левой голени, отклонение дистального отломка большеберцовой кости на 7° с небольшой деформацией. Пульсация бедренных и подколенных артерий отчетливая, на задних большеберцовых ослаблена, на тыльных артериях стоп отсутствует.

Таким образом, скелетное вытяжение на обычной шине Белера без подвешивания стопы было причиной образования пролежня, а затем трофической язвы над ахилловым сухожилием. Перелом сросся с образованием вальгусной деформации большеберцовой кости (не были устранены ротационное смещение и смещение под углом). Все это послужило причиной медленной реабилитации больного и неполного восстановления функции конечности.