Пять принципов лечения скелетным вытяжением

Названия всех пяти принципов лечения переломов скелетным вытяжением начинаются на букву "П" - мнемоническое правило "5П": положение среднефизиологическое, покой конечности, противопоставление отломков, постепенность нагрузки, противовытяжение отломков.

Первые два принципа лечения переломов скелетным вытяжением наиболее полно представлены в книге К. Ф. Вегнера "Переломы и их лечение" (1926). Он писал, что живая мышца прикрепляется своими сухожильными концами к двум взаимно друг другу подвижным костям на расстоянии, превышающем ее естественную длину, поэтому находится в обычных условиях в состоянии постоянного тонуса, обусловливающего в ней стремление сократиться. Равновесие в напряжениях мышц в обеих противоположных группах антагонистов наступит тогда, когда те и другие будут находиться в одинаковой степени сокращения. При этом условии в каждой из мышц обеих групп будет отмечаться минимум напряжения. Такое состояние для конечности наступает тогда, когда все суставы ее стоят в среднем положении. Под средним же положением сустава подразумевается такое положение его, при котором средние точки обращенных друг к другу суставных поверхностей лежат одна против другой и суставная капсула нигде не напряжена. Однако хотя среднее положение сустава есть в то же время положение равновесия в отношении мышечных сил, двигающих данный сустав, оно само по себе еще не является положением равновесия и в отношении силы тяжести данного отдела конечности. До тех пор, пока действие силы тяжести не устранено, равновесие в мышечных силах наступить не может, так как равновесие конечности в таком случае обусловливается напряжением той или иной группы мышц. Положение "абсолютного покоя" наступает лишь при одновременном восстановлении равновесия как мышечных сил, так и силы тяжести.

К. Ф. Вегнер указал также и на то, что нельзя устранить напряжение в мышцах одного сегмента конечности, если не расслаблены мышцы других сегментов. Следовательно, для того чтобы восстановить полное равновесие всей мускулатуры какой-нибудь конечности, т. е. устранить напряжение во всех ее мышцах, необходимо поставить все ее суставы в среднее положение и создать для нее устойчивое положение покоя.

Иными словами, то положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть полусогнутое положение во всех суставах при условии полного устранения силы тяжести. Это положение К. Ф. Вегнер и назвал положением абсолютного физиологического покоя.

Противопоставление отломков. Вытяжение всегда производится за периферический отломок, который противопоставляется центральному отломку отведением, приведением конечности, сгибанием или разгибанием отдельного сегмента, использованием дополнительных тяг. Для того, чтобы периферический отломок противопоставить центральному, надо знать типичные смещения отломков при различных переломах.

При скелетном вытяжении за периферический отломок кости, имеющей физиологическую кривизну, наступает выпрямление кости, и этим нарушается ось ее и всей конечности. Поэтому, противопоставляя периферический отломок центральному, надо учитывать необходимость восстановления (сохранения) физиологической кривизны сломанной кости.

Постепенность нагрузки. В основе этого принципа лежат законы классической физиологии (закон Вебера, Вебера - Фехнера, Дюбуа-Реймона).

По закону Вебера-Фехнера [Быков К. М., 1945] величина, на которую надо увеличить силу раздражителя, чтобы вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть исходной величины раздражителя. Для скелетной мышцы она соответствует ¹/₁₇ веса груза, т. е. примерно 6%.

По нашим данным [Ключевский В. В., Зайцев А. И., 1975], у больных с переломами бедренной кости порог различения колеблется от 17 до 48% (Μ = 32,2%, α = 10,1%); у больных с переломами голени колебания были от 15 до 42% (Μ = 27,7%, α = 9,4 %). Таким образом, порог различения мышц поврежденной конечности был значительно выше величин, определенных Вебером и Фехнером. Это можно объяснить травмой мышц и нервных стволов, а также адаптацией проприорецепторов поврежденной конечности к постоянно действующей силе вытяжения.

Изложенное позволяет считать, что у взрослых больных увеличение силы вытяжения при репозиции перелома не должно превышать 0,5 кг.

Величина грузов зависит от степени смещения отломков, давности травмы, мощности мускулатуры и фазы лечения (табл. 1).

Противовытяжение отломков (Этому принципу посвящен особый раздел книги). Оно обеспечивается поднятием ножного конца кровати (прием нефизиологичен!), упором здоровой ноги о подставку, вертикальными опорными штангами и спицами, проведенными через центральный отломок.