Диафизарные переломы бедренной кости

При поперечных и косых переломах с малой плоскостью излома скелетное вытяжение применяется перед операцией остеосинтеза. При косых, винтообразных и оскольчатых переломах вытяжение может быть использовано как самостоятельный метод.

Рис. 37. Система скелетного вытяжения при лечении диафизарного перелома бедренной кости

На рис. 37 показана схема системы скелетного вытяжения при диафизарных переломах бедренной кости. Для исключения лейкопластырного вытяжения за голень целесообразно применять скелетное вытяжение за пяточную кость. Этим предупреждаются возможность трофических расстройств и сдавление подкожных вен липким пластырем. Скелетное вытяжение за пяточную кость позволяет также подвесить стопу к надстопной раме шины, что исключает необходимость использования стопки и неиндустриального груза для подвешивания стопы.

Для устранения смещения под углом во фронтальной плоскости ноге с шиной придается положение отведения в соответствии со степенью смещения кнаружи центрального отломка. При переломах на границе средней и нижней третей бедренной кости центральный отломок бывает приведенным, потому отводить ногу и шину не надо. Груз для вытяжения составляет до 12 кг в период репозиции и ретенции, затем уменьшается до 6-8 кг. Вытяжение продолжается 8-10 нед. После этого накладывается гонитная гипсовая повязка (с тазовым поясом) на 6 нед.

При косых диафизарных переломах бедренной кости для устранения смещений отломков по ширине и под углом целесообразно использовать постоянное демпферированное боковое скелетное вытяжение. Его эффективность демонстрируется на рис. 38.

Рис. 38. Использование бокового скелетного вытяжения при лечении больного С., 34 лет, с закрытым косым переломом диафиза левой бедренной кости. а - при госпитализации; б - налажено боковое скелетное вытяжение; в - репозиция перелома; г - перед снятием вытяжения; д - сращение перелома

Наложение гонитной гипсовой повязки по завершении вытяжения приводит к образованию контрактур тазобедренного, а особенно коленного и голеностопного суставов. Могут быть и другие отрицательные последствия местной гипокинезии - тромбоз вен, тромбоэмболия, посттравматические отеки, нарастающая атрофия мышц. Более целесообразным считаем функциональное лечение диафизарных переломов бедренной кости, а не завершение вытяжения наложением гипсовой повязки. Сущность функционального лечения заключается в удержании отломков в пределах сломанного сегмента с сохранением движений в смежных суставах и проведении дозированной, постепенно возрастающей статической и динамической нагрузки поврежденной конечности. Функция сегмента непрепятствует нормальному течению процесса срастания перелома, а, напротив, способствует остеорепарации [Охотский В. П., 1984; Корж А. А., Попсуйшапка А. К., 1985].

Удержание отломков в правильном положении по оси и длине осуществляется окружающими мягкими тканями и точно подогнанной функциональной повязкой, которая оказывает на мягкие ткани дополнительное удерживающее, гидравлическое и статическое действие. Степень повреждения мягких тканей в значительной степени определяет дальнейшее положение отломков. Функциональная активность, помимо решающего влияния на процесс срастания, способствует удержанию отломков в правильном положении по оси и длине, сохранению мышечного тонуса, уменьшению и профилактике отека и вообще помогает раннему полному выздоровлению пациента.

Рис. 39. Функциональная повязка (ортез) при лечении переломов бедренной кости

Обычно кандидатами на лечение функциональной повязкой являются больные с переломами бедренной кости, у которых в острый период была достигнута стабильная репозиция отломков. К моменту наложения функциональной повязки (4-6 нед после начала вытяжения) положение отломков по оси и длине должно быть удовлетворительным клинически и рентгенологически. Должны отсутствовать боли и отечность сегмента, характерные для острого периода. Пациент должен быть контактным для сознательного участия в лечении, поскольку необходим ежедневный контроль за правильным положением плотно прилегающей к сегменту повязки и обеспечения гигиенического ухода за кожей под ней.

Противопоказанием к функциональному лечению являются внутрисуставные переломы, неустранимое угловое смещение, значительное смещение по длине. Не следует лечить функциональной повязкой больных с нарушенной чувствительностью и спастическими парезами, а также больных с обширными повреждениями мягких тканей. В повязке может произойти вторичное смещение отломков по длине. Функциональная повязка никогда не применяется в начале лечения перелома. В остром периоде используется постоянное вытяжение с целью достижения наиболее точной репозиции и образования первичной мозоли между отломками. После наложения функциональной повязки необходим рентгеноконтроль положения отломков. Если возникает их смещение, то план лечения должен быть изменен.

Для лечения переломов бедренной кости используется разъемный тутор из поливика (рис. 39), который формируется на больном на вытяжении. Тутор накладывается на хлопчатобумажный чулок, который для предупреждения мацерации кожи меняется один раз в неделю. Чулок должен быть сухим, тогда он позволяет дышать коже в глухой пластиковой повязке. Исключительного внимания требуют больные с сердечно-сосудистой недостаточностью и диабетом, у которых давление повязкой может привести к трофическим расстройствам.

При косых переломах с большой плоскостью излома, полной репозии отломков на вытяжении и рентгенологических признаках обычно протекающего сращения функциональная повязка должна захватывать только бедренный сегмент. У больных с повышенной массой тела, при оскольчатых переломах, при отсутствии репозиции, при переломах на границе средней и нижней третей бедренной кости необходимо изготовить ортез из поливика, захватывающий бедро и верхнюю половину голени с шарниром на уровне коленного сустава и связанный вертикальным стременем с ботинком для уменьшения нагрузки непосредственно на сломанную кость. В такой функциональной повязке больной ходит с костылями, увеличивая нагрузку на ногу по мере исчезновения болей. Сращение перелома контролируется рентгенограммами и состоянием поврежденного сегмента. При хорошей периостальной мозоли, отсутствии болей в месте перелома при нагрузке, отсутствии отека ортез снимается. Ортез может быть заменен тутором на бедро. Больной продолжает ходить с палочкой, получая реабилитационное лечение. Его лучше проводить в травматологическом отделении больницы восстановительного лечения, а не в амбулаторном центре.

Примерные сроки стационарного лечения при функциональном ведении больных с переломами бедренной кости - 8-10 нед, сроки начала ходьбы с полной нагрузкой на конечность в ортезе - 10-12 нед, сроки восстановления трудоспособности - 4-6 мес.