Подвертельные переломы бедренной кости

При этих переломах верхний отломок тягой ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы значительно отведен и запрокинут, в то время как нижний отломок подтянут кверху передними и задними мышцами бедра и приведен аддукторами. Поэтому при скелетном вытяжении бедро должно быть отведено на 30-40° и согнуто до 50-70° (рис. 34).

Рис. 34. Схема репозиции отломков бедра при подвертельном переломе с помощью скелетного вытяжения. а - смещение отломков во фронтальной плоскости - отведение проксимального отломка, смещение дистального - медиально и вверх тягой приводящих мышц; б - скелетное вытяжение за дистальный отломок и отведение бедра с дополнительной ротирующей тягой; в - смещение отломков в сагиттальной плоскости (запрокидывание проксимального отломка тягой подвздошно-поясничной мышцы, смещение отломков по длине тягой сгибателей и разгибателей бедра); г - скелетное вытяжение в физиологическом положении тазобедренного и коленного сустава

Скелетное вытяжение следует проводить на шине Белера. Основное вытяжение осуществляется за спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Вместо лейкопластырного вытяжения за голень применяется скелетное вытяжение за пяточную кость. Этот прием исключает возможность сдавления сосудов и трофических расстройств, позволяет подвесить стопу к надстопной раме шины Белера. Целесообразно наладить дополнительное продольное вытяжение за наружный край дуги и создать дополнительное вытяжение вверх для устранения наружной ротации ноги. Груз для вытяжения в период репозиции и ретенции составляет 10-8 кг, затем уменьшается до 6-7 кг. Вытяжение продолжается 8-10 нед. После сращения перелома (больной поднимает ногу) накладывается кокситная (со "штаниной" на здоровое бедро) гипсовая повязка на 6-8 нед.

Рис. 35. Рентгенограммы больной С, 66 лет. Диагноз: закрытый подвертельный перелом правого бедра. а - при госпитализации; б - на вытяжении; в - сращение перелома

Можно продолжить лечение вытяжением петлей за голеностопный сустав или оставить скелетное вытяжение за пятку на 4 нед с разработкой движений в суставах поврежденной ноги. Нагрузка на ногу разрешается через 4 мес после перелома. На рис. 35 представлена иллюстрация возможности использования скелетного вытяжения при лечении подвертельного перелома бедренной кости.

Рис. 36. Боковое скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутой спицей при подвертельном переломе бедренной кости

Однако при подвертельных переломах бедренной кости обычное скелетное вытяжение не всегда эффективно - сохраняется смещение кнутри периферического отломка. Для устранения смещения кнутри периферического отломка надо использовать боковое скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутой спицей, проведенной через периферический отломок, отступя на 4-5 см от конца его. Спицу проводят со стороны латеральной поверхности бедра (!), Она всегда проходит позади сосудистого пучка, потому нет опасности его повреждения. После того как конец спицы проколет кожу на медиальной поверхности бедра, на нем формируют ступенеобразный изгиб. Затем спицу вытягивают в обратную сторону так, чтобы ступенеобразный изгиб встал на кость. За спицу налаживается демпферное боковое скелетное вытяжение грузом 2-5 кг. Подтверждением эффективности бокового скелетного вытяжения для устранения смещений по ширине концов отломков при подвертельных переломах бедренной кости служит рис. 36.