Показания к использованию постоянного вытяжения при изолированных переломах различной локализации

Вытяжение показано в предоперационном периоде лечения медиальных переломов шейки бедренной кости. Конечно, при возможности обследовать больного сразу и отсутствии противопоказаний остеосинтез медиального перелома шейки бедра или эндопротезирование целесообразно выполнить в день госпитализации. После операции можно продолжить вытяжение с внутренней ротацией бедра для предупреждения вывихивания протеза.

Скелетное вытяжение остается основным методом лечения вертельных переломов бедренной кости. Однако при желании больного сократить срок пребывания в стационаре можно отдать предпочтение операции остеосинтеза. Операция должна быть выполнена и тем больным старческого возраста, которые не перенесут постельный режим.

При подвертельных переломах бедренной кости смещение отломков обычно бывает полным и трудно устранимым постоянным вытяжением. Вытяжением следует лечить косые переломы. В остальных случаях показан остеосинтез.

При диафизарных переломах бедренной кости более оправданы кровавая репозиция и остеосинтез стержнем. Вытяжение используется перед операцией и как самостоятельный метод при косых и оскольчатых переломах. Вытяжение может быть эффективным и при низких переломах бедренной кости, даже когда конец дистального отломка запрокинут кзади тягой икроножной мышцы. Но при отсутствии репозиции на вытяжении в первые 3 дня больного следует оперировать - выполнить или кровавую репозицию и фиксацию стержнями или мощной накостной пластиной, или лечить такой перелом методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.

Внутрисуставные переломы нижнего конца бедренной кости можно лечить Вытяжением, если нет смещения отломков и суставные поверхности коленного сустава полностью конгруэнтны. То же надо сказать и в отношении внутрисуставных переломов верхнего метаэпифиза большеберцовой кости. Но даже при незначительном смещении отломков показаны широкая артротомия коленного сустава, удаление поврежденных менисков, полное восстановление конгруэнтности сустава.

Переломы голени традиционно считаются среди травматологов самыми неудобными для лечения. Это действительно так, если иметь ввиду лечение методом открытого очагового остеосинтеза. Бесспорно, что поперечные и косопоперечные переломы при смещении отломков должны быть оперированы. При полном смещении по ширине и смещении по длине операция должна быть выполнена сразу при госпитализации больного, так как никакими грузами отломки не сопоставить, а сохраняющееся смещение по ширине часто бывает причиной тяжелых сосудистых расстройств и внутреннего пролежня. Косые, винтообразные, оскольчатые переломы большеберцовой кости можно с успехом лечить вытяжением, заканчивая его наложением гипсовой повязки до колена. Такие переломы благоприятны для лечения внеочаговым чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом и для закрытого остеосинтеза стержнем. Мы принципиально против остеосинтеза короткими конструкциями (болтом, шурупами, винтами, серкляжами и др.), когда после операции требуется наложение на весь период сращения гипсовой повязки, когда имеется угроза инфекционных осложнений (они при закрытом переломе голени не могут быть оправданы).

Показанием к лечению постоянным вытяжением могут быть лишь 2 вида переломовывихов в голеностопном суставе - когда сдвинут или задний край большеберцовой кости (чаще) на ¹/₃ суставной поверхности и больше и имеется подвывих или вывих стопы кзади, или когда сломан передний край большеберцовой кости (это бывает крайне редко) и имеется вывих стопы кпереди. Но в этих случаях вытяжение может не дать репозиции отломка большеберцовой кости и хирург должен быть готов к оперативному лечению.

Постоянным вытяжением успешно можно лечить и переломы плюсневых костей, и переломы пяточной кости. Конечно, предпочтение при этих переломах следует отдать специальным аппаратам для чрескостной внеочаговой репозиции и фиксации (например, аппараты Фишкина, Корышкова, Гюльназаровой). Кровавая репозиция этих переломов, особенно переломов пяточной кости, не всегда может быть оправдана из-за тяжести возможных инфекционных осложнений, некрозов кожи с развитием длительно не заживающих трофических язв. Показанием к оперативному лечению переломов плечевой кости должны быть лишь сопутствующие перелому повреждения магистрального сосуда или лучевого нерва. В остальных случаях косые, винтообразные, оскольчатые и поперечные переломы надо лечить вытяжением или чрескостным остеосинтезом.

Скелетное вытяжение применяется с целью сопоставления отломков, иммобилизации перелома, обеспечения покоя мышцам поврежденной конечности, разгрузки суставов. При сопоставлении отломков преодолевается рефлекторное и эластическое сокращение мышц. При несвежих переломах преодолевается также стойкая мышечная ретракция - "мышечный склероз" - и осуществляется растяжение первичной фиброзной и хрящевой мозоли.

Вытяжение противопоказано при тяжелых сочетанных и комбинированных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; при некритическом поведении больного (острый психоз, старческий маразм); при воспалении в зоне перелома и месте проведения спицы; при заболеваниях, приводящих к резкому изменению тонуса мышц, - парезы, судороги, миопатии, миастения. Вытяжение не показано и при большой зоне повреждения мышц из-за неравномерности растяжения в этом случае мышц-антагонистов и возможности перерастяжения магистральных сосудов и нервов.

К положительным сторонам метода следует отнести простоту выполнения и обучения, несложность оснащения, доступность для наблюдения за поврежденным сегментом во время лечения, возможность раннего функционального лечения и физиотерапии.

Недостатки метода - неполное обездвиживание отломков; вынужденное длительное нефизиологическое положение в постели, гиподинамия и гипокинезия больного; возможность инфицирования тканей вокруг спицы; громоздкость и много-предметность аппаратуры и ограничение возможности транспортировки больного даже в пределах лечебного учреждения; затруднение мочеиспускания и дефекации, затруднение туалета; трудоемкость обслуживания больного.