Вертельные переломы бедренной кости

Основным методом лечения вертельных переломов бедра остается скелетное вытяжение [Каплан А. В. и др., 1978; Ниренбург К. Г. и др., 1978]. Остеосинтез при вертельных переломах представляет собой более травматичное вмешательство, чем при переломах шейки бедра. Поэтому операция противопоказана больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при оскольчатых переломах с раздроблением большого вертела. Мы согласны с мнением тех авторов, которые пишут, что оперативное лечение вертельных переломов не имеет решающих преимуществ перед консервативным, не снижает частоту летальных исходов. При демпферированном скелетном вытяжении вертельные переломы репонируются небольшими грузами (3-4 кг). Эти переломы хорошо срастаются.

Лечили 252 больных пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области (1977-1984 гг.). Чрезвертельные переломы были у 238 больных, межвертельные - у 14. Женщин было 200, мужчин - 52. Консервативное лечение закончено в сроки 8-10 нед 168 (66,7%) больным, 17 (6,7%) вытяжение прекращено из-за ухудшения состояния. Оперированы 9 (3,6%): 2 произведена операция имплантации однополюсных протезов, 7 - интрамедуллярное штифтование по Эндеру. Имели тяжелые сопутствующие заболевания и признаны инокурабельными 53 (21%) больных, 5 (2%) отказались от лечения.

Больных с переломами вертельной области целесообразно делить в зависимости от наличия и тяжести сопутствующих заболеваний на 3 клинические группы (по В. М. Лирцману).

1-я клиническая группа - соматически инкурабельные. Любое ортопедическое лечение им противопоказано. Таких больных из 252 было 53 (21%). По годам эта цифра колебалась от 14,5 до 38,6%, что совпадает с данными литературы: 25% - В. М. Лирцман (1972), 24,4% - А. В. Каплан (1978), 12,4% - Т. П. Попова (1983). Эти колебания зависят от возрастного состава населения, и, следовательно, тенденции к уменьшению количества инкурабельных больных старших возрастных групп не предвидится, так как происходит постепенное увеличение продолжительности жизни [Мовшович И. А. и др., 1985; Martinek H. et al., 1975]. Однако мы не согласны с теми [Локшина Е. Г. и др., 1983], кто еще в приемном покое выделяет группу инкурабельных больных и их не госпитализирует.

Инкурабельным больным проводятся простейшая иммобилизация деротационным сапожком, симптоматическое лечение фоновых заболеваний. Среди этих больных высока летальность. Из 252 наших больных в стационаре умерли 34 больных (летальность - 13,4%), из них инкурабельных было 23-10,7% к общему числу. Трое умерли после операции интрамедуллярного штифтования по Эндеру, у восьми больных наступило ухудшение состояния на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

Больные 2-й клинической группы нуждаются в специальном лечении терапевта, невропатолога, других специалистов. Это самая многочисленная группа - 122 (48,4%) больных. При госпитализации пациента часто трудно определить - наступит срыв компенсаторных возможностей в ходе лечения или нет. Поэтому всем больным, отнесенным ко 2-й клинической группе, мы рекомендуем накладывать вытяжение и в первые дни определять его целесообразность. По нашему материалу, оно было прекращено в разные сроки у 17 (6,7%), из них 8 умерли в стационаре, остальные после улучшения состояния были выписаны на амбулаторное лечение под наблюдением участкового терапевта.

3-я клиническая группа по В. М. Лирцману - больные не требуют специального лечения врачей других специальностей. Противопоказаний для проведения лечения скелетным вытяжением нет. Таких больных было 77 из 252 (30,6%). Даже сторонники оперативного лечения вертельных переломов [Серебренников Н. А., 1978; Попова Т. П., 1983] предпочитают лечить больных этой группы скелетным вытяжением.

При переломах вертельной области бедра вытяжение надо осуществлять за спицу, проведенную над мыщелками бедра или через бугристость большеберцовой кости.

Необходимость физиологического положения в постели при лечении больных с переломами вертельной области бедра такова же, как и при лечении больных с медиальными переломами шейки. Внутренняя ротация ноги при этих переломах не нужна. Однако скоба подвешивается за наружный край для предупреждения сдавления общего малоберцового нерва (см. рис. 32). Вытяжение грузом 3-4 кг (редко 5 кг) осуществляют в течение 8-10 нед, прекращают после появления клинических признаков срастания перелома (больной поднимает ногу). Гипс не накладывается. Рекомендуется постельный режим в течение 1 мес, затем разрешается ходьба на костылях в течение месяца или (если больной не может пользоваться костылями) ходьба вокруг кровати с поддержкой за надкроватную (самодельную) раму.

При лечении переломов вертельной области во всех случаях достигается полная или почти полная адаптация отломков, все они срастаются. Это подтверждается контрольными рентгенограммами на 3-5-е сутки после начала вытяжения и перед его снятием. При консервативном лечении демпферированным скелетным вытяжением нет необходимости делить переломы вертельной области на стабильные и нестабильные, так как, независимо от типа перелома, всегда наступает репозиция (рис. 33).

Рис. 33. Рентгенограммы больного Х., 71 год. Диагноз: закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости; сопутствующие заболевания - общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, пневмосклероз, эмфизема легких. а - после травмы; б - в процессе вытяжения; в - после сращения перелома

Мы согласны с мнением А. В. Каплана, что при наличии углового смещения отломков (варусная деформация) не надо добиваться полной репозиции, так как вколочение отломков, имеющее место при таком смещении, способствует более быстрому сращению перелома.

При вертельных переломах считаем неоправданной операцию имплантации однополюсного протеза, так как она при этой локализации перелома сопровождается большой кровопотерей.

Исключение поднятия ножного конца кровати для противовытяжения, тщательный уход, целенаправленное лечение сопутствующих заболеваний и профилактика возможных осложнений с участием терапевта позволили достоверно снизить летальность больных с переломами вертельной области (табл. 5).